Спосіб прогнозування методу розродження у жінок після кесарева розтину

Спосіб прогнозування методу розродження у вагітних жінок після кесарева розтину, що включає збір анамнестичних, клінічних та даних ультразвукового дослідження, який відрізняється тим, що спочатку проводять сонографічну оцінку спроможності рубця за бальною системою, де при сумі ба 3 рубця, «незрілість» шийки матки при доношеній вагітності; наявність в анамнезі ускладнень перебігу післяопераційного періоду попереднього КР, виявлення акушерської та екстрагенітальної патології, врахування кількості КР в анамнезі (>1). Проте, даний спосіб має недоліки - не враховуються та не аналізуються інші анамнестичні та клінічні фактори, які впливають на формування функціонально спроможного рубця. В основу даної корисної моделі поставлено завдання удосконалити спосіб прогнозування розродження вагітних жінок після КР шляхом виявлення та аналізу факторів, які впливають на формування функціонально спроможного рубця та привласнення балів за ступенем їх важливості, що дозволить з високою ефективністю прогнозувати розродження. Поставлене завдання досягається тим, що в способі, який включає збір анамнестичних, клінічних даних та ультразвукового дослідження, згідно з даною корисною моделлю, спочатку проводять сонографічну оцінку спроможності рубця за бальною системою, де при сумі балів 0-2 рубець - не спроможний, 3 бали - сумнівно спроможний, 4-6 балів - рубець спроможний та додатково визначають фактори, що впливають на формування функціонально спроможного рубця - наявність вагінальних пологів в анамнезі, вік жінки, інтервал між пологами, метод зашивання матки під час попереднього кесарева розтину, термін гестації, передбачувана вага плоду, біологічна готовність шийки матки і в залежності від значимості даних факторів привласнюють відповідні бали, визначають суму балів, за якими прогнозують шлях розродження. Розробка даного способу прогнозування стала можливою завдяки обстеженню 55 вагітних жінок, в анамнезі яких було розродження шляхом КР. Проведені дослідження і аналіз факторів, які впливають на формування функціонально спроможного рубця на матці при КР показали, що найбільш інформативними є наступні ознаки: вагінальні пологи в анамнезі, вік жінки, інтервал між пологами, термін гестації, вага плоду, біологічна готовність матки, метод зашивання матки. Відомо, що жінки які мали вагінальні пологи перед КР, мають в 5 разів більше шансів успішного вагінального розродження; вік жінки - 35 років і старше супроводжується більш низькою частотою успішних вагінальних пологів; а у разі інтервалу між пологами та попереднім КР менше 12 місяців - ризик розриву матки становив 4,8%, у разі інтервалу 13-24 місяці - 2,7%, у разі інтервалу 25-36 місяців - 0,9%, у разі інтервалу 36 місяців і більше - 0,9% (Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet. Gynecol. 2004. - P. 303-312); жінки, в яких пологи проходили в терміні гестації 24-36 тижнів, мають більшу ймовірність успішних вагінальних пологів після КР, в порівнянні з пологами при доношеній вагітності – 82% і 74% відповідно, а також дещо менший ризик розриву матки (Sciscione Anthony С., Landon Mark В. Previous Preterm Cesarean Delivery and Risk of Subsequent Uterine Rupture //Obstetrics Gynecology. - 2008. Vol.111(3). - Р.: 648-653); великий плід супрово 54883 4 джується більш низькою ймовірністю успішних вагінальних пологів після КР; біологічна готовність шийки матки за шкалою Бішоп; ризик розриву матки вищий у жінок, яким матка зашивалася однорядним швом в порівнянні з дворядним - 3.1% проти 0.5%. Спосіб виконується наступним чином При зверненні вагітної в акушерське відділення в терміні гестації 37 тижнів і більше, за наявності умов до проведення вагінальних пологів після КР (згода жінки, одноплідна вагітність, головне передлежання плоду, наявність в анамнезі одного КР, що проводився в нижньому матковому сегменті, відсутність протипоказань до вагінальних пологів), проводиться прогнозування розродження жінок після КР. Спосіб базується на проведенні сонографічної оцінки ділянки попереднього розрізу матки, детальному зборі анамнезу попередніх пологів та клінічному обстеженні вагітної під час поступлення в стаціонар для виявлення факторів ризику розриву матки під час спроби вагінальних пологів після КР. Сонографічну оцінку ділянки попереднього розрізу (рубця) матки проводять за трьома УЗ - ознаками: товщина рубця, структура рубця та васкуляризація рубця. Одержані дані вносять до діагностичної табл.1, присвоюють їм бали і визначають їх суму, аналізують та виявляють сонографічну спроможність рубця на матці. При сумі балів 4-6, рубець вважаєтьсясонографічно спроможним, при сумі балів 3, сонографічна спроможність рубця на матці вважається сумнівна, при сумі балів менше 2, рубець - не спроможний. У разі діагностики сонографічно спроможного рубця на матці або сумнівної спроможності рубця на матці, дані вносять до діагностичної табл. 2, для подальшого прогнозування розродження. При діагностиці сонографічно не спроможного рубця на матці, жінці пропонується повторний плановий КР. Після сонографічної оцінки ділянки попереднього розрізу матки, визначають прогностичні фактори розродження жінок після КР, які включають наявність вагінальних пологів, вік жінки, інтервал між пологами, метод зашивання матки під час попереднього КР, термін гестації, передбачувану вагу плоду, біологічну готовність шийки матки. Одержані дані вносять до діагностичної таблиці 2, присвоюють їм бали, визначають суму присвоєних балів, аналізують та прогнозують можливість проведення вагінальних пологів після КР. У разі суми привласнених балів 9-16, показані вагінальні пологи, ризик розриву матки низький, в пологах можна застосовувати родопідсилення та індукцію пологової діяльності розчином окситоцину. У разі суми присвоєних балів 6-8, спроба вагінальних пологів можлива, але ризик розриву матки підвищений, родопідсилення та індукція пологової діяльності не показана. При сумі присвоєних балів 0-5, вагінальні пологи не показані, ризик розриву матки високий, жінці пропонується повторний плановий КР. Приклад 1 (вагінальні пологи) Вагітна К., 36 років. Вагітність 3, 37-38 тижнів. Очікувані треті пологи. Перша вагітність закінчилася спонтанними вагінальними пологами в терміні 5 39-40 тижнів. Народився живий доношений хлопчик, маса 3400г.. Друга вагітність закінчилася пологами шляхом КР в терміні 40 тижнів, 3 роки тому. Показання до КР - прееклампсія важкого ступеню. Народилася жива доношена дівчинка масою 2900г. з оцінкою за шкалою Апгар 7-8 балів. Матка зашивалась двохрядним вікриловим швом. Післяопераційний період - без особливостей. Сонографічно: товщина нижнього сегменту матки 3,8мм, структура однорядна, васкуляризація відсутня. Готовність шийки матки за шкалою Бішоп складає - 6 балів - дозріваюча. Передбачувана вага плоду становить 3500гр. Отримані дані вносимо до табл. 1. Товщина нижнього сегмента матки 3,8мм відповідає 2 балам, однорідність структури міометрія також відповідає 2 балам, відсутність васкуляризації відповідає 0 балам. Загальна сума балів становить - 4, що відповідає сонографічно спроможному рубцю. Дані УЗД, анамнестичні дані та дані клінічного дослідження вносимо до табл. 2 та присвоюємо їм бали. Наявність вагінальних пологів до КР відповідає 1 балу, інтервал між попереднім КР та даною вагітність становить 3 роки, що відповідає 2 балам. Зашивання матки під час попереднього КР двухрядним вікриловим швом відповідає - 2 балам. Вік жінки 36 років відповідає 0 балам. Термін гестації під час даної вагітності становить 37 тижнів що відповідає - 1 балу. Передбачувана вага плоду становить 3500г. - 2 бали. Готовність шийки матки розцінено, як дозріваючу, що відповідає 1 балу. Згідно з табл. 1 рубець вважається сонографічно спроможним, якщо відповідає 2 балам. Підраховуємо суму балів шляхом додавання присвоєних балів за кожний фактор. Результат - 11 балів. Вагінальні пологи - показані, ризик розриву матки низький. У разі діагностики слабості пологової діяльності можливе родопідсилення розчином окситоцину. В 12.00 самостійно встановилася регулярна пологова діяльність. В 16.00 відійшли світлі навколоплідні води. В 17.00 перейми перейшли в потуги. В 17.30 народився живий доношений хлопчик масою 3450г. зростом - 51см. та оцінкою за шкалою Апгар - 7/8 балів. Активне ведення III періоду пологів. В 17.35 потягуванням за пуповину відділився та виділився послід з усіма дольками та оболонками. Загальна крововтрата - 150мл. Післяпологовий період без особливостей. Приклад 2 (сумнівна спроба вагінальних пологів) Вагітна С., 35 років. Вагітність друга, 40 тижнів. Очікувані другі пологи. Перша вагітність закінчилася ургентним КР в терміні 39-40 тижнів, 1,5 року назад. Народився живий доношений хлопчик, маса 3550гр. з оцінкою по шкалі Апгар 6-7 балів. Показання до КР - дистрес плода. Матка зашивалась однорядним вікриловим швом. Післяопераційний період - без особливостей. Сонографічно: товщина нижнього сегменту матки - 2,5мм, структура однорядна, васкуляризація більша збоку, менша по центру. Готовність шийки матки за шкалою Бішоп складає - 5 балів - не зріла. Передбачувана вага плоду - 3700г. 54883 6 Отримані дані вносимо до табл. 1. Товщина нижнього сегмента матки 2,5мм відповідає 1 балу, однорідність структури міометрію відповідає 2 балам, наявність васуляризація більше збоку, менше по центру і відповідає 1 балу. В загальному сума балів становить – 4, що відповідає сонографічно спроможному рубцю. Дані УЗД, анамнестичні дані та дані клінічного дослідження вносимо до табл. 2 та привласнюємо їм бали. Відсутність вагінальних пологів до або після КР відповідає 0 балам, інтервал між попереднім КР та даною вагітність становить 1,5 роки, що відповідає 1 балу. Зашивання матки під час попереднього КР однорядним вікриловим швом відповідає - 1 балу. Вік жінки 35 років відповідає 0 балам. Термін гестації під час даної вагітності становить 39-40 тижнів, що відповідає - 1 балу. Передбачувана вага плоду становить 3700г., що відповідає 1 балу. Готовність шийки матки розцінено, як не зрілу, що відповідає 0 балам. Згідно з таблиці 1 рубець вважається сонографічно спроможним, що відповідає 2 балам. Підраховуємо суму балів шляхом додавання присвоєних балів за кожний фактор. Результат - 6 балів. Вагінальні пологи у даної жінки можливі, ризик розриву матки підвищений. У разі діагностики слабості пологової діяльності родопідсилення розчином окситоцину не показане. В 10.00год. самостійно, після підготовки шийки матки ламінаріями, розпочалася регулярна пологова діяльність, відкриття шийки матки - 2,5см., через 4 години нагляду, відкриття шийки матки становило 4см. В 18.00 відійшли світлі навколоплідні води, відкриття шийки матки – 7см. В 18.40 розпочалися потуги. В 19.00 народилася жива доношена дівчинка з оцінкою по шкалі Апгар 7/8 балів. Масою 4000г. Активне ведення III періоду пологів. В 19.05 потягуванням за пуповину відділився та виділився послід з усіма дольками та оболонками, крововтрата 200мл. Післяпологовий період без особливостей. Приклад 3 (плановий кесаревий розтин) Вагітна Г., 31 років. Вагітність друга, 37 тижнів. Очікувані другі пологи. Перша вагітність закінчилася КР в терміні 40 тижнів, 18 місяців назад. Народився жива доношена дівчинка, масою 3900гр. з оцінкою по шкалі Апгар 7/8 балів. Показання до КР - слабість пологової діяльності, що не піддається медикаментозній корекції. Матка зашивалась двухрядним кетгутовим швом. Післяопераційний період - без особливостей. Сонографічно: товщина нижнього сегменту матки - 2,5мм, структура однорядна, васкуляризація відсутня. Готовність шийки матки за шкалою Бішоп складає - 4 бали - не зріла. Передбачувана вага плоду становить 4100г. Отримані дані вносимо до табл. 1. Товщина нижнього сегмента матки 2,5мм відповідає 1 балу, однорідність структури міометрію відповідає 2 балам, відсутність локусів кровотоку відповідає 0 балам. В загальному сума балів становить - 3, що відповідає сумнівній сонографічній спроможності рубця. Дані УЗД, анамнесичні дані та дані клінічного дослідження вносимо до табл. 2 та присвоюємо їм бали. Відсутність вагінальних пологів до або після КР відповідає 0 балам, інтервал між попереднім 7 54883 КР та даною вагітність становить 2 роки, що відповідає 1 балу. Зашивання матки під час попереднього КР двухрядним кетгутовим швом - 0 балів. Вік жінки 34 років - 1 бал. Термін гестації під час даної вагітності становить 40 тижнів - 1 бал. Передбачувана вага плоду становить 4100г., що відповідає - 0. Готовність шийки матки розцінено, як дозріваючу, що відповідає 1 балу. Згідно з табл. 1 сонографічна спроможність рубця є сумнівною, що відповідає 0. Підраховуємо суму балів шляхом додавання присвоєних балів за кожний фактор. 8 Результат – 4 бали. Вагінальні пологи у даної жінки не показані, ризик розриву матки високий. Після повного клініко-лабораторного обстеження, жінці було проведено повторний плановий КР в терміні гестації 38-39 тижнів. На 3 хвилині народився живий доношений хлопчик масою 4150г., з оцінкою за шкалою Апгар - 7/8 балів. Крововтрата - 650мл. Післяпологовий, післяопераційний період - без особливостей. Таким чином, даний спосіб прогнозування розродження рекомендується для впровадження в акушерських відділеннях пологових установ. Таблиця 1 Сонографічна оцінка спроможності ділянки попереднього розрізу матки Ознака Товщина Структура Васкуляризація 0 балів Менше 2,5мм Симптом «ніши» і або випинання у місці потоншення 1 бал 2,5-3,5мм V-подібна форма і або наявність ділянки підвищеної ехогенності Більше збоку, менше по центру Відсутня 2 бали 3,5мм і більше Однорідна, рівноміра і або рубець не візуалізується Наявні локуси кровотоку по всьому рубцю Таблиця 2 Прогнозування методу розродження жінок після кесаревого розтину Ознака Наявність вагінальних пологів в анамнезі Вік жінки Інтервал між пологами Метод зашивання матки під час попереднього КР Термін гестації при даній вагітності Передбачувана вага плоду Готовність шийки матки за Бішоп УЗД ділянки рубця на матці Комп’ютерна верстка М. Ломалова 0 балів Не було Більше 35р. До 18міс. Кетгутовий шов 1 бал 2 бали Була спроба вагіналь- Вагінальні пологи після них пологів КР або до КР 30-35р. Менше 30р. 18-24міс. 24 і більше Однорядний вікриловий Двохрядний вікриловий шов шов Більше 41тиж. 37-41тиж. Менше 37тиж. Більше 4000гр. Не зріла Сумнівна 4000-3600гр. Дозріваюча Менше 3600гр. Зріла Спроможний Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601