Спосіб хірургічного лікування міксоми лівого передсердя

Спосіб хірургічного лікування міксоми лівого передсердя, що містить стадії атріотомії та видалення пухлини, який відрізняється тим, що як атріотомії використовують черездвохпередсерцевий доступ, при якому косо-поперечним розрізом розкривають одночасно обидва передсердя, починаючи з правого, з переходом на міжпередсерцеву борозну в зоні верхньої правої легеневої вени і з подальшим переходом на міжпередсерцеву перетинку. (19) (21) 2001074771 (22) 09.07.2001 (24) 15.11.2001 (33) UA (46) 15.11.2001, Бюл. № 10, 2001 р. (72) Книшов Генадій Васильович, Вітовський Ростислав Мирославович, Крікунов Олексій Антонович, Різк Гаттас Елиас (73) ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ, UA 43286 697-700; Lukacs L., Lengyel M., Szedo F., Haan A., Nagy L., Thomka I., Kassai I. Surgical treatment of cardiac maxomas: a 20-year follow-up. Cardiovascular Surgery, 1997, 5(2): 225-228). Саме тому тепер більшість кардіохірургів віддають перевагу правій атріотомії та септотомії, або поєднанню зазначеного доступу з лівою атріотомією при пухлинах великих розмірів, або у випадках прикріплення їх в зоні гирла правих легеневих вен і прилеглої зони, коли видалення пухлини утруднене або неможливе. Разом з тим у цих випадках мають місце висока операційна летальність, низька ефективність безпосередніх і віддалених результатів операцій. Задачею, поставленою при створенні винаходу, є в способі хірургічного лікування міксоми лівого передсердя шляхом зміни його параметрів збільшення арсеналу хірургічних можливостей при значному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій, особливо у пацієнтів з великими (до 10 см) міксомами лівого передсердя. Зазначена задача вирішується тим, що в способі хірургічного лікування міксоми лівого передсердя, що містить стадії атріотомії та видалення пухлини, згідно з винаходом, в якості атріотомії використовують черездвохпередсердний доступ, при якому косо-поперечним розрізом розкривають одночасно обидва передсердя, починаючи з правого, з переходом на міжпередсердну борозну в зоні верхньої правої легеневої вени і з подальшим переходом на міжпередсердну перетинку. Спосіб здійснюють наступним чином. Оперативне лікування по видаленню міксоми лівого передсердя виконують в умовах поглибленого гіпотермічного захисту. Після фармакохолодової зупинки серця в умовах оклюзії порожнистих вен і аорти розкривають праве передсердя. Розріз правого передсердя роблять ножицями по його бічній стінці, починаючи від місця канюляції нижньої порожнистої вени, продовжуючи подовжньо вгору до основи вушка правого передсердя. Потім напрям розрізу змінюють у бік міжпередсердної борозни в напрямі правої верхньої легеневої вени, впадаючої в ліве передсердя. Розкривши праве передсердя до міжпередсердної перетинки, акуратно перетинають міжпередсердну борозну до проникнення в порожнину лівого передсердя в місці впадіння в нього верхньої легеневої вени. Краї розрізу правого передсердя розводять чотирма держалками. Після цього ножицями відкривають ліве передсердя, розтинаючи міжпередсердну перетинку, починаючи від місця впадіння верхньої легеневої вени, обходячи овальну ямку з боку фіброзного кільця трьохстулкового клапана і продовжуючи розріз до гирла нижньої порожнистої вени. При цьому обов'язковий візуальний контроль за місцем можливої фіксації міксоми, яке частіше за все знаходиться в зоні овальної ямки. Після накладення шва на зону овальної ямки, при її підтягненні, вирізають уражену ділянку міжпередсердної перетинки. Якщо міксома виходить з зони овальної ямки, то при тракції шва вона легко видаляється з лівого передсердя. У тих випадках, коли пухлина має інші зони фіксації, досить провести помірне розведення нирковими гачками розкритої міжпередсердної перетинки для широкого відкриття і адекватної ревізії порожнини лівого передсердя. Це дозволяє видалити пухлину, незалежно від її розміру, без технічних труднощів та її фрагментації. Після вирізання пухлини та обробки пухлинного ложа проводять ретельне промивання порожнин серця великою кількістю фізрозчину з активною аспірацією. Потім проводять контрольний огляд лівих відділів серця. Ушиття міжпередсердної перетинки здійснюють безперервним проленовим швом 4.00 - 5.00, причому перший стібок накладають на гирло легеневої вени з метою профілактики її деформації. При необхідності додаткової пластики утвореного дефекту міжпередсердної перетинки в продовження шва вшивають клапоть з перикарда. Після герметизації правого передсердя відновлюють серцеву діяльність. Спосіб ілюструється конкретним прикладом його здійснення. Приклад. Хвора Ш. 62 років, історія хвороби № 3882. Поступила в Інститут сердечно-судинної хірургії 14.11.2000 зі скаргами на задишку і серцебиття при невеликих фізичних навантаженнях, а також болі в серці, набряки на нижніх кінцівках, приступи втрати свідомості, періодичну субфебрильну температуру. Вважає себе хворою більше 15 років. Протягом всього цього періоду відмічалися періодично виникаюча, поступово наростаюча задишка, періодично виникаючі запаморочення. Виражене погіршення стану відмічає з 1995 року. У той же час при проведенні ехокардіографічного дослідження у хворої виявлене новоутворення в лівому передсерді. Від хірургічного втручання хвора відмовилася. На оперативне лікування поступила тільки в 2000 році. При обстеженні відзначена аускультативна картина, що імітувала комбіновану мітральну ваду, миготлива аритмія. Проведення черезстравоходної ехокардіографії визначило наявність атипової міксоми лівого передсердя великого розміру, округлої форми, з кальцинованою поверхнею, малорухому, з прикріпленням широкою основою до міжпередсердної перетинки в середній її третині. Крім того, визначалася виражена недостатність мітрального клапана. Проведене оперативне лікування по видаленню пухлини з лівого передсердя та пластичній операції на мітральному клапані. Операція виконана під поглибленим гіпотермічним захистом (Т=27°С), пережаття аорти становило 87 хвилин. Враховуючи великі розміри пухлини, підхід до лівого передсердя здійснений черездвохпередсердним доступом. При цьому широко розкрите праве передсердя подовжньо-косим розрізом з переходом на міжпередсердну борозну в місці впадіння правої верхньої легеневої вени з переходом на ліве передсердя. Розкривши порожнину лівого передсердя, розріз був продовжений на міжпередсердну перетинку, і видалена частина перетинки діаметром до 4 см, до якої прикріплялася ніжка пухлини. Наступним етапом було видалення міксоми з порожнини передсердя. Це не склало особливих труднощів, враховуючи наявність широкого доступу до лівого передсердя. Незважаючи на великі розміри пухлини (10´8´8 см), вона єдиним блоком була безперешкодно видалена з порожнини передсердя без необхідності її фрагментації. Огляд порожнини лівого передсердя показав відсутність фрагментів 2 43286 пухлини, які могли б відірватися в момент видалення новоутворення. При ревізії мітрального клапана були виявлені розриви передньої і задньої стулок, мабуть, в результаті їх травматизації рухомою пухлиною, що призвело до вираженої недостатності клапана. Цілісність стулок відновлена з позитивною гідравлічною пробою на функціональну здатність клапана. У подальшому виконане відновлення цілісності лівого передсердя ушиттям міжпередсердної перетинки безперервним проленовим швом, починаючи з гирла легеневої вени. Цією ж самою проленовою ниткою в дефект міжпередсердної перетинки, що утворився внаслідок видалення ніжки, вшита латка з аутоперикарда. Після герметизації правого передсердя серцева діяльність відновилася. Післяопераційний період протікав гладко. Усього виконано три операції у пацієнтів з великими (до 10 см) міксомами лівого передсердя із застосуванням даного способу. У всіх випадках витягання пухлин проведене без їх фрагментації з хорошими можливостями ревізії лівих відділів серця, що значно знизило вірогідність виникнення матеріальної емболії, як одного з найбільш частих і небезпечних ускладнень при проведенні подібних операцій. Ранній післяопераційний період у всіх випадках протікав без особливостей. Хворі виписані з клініки з хорошими результатами операції, безпосередніми та віддаленими (протягом року). Таким чином, винахід дозволяє збільшити арсенал хірургічних можливостей при значному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3