Спосіб ранньої діагностики туберкульозу

1. Спосіб ранньої діагностики туберкульозу із дослідженням імунного статусу організму за допомогою проби Коха, який відрізняється тим, що додатково проводять дослідження цитокінового 3 Матеріали аутопсій неспеціалізованих стаціонарів вказують, що навіть у країнах з високим рівнем розвитку медицини багато випадків туберкульозу прижиттєве не розпізнаються [1, 2. 7]. Одним із найважчих розділів фтизіатрії є етіологічна діагностика туберкульозу органів черевної порожнини [4]. В умовах клініки внутрішніх хвороб виникають труднощі при діагностиці різноманітних форм абдомінального туберкульозу (AT). Проблеми діагностики туберкульозу органів черевної порожнини виникають тому, що туберкульоз традиційно асоціюється у лікарів перш за все з ураженням легень і відсутністю специфічних клінічних ознак туберкульозного ураження органів черевної порожнини [3]. Для верифікації (постановки) туберкульозу органів черевної порожнини дослідники [12] пропонують використовувати наступні дослідження: 1) мікробіологічні: калу, асцитичної рідини, біоптатів органів черевної порожнини на наявність мікобактерій туберкульозу методами прямої бактеріоскопії і посіву; 2) гістологічні: біоптатів органів черевної порожнини, в тому числі мезентеріальних лімфатичних вузлів на наявність специфічних змін. Наявність гіперергічної реакції на пробу Манту, наявність туберкульозу інших органів і зменшення клінічних проявів з боку органів черевної порожнини на фоні пробної протитуберкульозної терапії також можуть бути підтвердженням діагнозу AT. Недоліками цих способів діагностики є те, що вони займають багато часу і збільшують терміни стаціонарного обстеження. Ці методи діагностики, за винятком гістологічного, не дають можливості у більшості випадків достовірно діагностувати абдомінальний туберкульоз. Гістологічне дослідження біоптатів та іншого біологічного матеріалу дає вичерпну інформацію про специфічність процесу, але таке дослідження можливе тільки при оперативному втручанні. У останні роки при підозрі на AT частіше стали застосовувати інвазивно-ендоскопічні методи дослідження, у тому числі діагностичну лапароскопію. Лапароскопія дозволяє отримати матеріал для морфологічного дослідження, виявити супутні туберкульозу захворювання органів черевної порожнини. У ряді випадків діагностична лапароскопія може стати і лікувальною [1, 7]. Недоліком цього способу діагностики є те, що лапароскопія це оперативне втручання, яке не завжди проводиться хворим на абдомінальний туберкульоз, оскільки вогнищева реакція у таких хворих може бути вираженою не яскраво. Збільшення числа хворих на AT, труднощі діагностики, необгрунтоване розширення об'єму оперативних втручань (видалення органу) диктують необхідність розробки нового способу ранньої діагностики туберкульозу. Нами пропонується новий Спосіб ранньої діагностики туберкульозу, із визначенням рівнів інтерлейкінів IL-l , 6, TNF- у крові, до проведення проби Коха і через 72 години після. Підшкірна проба Коха є одним із методів діагностики прихованої активності специфічного процесу, її проводять 53424 4 також для диференціації специфічного і неспецифічного запального процесу. Визначення рівнів інтерлейкінів IL-l , 6, TNF- до проби Коха і через 72 години після, є більш чутливим способом діагностики і диференційної діагностики туберкульозу. Інтерлейкіни є медіаторами запального процесу, основними регуляторами міжклітинних взаємодій, і зміни рівнів інтерлейкінів у сироватці крові дозволяють діагностувати туберкульоз на ранніх стадіях у тому числі і AT [6, 10, 13, 14. 15]. В основу корисної моделі покладено завдання розробити новий Спосіб ранньої діагностики туберкульозу, який дозволив би забезпечити ранню достовірну діагностику туберкульозу. Технічний рівень, який полягає у забезпеченні діагностики туберкульозу на ранніх стадіях, досягають тим, що проводять одночасне дослідження імунного і цитокінового статусу хворих. Дослідження імунного статусу проводять за допомогою проби Коха, якою визначають реакцію організму на мікобактерії туберкульозу (МБТ). Проба Коха це імунопровокаційний допоміжний метод оцінки загальної реакції організму на підшкірне введення туберкуліну. Ця проба дозволяє оцінити приховану активність специфічного процесу, і диференціювати специфічний і неспецифічний процес. Дослідження цитокінового статусу проводять за допомогою визначення рівнів інтерлейкінів у крові. Інтерлейкіни - це група низькомолекулярних поліпептидів і глікопротеїдів, які є важливими медіаторами (факторами) при різних фізіологічних і патологічних (запалення) процесах. Продукуються інтерлейкіни лейкоцитами. Визначення рівнів інтерлейкінів широко застосовуються для діагностики багатьох хронічних і гострих патологічних процесів. У хворих на туберкульоз, як і у хворих на інші хронічні запальні процеси рівні інтерлейкінів у крові є достовірно вищими від показників у здорових людей. Спосіб ранньої діагностики туберкульозу, який заявляється, полягає у тому, що визначають рівні інтерлейкінів у сироватці крові (IL-l , 6, TNF- ) до і через 72 години після проведення проби Коха. При наявності туберкульозного процесу, після проведення проби Коха концентрація досліджуваних інтерлейкінів змінюється наступним чином: рівень TNF-a збільшується в 2,8 рази, рівень IL-l , 6 зменшується в 3 рази. У хворих, у яких не верифікується туберкульоз, після проведення проби Коха рівень інтерлейкінів не змінюється. Такі зміни рівнів досліджуваних інтерлейкінів у поєднанні з позитивною, або частково позитивною пробою Коха (коли присутній хоча б один із трьох компонентів проби Коха) є свідченням туберкульозного процесу в організмі. Визначення рівнів інтерлейкінів (IL-l , 6, TNF) у сироватці крові до проби Коха і після її проведення, є чутливим лабораторним методом, який дозволить діагностувати туберкульоз на ранніх його стадіях і допоможе правильно трактувати саму пробу Коха. Застосування нового Способу ранньої діагностики туберкульозу, який включає одночасне дослі 5 дження імунного і цитокінового статусу хворих, дозволить своєчасно діагностувати туберкульоз. При проведенні патентно-інформаційного пошуку заявником не знайдено технічного рішення ранньої діагностики туберкульозу, яке б мало спільні суттєві ознаки із заявленим рішенням. Визначення рівнів інтерлейкінів широко застосовують для діагностики багатьох патологічних процесів [3]. Відомий спосіб диференційної діагностики хронічних запальних захворювань кишок за допомогою визначення інтерлейкіну 4 та інтерферону-гама (Харківська медична академія післядипломної освіти, заявник Сергієнко О.І., Бюлетень реєстрації НДР та ДКР, №2, 2005p.). Також відомий спосіб прогнозування рецидивів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що здійснюється шляхом визначення інтерлейкінів 1р та 4 (Харківська медична академія післядипломної освіти, заявники Єрмолаєв Д.М., Звягінцева Т.Д. Бюлетень реєстрації НДР та ДКР, №7,2003 p.). Новий спосіб ранньої діагностики туберкульозу, який заявляється, передбачає визначення у крові рівнів інтерлейкінів IL-l , 6, TNF- до проведення проби Коха і через 72 години після. Застосування цього способу дає можливість діагностувати туберкульоз на ранніх стадіях. Реалізація заявленого технічного рішення здійснюється таким чином. Кров набираємо венепункцією ліктьової вени у кількості 2 мл до і через 72 години після проведення проби Коха. Проводиться визначення рівнів інтерлейкінів IL-l , 6, TNF- у сиворотці крові за допомогою набору реагентів для імуноферментного аналізу фірми "Diaclone", Франція. При прихованій активності туберкульозу після проведення проби Коха концентрація досліджуваних інтерлейкінів змінюється наступним чином: рівень TNFзбільшується в 2,8 рази, рівень IL-l , 6 зменшується в 3 рази. При відсутності туберкульозного процесу після проведення проби Коха рівень інтерлейкінів не змінюється. Такі зміни рівнів досліджуваних інтерлейкінів є свідченням прихованої активності туберкульозу. У сиворотці крові хворих, яким не був верифікований діагноз туберкульоз, рівень інтерлейкінів не змінюється після проби Коха. Приклад. Достовірність діагностики туберкульозу Способом ранньої діагностики туберкульозу. Способом ранньої діагностики туберкульозу нами були верифіковані діагнози туберкульозу у наступних хворих. Хвора Ф., 37 років, підозрюють туберкульоз легень. Проба Манту - папула 5мм. Лабораторноімунологічним дослідженням встановлено наступне: підвищений рівень лейкоцитів 11,2Г/л, лімфоцитів 3,14Г/л, Т-цитотоксичні лімфоцитів 0,60Г/л, природніх кілерів 0,75 Г/л. Дослідження цитокінового статусу виявило, підвищення рівнів цитокінів: TNF- 16,5пг/мл, IL-l 82,9пг/мл, IL-6 0,35пг/мл. Отримані лабораторні дані вказують на наявність хронічного запального процесу, невідомої етіології. З метою підтвердження діагнозу була проведена діагностична проба Коха. Через 72год. після проби Коха відмічався субфібрилітет, позитивна 53424 6 шкірна реакція (папула 10мм), лабораторні дослідження виявили наступні показники: рівень лейкоцитів 9,9 Г/л, лімфоцитів 2,48Г/л, Т-цитотоксичних лімфоцитів 0,59 Г/л, природніх кілерів 0,45Г/л; цитокіни: TNF- - 52,3пг/мл, IL-l - 1,95пг/мл, IL-6 0,08пг/мл. Таким чином, найбільш оптимальним для диференційної діагностики специфічних і неспецифічних процесів в абдомінальній патології є визначення до і після проби Коха рівнів цитокінів: TNF-a, IL-lp, IL-6. У результаті проведених досліджень був підтверджений діагноз абдомінальний туберкульоз. Хворий Г., 50 років, підозрюють наявність абдомінального туберкульозу. Проба Манту - папула 6мм. Лабораторно-імунологічне дослідження: підвищений рівень лейкоцитів (9,2Г/л), лімфоцитів (3,12Г/л), Т-цитотоксичні лімфоцитів (0,76Г/л), природніх кілерів (0,38Г/л). Дослідження цитокінового статусу виявило, підвищення рівнів цитокінів: TNF- (0,87пг/мл), IL-l (41,8пг/мл), IL-6 (5,1пг/мл). Отримані лабораторні дані вказують на наявність хронічного запального процесу, невідомої етіології. З метою підтвердження діагнозу була проведена діагностична проба Коха. Через 72год. після проби Коха відмічалися позитивна шкірна реакція (папула 11мм), лабораторні дослідження виявили наступні показники: рівень лейкоцитів 9,6Г/л, лімфоцитів 3,17Г/л, Т-цитотоксичних лімфоцитів 0,77Г/л, природніх кілерів 0,45Г/л; цитокіни: TNF- - 109,1пг/мл, IL-l - 3,76пг/мл, IL-6 - 0,09пг/мл. Хвора Н., 38 років, з метою встановлення вірного діагнозу проводились наступні обстеження: проба Манту, лабораторно-імунологічні дослідження, встановлення рівнів цитокінів. Проба Манту - папула 6мм. Лабораторно-імунологічне дослідження: підвищений рівень лейкоцитів (8,6Г/л), лімфоцитів (2,54Г/л), Т-цитотоксичні лімфоцитів (0,43Г/л), природніх кілерів (0,66Г/л). Дослідження цитокінового статусу показало, підвищення рівнів цитокінів: TNF- (0,91пг/мл), IL-l (2,05пг/мл), IL-6 (0,08пг/мл). Отримані дані вказують на наявність хронічного запального процесу, невідомої етіології. З метою встановлення діагнозу була проведена діагностична проба Коха. Через 72год. після проби Коха відмічався субфібрилітет, позитивна шкірна реакція (папула 10мм), лабораторні дослідження виявили наступні показники: рівень лейкоцитів 6,9Г/л, лімфоцитів 3,76Г/л, Т-цитотоксичних лімфоцитів 0,64 Г/л, природніх кілерів 1,05Г/л; цитокіни: TNF- - 65,0пг/мл, IL-l - 2,39пг/мл, IL-6 0,07пг/мл. За результатами проведених досліджень у хворих із визначенням рівнів інтерлейкінів IL-l , 6, TNF- до проби Коха і через 72 години після був поставлений діагноз туберкульоз (абдомінальний туберкульоз). Підшкірна проба Коха є одним із методів діагностики прихованої активності специфічного процесу, її проводять також для диференціації специфічного і неспецифічного запального процесу. Визначення рівнів інтерлейкінів IL-lp, 6, TNF- до проби Коха і через 72 години після, є більш чутливим способом діагностики і диференційної діагностики туберкульозу. 7 53424 Література: 1. Баринов B.C. Дифференциальная диагностика абдоминального туберкулеза на основе клинико-лабораторных и лапароскопических данных: Посибие для фтизиатров и хирургов / B.C.Баринов, Н.А.Прохорович . - СПб., 1997. - С.46. 2. Бобченок А.П. Частота выявления и клинико-диагностическое значение L-форм возбудителя у больных туберкулезом органов дыхания и внелегочной локализации /А.П.Бобченок, Л.Н.Стеклова, Е.Б.Вишневская // Проблемы туберкулеза. - 2002.- №4. - C.19-21. 3. Жидовинов А.А. Значение лабораторных маркеров эндотоксикоза и цитокинового профиля в диагностике и эффективности лечения осложненных форм острого холецистита / А.А.Жидовинов, В.А.Зурнаджьянц, Г.И.Жидовинов // Цитокины и воспаление. - 2006.-Т.5,№3.-С.27-33. 4. Зинчук А.Н. Случай абдоминального туберкулеза: сложности диагностики / А.Н.Зинчук, В.А.Герасун, Л.Ю.Шевченко // Проблемы туберкулеза. - 2002. - №8. - С.56-57. 5. Игнатьева Г.А. Современные представления об иммунитете (контуры общей теории) / Игнатьева Г.А. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2003. - №2.- С.2-7. 6. Казмірчук В. Роль цитокінів у виявленні функціональних порушень Імунітету / В.Казмірчук, Д.Мальцев // Ліки України. - 2004. - №2. - С.15-18. 7. Карпов А.В. Сравнительная эффективность раннего выявления туберкулеза иммунологичес Комп’ютерна верстка Н. Лиcенко 8 кими методами / Карпов А.В. // Вестник Новгородского государственного университета. - 1998. №7. - С.33-35. 8. Пунга В.В. Своевременное выявление больных туберкулезом - приоритетное направление в борьбе с этой инфекцией / Пунга В.В // Российские медицинские вести. -1998.-Т.3, №4.-С.14-16. 9. Чернушенко К.Ф. Імуннологічні методи у діагностиці туберкульозу / К.Ф.Чернушенко // Лабораторна діагностика - 2005. - №2 (32). - С.61-66. 10. Чуклин С.Н. Интерлейкины / С.Н.Чуклин, А.А.Переяслов. - Львов: Лига-Пресс, 2005.-481с. 11. Щеголева Л.С. Регрессионный анализ оценки состояния иммунной системы / Л.С.Щеголева, Л.К.Добродеева, Л.В.Поскотинова, Е.М.Дюжикова // Клиническая лабораторная диагностика,-1999.- №3.- С.13-15. 12. Al-Hadeedi S.,Walia H.S., Al-Sayer H.M. Abdominal tuberculosis //Can. J.Surg.-1990.-Vol.33.P.233-237. 13. Dinarello C.A. Biologic basis for interleukin-1 in disease / C.A. Dinarello // Blood 1996; 6: 20952147. 14. Fantuzzi G. Defective inflammatory response and cytokine syntesis m IL-lp deficient mice / G. Fantuzzi, R.Faggioni, M.Sironi//Cytokine 1995; 7: 608-615. 15. Hirano T. Excessive production of interleukin 6/B cell stimulatory factor-2 in rheumatoid arthritis/ T. Hirano, T. Matsuda, M.Tumer // Eur J. Immunol 1988; 18: 1797-1801. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601