Спосіб прогнозування клінічного перебігу дилатаційної кардіоміопатії

Спосіб прогнозування КЛІНІЧНОГО перебігу дилатаційної кардіомюпатм шляхом оцінки КЛІНІЧНИХ ознак, аналізування клініко-генеалопчного анамнезу, проведення клініко-інструментального обстеження, визначення біохімічних показників як маркерів несприятливого наслідку захворювання, Винахід відноситься до медицини, а саме, до кардіологи, і може бути використаний в стаціонарних та амбулаторних умовах для прогнозування несприятливого наслідку дилатаційної кардіомюпатм (ДКМП) з урахуванням застійної серцевої недостатності (СН) Відомий "Спосіб прогнозування ДКМП" (стаття Рябенко Д В Выживаемость и оценка риска смерти у больных с различными вариантами дилатационной кардиомиопатии по данным 10-летнего проспективного наблюдения // Укр кард юл Журн — 2001 — N 3 — С 44 - 47), в якому отримують документовані ВІДОМОСТІ про хворих шляхом анкетування або повторної госпіталізації та для оцінки часу виживання використовують методи КапланаМейєра й таблиці життя Тривалість виживання порівнюють з використанням F-критерію Кокса і логарифмічного рангового критерію Ризик смерті пацієнта визначають за допомогою моделі Weibull і показника ризику смерті HR Недоліками цього способу є його складність, незручність для практичних лікарів, яка полягає в необхідності витрачати час на анкетування, мати спеціальні знання по користуванню методами Каплана-Мейєра, таблицями життя, моделлю Weibull, володіти знаннями в галузі математичної статистики Відомий "Спосіб оцінки розгорнутої клінічної який відрізняється тим, що за скаргами хворого оцінюють наявність і вираженість синдрому стенокардії, додатково як прогностичні показники визначають показники азотовидільної функції нирок (креатинш, сечовину в сироватці крові), показники ЛІПІДНОГО обміну і при рівнях загального холестерину (ЗХС) та тригліцеридів (ТГ) більш ніж 200 мг/дл, рівня холестерину ліпопротеїдів високої ЩІЛЬНОСТІ (ХС ЛПВЩ) менше ніж 40 мг/дл, холестерину ліпопротеїдів низької ЩІЛЬНОСТІ (ХС ЛПНЩ) більше ніж 100 мг/дл, креатиншу більше ніж 0,110 ммоль/л, сечовини більше ніж 8,3 ммоль/л прогнозують несприятливий наслідок захворювання картини ДКМП" ( стаття Файник О Ф , Дудка Р Я , Зайцева В І та ш Вірогідні механізми стенокардії при дилатаційній кардюміопатм // Укр кардюл журн — 1994 — N 5 - 6 — С 72 - 74) передбачає оцінку клінічної картини ДКМП на підставі типового перебігу захворювання, а також за даними патоморфолопчного дослідження Згідно З описанням способу, всім хворим проводять стандартне клінічне обстеження, що включає КЛІНІЧНИЙ і біохімічний аналіз крові, довготривалий (від 6 до 12 годин моніторинг електрокардіограми (ЕКГ), ехокардюграфію (ЕхоКГ) за М-режимом, патоморфолопчне дослідження серця у померлих Недоліком способу є складність прогнозування внаслідок необхідності проведення довготривалого моніторингу ЕКГ, Ехо-КГ за М-режимом (прилади для цих досліджень можуть бути не в усіх лікувальних закладах), чекати фатального наслідку захворювання, щоб здобути дані про особливості КЛІНІЧНОГО перебігу на підставі патоморфолопчного дослідження серця померлих Відомий також "Спосіб прогнозування виживання хворих при серцевій недостатності" (стаття Яновський Г В , Севастьянова Т В Выживаемость больных с ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией при хронической сердечной недостаточности // Укр кардюл журн ГО Ю 5 Ю 54153 — 1998 — N 3 — С 30 - 32), в якому з викорисгенеалопчного анамнезу, проведення КЛІНІКОтанням ретроспективного аналізу проявлень СН, а інструментального обстеження, визначення біохітакож ряду КЛІНІЧНИХ і інструментальних ознак димічних показників в якості маркерів несприятливосфункції міокарда прогнозують несприятливий го наслідку захворювання наслідок захворювання ВІДМІННИМИ ознаками способу, у порівнянні з Недоліком є те, що цей спосіб не зовсім об'єкпрототипом, є те, що тивний, бо в ньому використовується ретроспекти- за скаргами хворого оцінюють наявність і вивний аналіз проявлень СН, він є декілька складним раженість синдрому стенокардії, тому, що оцінка показника виживання хворих здій- додатково у якості прогностичних показників снюється переважно за фракцією викиду лівого визначають показники азотовидільної функції нишлуночка, визначення якої робиться не в усіх лікурок (креатиншу, сечовини в сироватці крові), вальних закладах, бо потребує наявності ехокар- визначають показники ЛІПІДНОГО обміну, дюграфа - при рівнях загального холестерину (ЗХС) та тригліцеридів (ТГ) більш ніж 200мг/дл, рівня холеВідомий "Спосіб прогнозування КЛІНІЧНОГО пестерину ліпопротеїдів високої ЩІЛЬНОСТІ (ХС ребігу сімейної ДКМП" (стаття Целуйко В И , Богун ЛПВЩ) менш, ніж 40мг/дл, холестерину ліпопротеЛ В , Ягенский А В Семейная дилатационная карїдів низької ЩІЛЬНОСТІ (ХС ЛПНЩ) більш, ніж диомиопатия клиника и лечение // Укр кардюл 100мг/дл, креатиншу більш, ніж 0,110ммоль/л, сеЖурн — 2001 — N3 — С 41 - 43, в якому за дочовини більш, ніж 8,3ммоль/л прогнозують непомогою інструментальних методів обстеження, сприятливий наслідок захворювання ретельного аналізу даних сімейного анамнеза Визначення показників внутрішньосерцевої гемоВибір такого прогностичного критерію, як видинаміки діагностують сімейну ДКМП і прогнозураженість синдрому стенокардії обумовлений тим, ють КЛІНІЧНИЙ перебіг захворювання за наявністю що цей синдром у хворих з ДКМП є однією із вираженої дилатації порожнин серця і систолічної ознак, які вказують на прогресуюче порушення дисфункції лівого шлуночка, задишки при фізичсистолічної функції серця (Cannon R О , Cunmon ному навантаженні, кардюмегалм R Е , РапІІо J Е et al Dynamic limitation of coronary vasodilator reserve in patients with dilated carНедоліком цього способу є його необ'єктивdiomiopathy and chest pain // Amer Coll Cardiology ність, бо не виконуються біохімічні дослідження з метою оцінки КЛІНІЧНОГО стану пацієнтів — 1 9 8 7 — Vol 10 — P 1 1 9 0 - 1 2 0 0 ) Також відомий "Спосіб оцінки віддаленого проВибір показників азотовидільної функції нирок гнозу при дилатаційній кардіомюпатм" (стаття Це(креатиншу, сечовини) в якості маркерів прогнозулуйко В Й , Богун Л В , Киношенко К Ю , Горб Ю Г вання несприятливого наслідку ДКМП пов'язаний з Отдаленный прогноз у больных с дилатационной тим, що ці стандартні біохімічні показники в умовах кардиомиоратией // Укр тер журн 2001 — Т 3, застойної серцевої недостатності відображують N1 — С 61 - 64) - прототип, в якому за допомогою ступінь вираженості застою в нирках, а підвищенфізикального обстеження хворого, ретельного ня креатиншу більш, ніж 0,110ммоль/л і сечовини збору анамнезу хвороби, а також сімейного анамбільш, ніж 8,3ммоль/л є несприятливим показнинезу, стандартних лабораторних досліджень (КЛІком у відношенні розвитку фатальних аритмій внаНІЧНОГО аналізу крові, визначення активності аласлідок електролітних порушень (Dargie HJ , Cleland нінамшотрансферази, білірубіну крові), J G , Jeskie В J et al Relation of arrhyithmias and проведення стандартної 12-канальноі ЕКГ спокою, electrolyte abnormalities to survival in patients with рентгенологічного обстеження органів грудної поsevere chronic heart failure//Circulation —1987 — рожнини, Ехо-КГ з розрахунком показників за фоVol 75 — P IV 98 - I V 107) рмулою L Teicholtz оцінюють віддалений прогноз у Вторинна дисліпопротеїдемія з підвищенням хворих з ДКМП ЗХС і ТГ більш, ніж 200мг/дл, рівня ХС ЛПВЩ менш, ніж 40мг/дл, ХС ЛПНЩ більш, ніж 100мг/дл Недоліком способу є недостатня інформативв якості несприятливого прогностичного критерію ність, що обумовлено недостатньою КІЛЬКІСТЮ криобрана тому, що и наявність вказує на порушення теріїв для об'єктивізації прогнозу (не всі біохімічні функції печінки (а саме, и участі у метаболізмі та показники використовуються в якості ознак несинтезі ЛІПІДІВ) внаслідок застою крові у великому сприятливого наслідку захворювання), а також колі кровообігу на тлі правошлуночкової недостаттим, що Ехо-КГ обстеження незавжди можна здійності, яка поряд з лівошлуночковою недостатністю снити в умовах ПОЛІКЛІНІК, особливо районних, несуттєво погіршує прогноз у хворих з ДКМП (Batm завжди лікарі добре володіють методикою опитуР D , Wickens М , Me Entegard D et al The imporвання хворого з метою уточнення клінікоtance of abnormalities of liver function tests in predictгенеалопчного анамнезу і його наступного аналізу ing mortality in chronic heart failure || Europ Heart J В основу винаходу поставлена задача, яка полягає в розробці такого способу прогнозування — 1 9 9 5 — Vol 16 — P 1 6 1 3 - 1 6 1 8 ) КЛІНІЧНОГО перебігу ДКМП, в якому вибір прогносДослідження за запропонованим способом тичних критеріїв забезпечить інформативність, проведені в Інституті терапії АМН України об'єктивність прогнозу та дозволить спростити Використання способу в медичній практиці заклініко-інструментальне обстеження хворих безпечує, у порівнянні з прототипом, об'єктивність прогнозування наслідку ДКМП з більшою вірогідніЗадача вирішується у способу шляхом оцінки стю 95% ( у прототипі - 90%) (дивись таблицю) КЛІНІЧНИХ ознак, аналізування КЛІНІКО 54153 Таблиця Переваги способу, що заявляється над відомим (прототипом) Показники, які порівнюються Галузь застосування Об'єктивізація способу Вірогідність відтворення способу Способи Той, що заявляється в амбулаторних та стаціонарних умовах з урахуванням КЛІНІЧНИХ ознак синдрому за рахунок КЛІНІКОстенокардії та додаткових біохімічних покагеніалопчних даних зників Відомий (прототип) в стаціонарних умовах 90% Запропонований спосіб здійснюють у такій ПОСЛІДОВНОСТІ 1 Дають оцінку КЛІНІЧНИХ ознак, таких як проявлення захворювання в молодому ВІЦІ, наявність симптомів вираженої СН, синдрому стенокардії 2 Аналізують клініко-генеалопчний анамнез (наявність раптової смерті або фатального наслідку захворювання від розгорнутої СН у найближчих родичів хворого) 3 Проводять клініко-інструментальне обстеження хворого (рентгентелебачення грудної порожнини, 12-канальну ЕКГ в стані спокою, Ехо-КГ в М-режимі) 4 Згідно З винаходом проводять біохімічне дослідження крові з визначенням вмісту в сироватці креатиншу, сечовини та ЛІПІДІВ Для цього із ліктьової вени пацієнта натще беруть 10,0мл венозної крові Вміст креатиніну в сироватці крові визначають за відомим стандартним методом Поппера (уніфікований метод за кольоровою реакцією Яффе) (див Лабораторные методы исследования в клинике Справочник/ Меньшиков В В , Делекторская Л М , Золотницкая Р П и др , Под ред В В Меншикова — М Медицина, 1987,—368с ил) Вміст сечовини в сироватці крові визначають за відомим уніфікованим методом по кольоровій реакції з диацетілмонооксимом (див Лабораторные методы исследования в клинике Справочник/ Меньшиков В В , Делекторская Л М , Золотницкая Р П и др , Под ред В В Меншикова — М Медицина, 1987, —368с ил) Для визначення показників ЛІПІДНОГО спектру, кров відбирають до пробірки, яка містить ЕДТА 1мг сухої динатрієвої солі на 1,0мл крові Пробу з ЕДТА центрифугують при 4000об/хв і температурі +4°С протягом 20хв Такий режим центрифугування забезпечує повне осідання тромбоцитів без їх руйнування Сироватку крові відбирають із верхнього шару, не торкаючись тромбоцитарного і лейкоцитарного шарів Ферментативним методом на автоаналізаторі "Clmican Corona" фірми LKB-Pharmacia (Швеція) з використанням наборів фірми "Boehnnger Mannheim" (Німеччина) визначають вміст в сироватці крові ЗХС, ТГ, ХС ЛПВЩ Принцип метода визначення ЗХС полягає в тому, що ефіри холестерину (ХС) розщеплюються ХС-естеразою, потім ХС окислюються ХС-оксидазою з утворенням холестенону і Н2О2, який підпадає під забарвлення Визначення ТГ включає розщеплення їх лідазою з утворенням гліцерину і жирних кислот та наступне визначення гліцерину ЛПВЩ отримують шляхом 95% осадження ліпопротеїдів, які містять аполіпопротеш В, гепарином в присутності ІОНІВ марганцю 2+ (Мп ) з наступним центрифугуванням при температурі +4°С протягом ЗОхв Зі швидкістю обертання центрифуги 1500д В супернатанті визначають ХС ЛПВЩ ВІДОМИМ ферментативним методом Рівень ХС ЛПНЩ визначають за різницею між ЗХС і ХС в решті фракцій ліпопротеїдів ХС ЛПНЩ = ЗХС - (ТГ/5 + ХС ЛПВЩ) Можливість здійснення запропонованого способу підтверджується прикладами Приклад 1 Хворий К , 26 років спостерігався в Інституті терапії АМН України з діагнозом Ідюпатична дилатаційна кардюмюпатія Екстрасистолічна шлуночкова аритмія СН ІІБ стадії, систолічний варіант, IV функціональний клас (ФК) Помер раптово улітку 2000р За місцем проживання За даними історії хвороби № 405 (за 2000р), скаржився на періодичні напади стискуючої та ниючої болі в ДІЛЯНЦІ серця в стані спокою та при помірному фізичному навантаженні, які супроводжувались почуттям недостачі повітря, нерегулярним серцебиттям Лабораторні показники креатинш крові 0,120ммоль/л, сечовина крові - 8,6ммоль/л, ЗХС 243мг/дл, ТГ - 210мг/дл, ХС ЛПВЩ - 39мг/дл, ХС ЛПНЩ-162мг/дл Приклад 2 Хворий Т, 41 рік, історія хвороби № 2362 (1999р) був доставлений бригадою швидкої допомоги до відділення реанімації і інтенсивної терапії з діагнозом Ідюпатична дилатаційна кардюмюпатія Пароксизм шлуночкової тахікардії Гостра серцева недостатність кардюгенний шок, набряк легенів Здійснити біохімічне обстеження не вдалося внаслідок короткотермінового періоду перебування хворого в стаціонарі Пароксизм шлуночкової тахікардії не вдалось усунути, виникла фібриляція шлуночків Повний комплекс реанімаційних втручань не привів до успіху, хворий помер Приклад 3 Хворий П , 40 років, історія хвороби № 470 (2002 р) потрапив на лікування до КЛІНІКИ Інституту терапії з діагнозом Ідюпатична дилатаційна кардюмюпатія Екстрасистолічна шлуночкова аритмія СН ІІБ стадії, систолічний варіант, IV ФК В КЛІНІЧНІЙ картині захворювання ВІДПОВІДНО скаргам переважали почуття нерегулярного серцебиття, задишка при незначному фізичному навантаженні, епізоди колючої болі в ДІЛЯНЦІ серця в стані спокою з ірадіацією під ліву лопатку, тобто ознаки синдромустенокардії на тлі СН Проводять згідно з винаходом біохімічне об 54153 8 дозволяє прогнозувати несприятливий віддалений наслідок ДКМП Застосування запропонованого способу у лікувальних закладах дозволить більш інформативно Хворий виписався із КЛІНІКИ З ВІДНОСНИМ пота об'єктивно (див Таблицю) у порівнянні з протоліпшенням типом прогнозувати несприятливий наслідок ДКМП з урахуванням наявності синдрому стенокаЗагальний висновок Наведені приклади свідрдії та спростити клініко-інструментальне обстечать, що урахування наявності синдрому стенокаження хворих рдії на тлі СН поряд з біохімічними показниками стеження креатинш крові - 0,122ммоль/л, сечовина крові - 8,8ммоль/л, ЗХС - 225мг/дл, ТГ 206мг/дл, ХС ЛПВЩ - 38мг/дл, ХС ЛПНЩ 126,8мг/дл ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24