Спосіб неоад’ювантної внутрішньоартеріальної хіміотерапії при захворюванні на рак молочної залози

Спосіб неоад'ювантної внутрішньоартеріальної хіміотерапії у хворих з місцеворозповсюдженим раком молочної залози, який включає катетеризацію грудно-акроміальної артерії, просовування катетера до устя внутрішньої грудної артерії і введення хіміопрепаратів через катетер, який відрізняється тим, що забезпечують оптимальний доступ хіміопрепарату до басейну артерій, які кровопостачають молочну залозу, пахвову і ПІДКЛЮЧИЧНІ зони при одночасному зниженні токсичних ускладнень, для чого внутрішньоартеріальну хіміотерапію здійснюють через два катетери одночасно, причому один з катетерів вводять у проксимальний кінець грудно-акроміальної артерії, а другий додатковий - у дистальний її кінець, при цьому добову дозу хіміопрепарату розділяють на дві однакові частини і вводять їх у кожний з катетерів Винахід належить до онкології і може бути використаний для комплексного лікування хворих з місцево-розповсюдженими формами злоякісних пухлин молочної залози ВІДОМІ способи лікування місцеворозповсюдженого раку молочної залози шляхом введення хіміопрепаратів (ХП) внутрішньоартеріально для підведення високих концентрацій їх безпосередньо до зони пухлини, для чого здійснюють катетерізацію підключичної артерії через глибоку артерію плеча [Гаспарян С А , Островерхов Г Е , Трапезников Н Н Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей - 1970 - Москва, «Медицина» - С 123] і/або грудно-акроміальну артерію [Гаспарян С А , Островерхов Г Е , Трапезников Н Н Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей - 1970 - Москва, «Медицина» - С119], потім катетер проводять у центральний кінець артерії і просовують його проксимальне до рівня відходження внутрішньої грудної артерії, після чого проводять репонарну хіміотерапію (XT) При досягненні ефекту від неоад'ювантної репонарної хіміотерапії виконують радикальну мастектомію ляопераційні ускладнення, які пов'язані з перебуванням катетера в артерії, та внутрішньоартеріальним введенням хіміопрепаратів За прототип обраний спосіб [Гаспарян С А , Островерхов Г Е , Трапезников Н Н Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей - 1970 - Москва, «Медицина» - С 118] тривалої внутрішньоартеріальної інфузм хіміопрепаратів шляхом катетерізацм підключичної артерії та здійснення доступу через грудно-акроміальну артерію з подальшим просовуванням катетера до устя внутрішньої грудної артерії та внутрішньоартеріальнм введенням хіміопрепаратів через установлений таким чином катетер Спосіб-прототип складається з таких основних прийомів, які виконуються у порядку їх викладення - виконують розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 6 - 7см по лінії, що йде від середини ключиці горизонтально до передньої поверхні головки плечової кістки, оголяють поверхневий листок власної фасції, край великого грудного м'яза тупо відсовують вниз і назовні, - відшукують у КЛІТКОВИНІ ключично-грудного трикутника гілки грудно-акроміальної артерії, виділяють їх, потім головний стовбур до місця відхо При використанні вказаних способів у 6 - 22% випадків відзначені негативні безпосередні результати, а також у 40,3% випадків відзначені піс о о ю 54001 дження його до підключичної артерії, під яку дистальніше цього місця підводять м'який тримач для попередження можливості введення катетера по струму крові у дистальному напрямку, - пересікають між лігатурами гілки грудноакромшальної артерії ближче до головного стовбура, причому проксимальні лігатури використовують як тримачі, - надрізують ножицями стінку артерії, вводять у отвір артерії 5 - 7мл 2% розчину новокаїну, захоплюють краї утвореного розрізу москитами і вводять у отвір артерії катетер, попередньо заповнений фізіологічним розчином з гепарином у розведенні 100 1 і просовують катетер у проксимальному напрямку, для чого підтягують дистальну частину підключичної артерії за м'який тримач, - просовують катетер на 7 - 8см, перевіряють правильність положення катетера шляхом введення в нього забарвника і візуалізацією зони кровопостачання, після чого катетер фіксують 3 - 4 кетгутовими лігатурами і одягають поверх судини з катетером м'яку поліетиленову трубку, - виводять катетер у рану і фіксують його до шкіри окремими швами, - вводять в катетер хіміопрепарати до одержання вираженого ефекту або до з'явлення ознаків токсичності, залишаючи катетер в середньому 7 -10 днів Основним недоліком способу-прототипу є те, що при його використанні відсутня візуалізація місця відходження від підключичної артерії внутрішньої грудної артерії, у зв'язку з чим довжина катетера, який знаходиться у отворі артерії, підбирається інтуїтивно з високим ступенем ризику потрапляння дистального кінця катетера, отже, і хіміопрепарату у плечо-головний стовбур з можливим розвитком енцефалопатм Дотримання адекватного дозового режиму під час проведення репонарної XT за способом-прототипом у більшості випадків призводить до розвитку ХІМІЧНИХ ендартеріїтів та апоспазму, аж до розвитку тромбозу підключичної або плечової артерії, які потребують проведення додаткових медикаментозних дій, необхідності вийняття катетера, переривання хіміотерапії, а у рідкісних випадках і виконання хірургічних ендоваскулярних втручань Винахід вирішує задачу зниження токсичних і тромбоемболічних ускладнень внутрішньоартеріальної хіміотерапії у хворих на рак молочної залози шляхом забезпечення оптимального доступу до басейну артерій, які кро во постачають молочну залозу, а також перерозподілу разової і курсової дози ХП Поставлена задача вирішується тим, що внутрішньоартеріальну хіміотерапію здійснюють через два катетери одночасно, причому один з катетерів вводять у проксимальний кінець грудноакроміальної артерії, а другий додатковий у дистальний її кінець, при цьому добову дозу хіміопрепарату розділяють на дві однакові частини, які одномоментно вводять в обидва катетери Новим у заявленому способі є те, що поперше, підведення препарату до молочної залози через додатковий катетер, установлений безпосередньо в дистальний кінець грудно-акроміальної артерії, здійснюють в режимі безперервної тривалої інфузм протягом 4 - 6 годин, що значно поси лює ефект, який виражається у деградації не лише основної пухлини, але й репонарних метастазів Крім того, розподіл дози ХП на однакові частини дозволяє значно зменшити як токсичні, так і судинні ускладнення у перфузованій зоні Це дозволяє одразу ж після закінчення курсу внутрішньоартеріальної хіміотерапії (при наявності вираженого ефекту від проведеного лікування - повна або часткова регресія пухлини) запропонувати комбіноване лікування, провівши курс променевої терапії у режимі укрупненого фракціонування дози, а потім і радикальну мастектомію У випадку відсутності ефекту від репонарної хіміотерапії можливе продовження репонарної хіміотерапії у дистальний катетер (після ВИЙНЯТТЯ проксимального катетера) на фоні променевої терапії в режимі класичного фракціонування дози Сутність заявленого способу неоад'ювантної внутрішньоартеріальної хіміотерапії пояснюється ілюстрацією, де на Фіг 1 - схема операційної топографії грудноакроміальної артерії і напрямок введення катетерів, Фіг 2 - положення катетерів у дистальному і проксимальному кінцях грудно-акроміальної артерії Заявлений спосіб неоад'ювантної внутрішньоартеріальної хіміотерапії складається з таких основних прийомів, які виконуються у порядку їх викладення - виконують розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції довжиною 7 - 8см по лінії, яка йде від нижнього краю 1-го ребра на рівні внутрішньої 1 / 3 ключиці горизонтально до вільного краю великого грудного м'яза, розсікають поверхневий листок власної фасції і розшаровують великий грудний м'яз по межі ключичної і грудинної порцій, - відшукують у КЛІТКОВИНІ великого і малого грудних м'язів грудну гілку грудно-акроміальної артерії, звільняють її стовбур від метастатичних лімфовузлів (відсилають їх на гістологічне дослідження для підтвердження діагнозу місцеворозповсюдженої форми раку молочної залози), проводять під стовбур грудної гілки лігатуру і, використовуючи и як тримач, виділяють основний стовбур до місця відходження від підключичної артерії, під яку дистальніше цього місця підводять м'який тримач, - надсікають між двома тримачами стовбур грудної гілки грудно-акроміальної артерії в МІСЦІ відходження акроміальної гілки і вводять у отвір артерії у проксимальному напрямку катетер, який просовують по ПІДКЛЮЧИЧНІЙ артерії, підтягуючи її дистальну частину за м'який тримач, після чого перевіряють правильність положення катетера шляхом введення в нього забарвника і фіксують катетер двома кетгутовими лігатурами навколо стовбура артерії, - відводять проксимальний катетер у бік від надрізу стінки судини і через цей же надріз вводять додатково другий катетер у дистальну частину стовбура грудної гілки грудно-акроміальної артерії, просовують катетер на 2 - Зсм і фіксують його двома кетгутовими лігатураминавколо стовбура артерії, 54001 - виводять ВІЛЬНІ КІНЦІ катетерів на шкіру через основну рану, дренують її і ушивають пошарово до дренажа, катетери фіксують до шкіри окремими швами, - розділяють добову дозу хіміопрепарату на дві однакові частини і вводять одночасно через катетери в дистальний і проксимальний КІНЦІ грудно-акроміальної артерії, причому під час введення хіміопрепарату у проксимальний катетер перекривають кровотік верхньої КІНЦІВКИ шляхом накладання пневматичної манжети на зони середньої третини плеча на 2 - 3 хвилини Введення ж хіміопрепарату в дистальний катетер проводять з використанням дозатора лікарських речовин, який забезпечує режим безперервної тривалої добової інфузм у судинному руслі протягом 4 - 6 годин Продовжують внутрішньоартеріальне введення хіміопрепаратів до досягнення сумарної курсової дози Приклад конкретного виконання способу Хвора Ч , 1934 р н , історія хвороби №12288, госпіталізувалась у клініку з діагнозом рак лівої молочної залози, вузлова форма, T3N2MO Хворій виконана операція - катетерізація дистального і проксимального КІНЦІВ грудно-акроміальної артерії, двостороння оварюектомія Для катетерізацм грудно-акроміальної артерії розсікали шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію, протяжністю 8см по лінії, яка йде від нижнього краю 1-го ребра на рівні внутрішньої 1 / 3 лівої ключиці горизонтально до вільного краю великого грудного м'яза Поверхневий листок власної фасції м'яза розсікали по лінії розрізу, а м'язові волокна розшаровували по межі ключичної і грудинної порцій Після розсічення глибокого листка власної фасції у КЛІТКОВИНІ МІЖ великим і малим грудними м'язами знаходили грудну гілку грудно-акроміальної артерії Під стовбур артерії підводили лігатуру Фіксуючи артерію у рані, відсепаровували її до основного стовбура грудно-акроміальної артерії і далі до підключичної артерії, дистальну частину якої оголяли і підводили під неї м'який тримач із гумової смужки Катетери заздалегідь промивали фізрозчинами з гепарином у розведенні 100 1 і після надрізу стовбура грудної гілки вводили катетер у проксимальному напрямку у підключичну артерію, дистальну частину якої підтягували за м'який гумовий тримач для виключення потрапляння катетера по струму крові у плечову артерію Просовували катетер на 8см, вводили 5,0мл метиленового синьо го, після з'явлення забарвлення шкіри молочної залози і здійснення контролю інфузованої зони катетер фіксували двома кетгутовими лігатурами навколо стовбура артерії Встановлений проксимальний катетер відсовували у бік від надрізу судини, через який у дистальний відрізок судини вводили другий катетер, просовували його на 2см і також фіксували його двома кетгутовими лігатурами Рану дренували гумовою смужкою, пошарово ушивали до дренажу, катетери виводили на шкіру через основну рану, фіксували до шкіри окремими швами Введення хіміопрепаратів починали у день операції за схемою CMF на фоні гормонотерапії тамоксифеном - 20мг на добу Курсові дози ХП склали циклофосфан - 2400мг, метотрексат 120мг, фторурацил - 2500мг, при цьому добову дозу препаратів розділили на однакові частини для введення у кожний катетер Після закінчення курсу репонарної хіміотерапії пухлина зменшувалась з 8 до 3,5см у діаметрі, конгломерат спаяних між собою пахвових лімфовузлів з 4 до 2,5см, у зв'язку з чим проведено крупнофракційне опромінення молочної залози РОД 5Гр , СОД - 25Гр і пахвової зони зліва РОД - 4Гр , СОД - 20Гр з подальшим виконанням радикальної мастектомм, під час якої катетери були вийняті Загоєння рани первинне Гістологічне (№43904409) - інфільтруюча карцинома другого ступеня ЗЛОЯКІСНОСТІ з метастазами у лімфовузли першого і другого рівнів У пухлині та лімфатичних вузлах виражений патоморфоз пухлинних клітин 3 ступеня На 11-й день зняті шви, розпочатий курс променевої терапії на надключичну і парастернальну зони РОД - 2Гр , СОД - 44Гр на фоні гормонотерапії тамоксифеном і проведенням 4-х курсів ад'ювантної системної поліхімютерапм за схемою CMF Спостереження через 6 і 12 МІСЯЦІВ Ознак рецидування та метастазування не виявлено У КЛІНІЦІ було проліковано з використанням, як обов'язкового етапу, комплексного лікування неоад'ювантної внутрішньоартеріальної хіміотерапії 12 хворих з місцевопоширеним раком молочної залози У 9-ти після внутрішньоартеріальної хіміотерапії відзначений повний або частковий ефект, у 3-х - стабілізація хвороби Усім хворим змогли виконати радикальну мастектомію і провести комплексне лікування Віддалені результати лікування вивчаються 54001ФІГ.1 Фіг.2 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24