Спосіб хірургічного лікування мітральної недостатності

1 Спосіб хірургічного лікування мітральної недостатності шляхом протезування морального клапана одностулковим дисковим протезом, який відрізняється тим, що висікають вільну поверхню передньої та задньої стулок зі збереженням фрагментів передньої та задньої стулок з крайовими хордами, відводять збережені фрагменти обох стулок в зону основи задньої стулки, після цього імплантують дисковий протез 2 Спосіб за п 1, який відрізняється тим, що вільну поверхню передньої та задньої стулок висікають зі збереженням фрагментів розмірами 4,05,0/4,0-5,0 мм 3 Спосіб за п 1, який відрізняється тим, що збережені фрагменти обох стулок відводять в зону основи задньої стулки 4 Спосіб за п 1, який відрізняється тим, що дисковий протез імплантують, фіксуючи півотвір до основи передньої стулки Винахід відноситься до медицини, зокрема до кардюхірурпі, і може бути використаний при хірургічному лікуванні мітральної недостатності протезуванням морального клапану одностулковим дисковим протезом Моральна недостатність як гемодинамічний варіант мітральної вади серця зустрічається в 24,7% випадків В залежності від етіології - вродженій або придбаній (інфекційний ендокардит, ревматизм, міксомасозна дегенерація, постінфарктна моральна недостатність), віку пацієнта, КЛІНІЧНИХ особливостей перебігу захворювання, моральна недостатність приводить до зростання серцевої недостатності, інвалідності та смерті хворого, з тим чи іншим терміном виникнення скарг та інших проявів захворювання Операція вибору при моральній недостатності є протезування морального клапану, яка виконується в 66,2% випадків (Крикунов О А та співавт ЕТІОЛОГІЯ вад морального клапану в багаторічній динаміці - Щорічник наукових праць Асоціації серцевосудинних хірургів України 2002 - Випуск 10-С 157-162) 2 Присутність клапанозалежних ускладнень, які містять в собі тромбоемболм, протезний ендокардит, гемоліз, наслідки прийому антикоагулянтів Складна біомеханіка морального клапану, яка основана на взаємозв'язаній роботі анулярного кільця, хорд, папілярних м'язів та вільних стінок лівого шлуночка повністю руйнуються під час протезування морального клапану Для нагнічувальноі функції лівого шлуночка особливо важна інтактність папілярно-анулярного з'єднання, що підтверджується як в екперіменті на тваринах (Lee E M et al - Importance of subvalvular preservation and early operation in mitral valve surgery// Circulation - 1996 - V 94 - P 2117 - 2123), так і в КЛІНІЧНИХ спостереженнях, які показують, що руйнування апарату морального клапану під час протезування його супроводжуються порушенням функції скорочення лівого шлуночку (Natsuaki М et al - Importans of preserving the mitral subvalvular apparatus in mitral valve replacement//Ann Thorac Surg -1996 - V 61 - P 585 - 590), особливо в випадках моральної недостатності Причини цього є такі На результати протезування морального клапану впливають такі чинники 1 Зниження спроможності міокарда лівого шлуночка скорочуватися в ранньому та пізньому післяопераційному періодах 1 Зниження перед навантаження 2 Збільшення постнавантаження 3 Руйнування контракти л ьної функції мюкарДУ Після імплантації протезу морального клапана перед навантаження знижується внаслідок усунен 00 ю 52498 ня об'єму регурптацм, зріст постнавантаження обумовлен зниженням шляху низького опіру вигнання крові в ліве передсердя Руйнування папілярно-анулярного з'єднання веде до збільшення порожнини лівого шлуночка, зниження при систолі скоротливості вільних стінок лівого шлуночка, росту кінцевого систолічного тиску в ньому, порушення біомеханіки скорочень за довгою віссю лівого шлуночка (Horstkotte et al The effect of chordal preservation on late outcome after mitral valve replacement A randomized study \\ J Heart Valve Disease - 1993-V 2-P 150-158, Straub U et al Postoperative assessment of chordal preservation \\ Eur J Cardio-thorac Surg 1996 -V 10 -P 734-740) Фіксація фіброзного кільця морального клапану жорстким каркасом протезу виключає участь базальних сегментів лівого шлуночка в фазі вигнання крові Результатом цього є зниження ударного об'єму лівого шлуночка Таким чином, в основі патофізіологічного механізму зниження функції скорочення міокарду після виконання протезування морального клапану лежать наслідки розриву папілярно-анулярного з'єднання в умовах об'ємного навантаження, які змінилися Це є причиною великої КІЛЬКОСТІ післяопераційної гострої серцевої недостатності, високої шпитальної та віддаленої смертності Реальна альтернатива в даній ситуації є виконання протезування морального клапану зі збереженням підклапанних структур, що є більш фізіологічним варіантом корекції моральної недостатності Часткове збереження підклапанних структур задньої стулки морального клапану вперше запропонував С W Lillehey (Lillehey C W et al Surgcal correction of pure mitral msufficientioncy by annuloplasty under direct vision//Lancet -1957 V 77 - P 446 - 449) в 1957 році, в основі чого лежить поетапне прошивання П-образними швами з тефлоном фіброзного кільця, зібраній в зморшки задній стулці морального клапану Але при даній методиці зберігається тільки папілярно-хордальний апарат задньої стулки, передня стулка з її хордами не зберігається Найбільш близьким за технічною суттю до запропонованого є спосіб хірургічного лікування моральної недостатності шляхом протезування морального клапану одностулковим дисковим протезом (Natsuaki М ef al -Importans of preserving the mitral subvalvular apparatus in mitral valve replacement//Ann Thorac Surg -1996 - V 61 - P 585 - 590), Недоліки способу наведені вище Задачею, поставленою при створенні винаходу, є в способі хірургічного лікування моральної недостатності при протезуванні морального клапану шляхом змін його параметрів збільшення арсеналу хірургічних можливостей при значному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій Зазначена задача вирішується тим, що в способі хірургічного лікування моральної недостатності шляхом протезування морального клапану одностулковим дисковим протезом, згідно з винаходом, висікають вільну поверхню передньої та задньої стулок зі збереженням фрагментів пе редньої та задньої стулок з крайовими хордами, та відводять збережені фрагменти обох стулок в зону основи задньої стулки та імплантують дисковий протез При цьому вільну поверхню передньої та задньої стулок висікають зі збереженням фрагментів розмірами 4,0 - 5,0 / 4,0 - 5,0мм Крім того, збережені фрагменти обох стулок відводять в зону основи задньої стулки Винахід ілюструється малюнками, де на фіг 1 зображено висікання поверхні передньої та задньої стулок, на фіг 2 - відведення збережених фрагментів передньої стулки до зони фіброзного кільця задньої стулки та на фіг 3 - імплантація одностулкового дискового протеза з фіксацією великого напівотвору до основи передньої стулки Спосіб здійснюють наступним чином Оперативне лікування моральної недостатності виконують в умовах поглибленого гіпотермічного захисту Після фармакохолодової зупинки серця в умовах оклюзм порожнистих вен і аорти розкривають ліве передсердя Візуалізують моральну недостатність, після чого виконують збереження папілярно-хордального апарату передньої та задньої стулок в наступній ПОСЛІДОВНОСТІ 1 Проводять висікання поверхні передньої стулки морального клапану із збереженням більшості її фрагментів 4,0 х 5,0мм з крайовими хордами (фіг 1) 2 Виконують висікання вільної поверхні задньої стулки морального клапану із збереженням и фрагментів 4,0 х 5,0мм з крайовими хордами (фіг1) 3 Проводять відведення збережених фрагментів передньої стулки до зони фіброзного кільця задньої стулки (фіг 2) 4 Виконують послідовного сумісну фіксацію збережених фрагментів передньої та задньої стулок до фіброзного кільця основи задньої стулки морального клапану (фіг 2) 5 Виконують імплантацію одностулкового дискового протеза з фіксацією великого напівотвору до основи передньої стулки, морального клапану (фігЗ) Виконують контроль руху диска протеза клапана - рух повинен бути вільним Після герметизації лівого передсердя відновлюють серцеву ДІЯЛЬНІСТЬ Спосіб ілюструється конкретним прикладом його здійснення Приклад Хворий Г, 66 років, історія хвороби № 3357 Поступив в Інститут серцево-судинної хірурги АМН України 24 09 2001 р зі скаргами на задишку і серцебиття при невеликих фізичних навантаженнях, а також болі в серці, набряки на нижніх кінцівках Вважає себе хворим 12 років На протязі всього терміну відмічалися періодично виникаюча, поступово наростаюча задишка, періодично виникаючі серцебиття Виражене погіршення стану відмічає з 1998 року В цьому році хворому проводилося ехокардюграфічне дослідження, при якому була виявлена недостатність морального клапану за рахунок ділятацм фіброзного кільця та подовження хорд морального клапану На той час від хірургічного втручання хворий відмовився На one 52498 ративне лікування поступив в 2001 році При обстеженні відзначена аускультативна картина мітральної недостатності, миготлива аритмія, електрокардіографічні та рентгенографічні ознаки гіпертрофії лівих передсердя та шлуночків При ехокардюграфм визначена виражена моральна недостатність Хворому виконано протезування морального клапану з повним збереженням капілярнохордального апарату морального клапану Операція виконана під глибоким гіпотермічним захистом (Т = 28 С), перетискування аорти становило79 хвилин Після розтину лівого передсердя по міжпередсердній борозні виконувалася ревізія морального клапану Моральна недостатність була обумовлена міксомотозно-дегенеративним процесом стулки клапана, хорди і фіброзне кільце були витончені, стулки пролабували в ліве передсердя і не змикалися, фіброзне кільце було ділятоване Оскільки не було можливості виконати клапанозберігаючу операцію було прийняте рішення про протезування морального клапану з повним збереженням папілярно-хордального апарату Висікалися ВІЛЬНІ поверхні передньої та задньої стулок морального клапану з утворенням чотирьох (двох з передньої та двох з задньої стулок) розміром 5,0 х 5,0мм з крайовими хордами, які відходять від цих фрагментів Наступним етапом було відведення збережених фрагментів обох стулок до зони фіброзного кільця основи задньої стулки Далі виконувалася послідовно сумісна фікса ція збережених фрагментів передньої та задньої стулок до зони фіброзного кільця основи задньої стулки морального клапану Імплантація одностулкового дискового протеза з фіксацією великого напівотвору до основи передньої стулки виконувалася із застосуванням П-образних швів, які проводилися в зоні основи задньої стулки, тобто тими швами, якими відводилися збереженні фрагменти стулок з хордальним апаратом Після контролю руху затворюючого елементу протезу, виконували герметизацію лівого передсердя та відновлювали серцеву ДІЯЛЬНІСТЬ Післяопераційний період протікав гладко Усього виконано дві операції у пацієнтів з моральною недостатністю із застосуванням даного способу У всіх випадках протезування морального клапану виконано із повним збереженням папілярно-хордального апарату, що значно збільшило скорочувальну спроможність лівого шлуночку, тазнизило вірогідність виникнення гострої серцевої недостатності, як одного з найбільш частих і небезпечних ускладнень при проведенні таких операцій Ранній післяопераційний період у цих пацієнтів протікав без особливостей Хворі виписані з КЛІНІКИ з хорошими результатами операцій, безпосередніми та віддаленими Таким чином, винахід дозволяє збільшити арсенал хірургічних можливостей при значному поліпшенні безпосередніх та віддалених результатів операцій ФІГ. 1 52498 Фіг. 2 Фіг. З