Спосіб ведення пологів у жінок з повноцінним рубцем на матці після кесарева розтину

Спосіб ведення пологів у жінок з повноцінним рубцем на матці після кесарева розтину, що включає визначення алгоритму комплексних клінікопараклінічних акушерських технологій, який відрізняється тим, що дозволяє провести фаховий акушерський відбір вагітних та раціональне ведення і розродження жінок з рубцем на матці. (19) (21) u200904428 (22) 05.05.2009 (24) 26.10.2009 (46) 26.10.2009, Бюл.№ 20, 2009 р. (72) ВАКАЛЮК ЛЮБОМИР МИРОСЛАВОВИЧ, ВАКАЛЮК НАТАЛІЯ ЛЮБОМИРІВНА (73) ВАКАЛЮК ЛЮБОМИР МИРОСЛАВОВИЧ, ВАКАЛЮК НАТАЛІЯ ЛЮБОМИРІВНА 3 реймі, а в третьому періоді - на процеси відшарування і виділення посліду. При ехографічному дослідженні у всіх жінок рубець на матці оцінювався як повноцінний. Клінічних ознак неповноцінності рубця на матці не діагностовано: жінки не скаржилися на болі низом живота; пальпація ділянки імовірного рубця на матці на протязі всього періоду спостереження була неболючою; дефекти в ділянці нижнього сегменту при глибокій пальпації були відсутні. За даними біопрофілю і доплерометрії стан плодів оцінений як задовільний. У першому-третьому періодах пологів проводився динамічний ехографічний контроль за станом рубця на матці, вставленням голівки плода, динамікою розкриття маткового вічка і механізмом відділення посліду. При ехографії реєстрували зміни товщини нижнього сегменту під час перейми і при розслабленні матки. У першому періоді родів товщина нижнього сегменту 6±0,2мм, під час перейми збільшувалась на 2±0,3мм, а у другому періоді пологів у цілому вона складала 8±0,4мм, тобто на 2±0,3мм перебільшувала його товщину в першому періоді. Це дозволило вважати ризик розриву матки по рубцю в другому періоді мінімальним і завершувати пологи природним шляхом. Отримані результати. Нами встановлено, що із початком самовільних пологів у вагітних за даними вагінального дослідження діагностовано: 1) шийка матки біологічно зріла - розташовувалась по осі малого тазу, вкорочена до 0,5-1см, розм'якшена, шийковий канал вільно прохідний для 1 пальця і плавно переходить на нижній сегмент матки в ділянці внутрішнього вічка, зовнішнє вічко визначалось на рівні сідничних остей; 2) передлежача голівка розташовувалась низько, нижній її полюс досягав інтерспінальної лінії; 3) через склепіння чітко пальпувалась передлежача голівка та її орієнтири; 4) розгорнутий нижній сегмент матки пальпаторно рівномірної товщини на всьому протязі, не болючий, ділянка імовірного рубця не визначалась. За нашими даними, із запланованих на консервативне розродження 100 жінок, пологи через природні пологові шляхи відбулись у 17%. У 83% пацієнток другої групи у процесі пологів виникли акушерські ускладнення, які передбачити до розродження було важко. Вони стали показанням до ургентного абдомінального розродження: аномалії пологової діяльності - у 54,2%; гострий інтранатальний дистрес плода - у 16,9%; часткове передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - у 8,5%; розгинальне вставлення передлежачої голівки плода - у 4,8%; ризик розриву матки по гістеротомному рубцю - у 4,8%; категорична письмова відмова роділлі і родичів від подальшого консервативного ведення пологів - у 10,8%. Нами встановлено, що у жінок розроджених природним шляхом під час пологів у 17,6% випадків діагностовано слабкість родової діяльності, з них: у 11,7% - первинну і у 5,9% - вторинну. Роділлям з аномалією родової діяльності призначали довенне крапельне введення розчину окситоцину за індивідуально підібраною дозою. Медикаментозне знеболення пологів проводили за показами і 45017 4 згодою роділлі: у 11,7% випадках застосовували спінальну анестезію, а у 41,2% - спазмолітики і спазмоаналгетики. У третьому періоді пологів проводили ультразвуковий контроль за відділенням і виділенням посліду, цілісністю стінок матки. Звертали увагу на величину матки, форму її порожнини, наявність в ній вільної рідини (звертків крові), стан рубця. Ручне відділення плаценти з наступною ревізією стінок матки проводилось у 11,8% випадках, ручна ревізія стінок матки після народження посліду - у 23,5% породіль. При контрольному ручному обстеженні порожнини матки у 29,4% жінок рубець на матці не знайдено. Передня стінка матки мала рівномірну товщину, рівну і гладку поверхню. У 5,9% випадків пропальповано рубець у вигляді ледь відчутної поперечної борозни по передній стінці глибиною до 0,5см при товщині міометрію в цій ділянці до 1-1,5см. Задовільна ехографічна картина післяродової матки: рівномірні контури, щілевидна порожнина та відсутність у ній вмісту і глибоких западин, грубих деформацій по передній стінці - дозволила нам не проводити контрольну ручну ревізію матки у 64,7% жінок. У післяродовому періоді, поряд з клінічним спостереженням, проводили динамічне ультразвукове сканування для контролю за цілісністю стінок матки, ехографічними параметрами її інволюції, характером вмісту порожнини і станом ділянки імовірного рубця. Патологічних відхилень у перебігу пуерперального періоду не діагностовано. Загальна тривалість пологів склала 543,4±47,1 хвилин, з них: першого періоду - 505,9±42,2хв., другого 21,3±2,4хв., третього - 16,2±1,5хв. Крововтрата до 250мл спостерігалась у 70,6% випадків, 300-350мл - у 29,4% породіль. У 88,2% випадків потужний період до моменту прорізування голівки плода проводився у вертикальному положенні роділлі. Новонароджені: 59% - жіночої статі і 41% чоловічої. Середня маса тіла 3163±145г, ріст 49,3±1,4см. Оцінені за шкалою Апгар на першій і п'ятій хвилині: 8-9 балів - 64,7% новонароджених; 7-8 балів 35,3% малюків. Всі діти були прикладені до грудей у родзалі після народження. На протязі післяродового періоду породіллі знаходились на сумісному перебуванні з новонародженими. Малюки були на грудному вигодовуванні. У ранньому неонатальному періоді адаптаційні процеси у новонароджених протікали фізіологічно. Післяродовий період у всіх породіль і малюків перебігав без ускладнень, вони виписані із стаціонару додому. Середня тривалість перебування у пологовому закладі 99,4±11,3 год. (3-5 діб). Як показали наші дослідження, найбільш відповідальним моментом у вирішенні питання про розродження жінок з оперованою маткою є ретельний індивідуальний підбір вагітних до пологів природним шляхом, він починається з аналізу показів до попередньої операції (Фіг.1). Важливо: деталізувати анамнез і перебіг теперішньої вагітності за об'єктивними даними медичної документації; провести аналіз клінічних і параклінічних ознак повноцінності рубця на матці; оцінити клінічну акушерську ситуацію; отримати письмову згоду жінки на самовільне розродження. 5 Ми вважаємо, що при відсутності показів до абдомінального розродження, які регламентовані клінічним протоколом «Кесарів розтин» і затверджені Наказом МОЗ України від 15.12.2003р. №582, консервативне розродження жінок з оперованою маткою може бути запропоноване при: 1) відсутності клінічних ознак неповноцінності гістеротомного рубця - болючості при абдомінальній і (або) вагінальній пальпації ділянки нижнього сегменту матки, локальних болісних відчуттях у зоні нижнього сегменту при статичних навантаженнях жінки і (або) рухах плода; 2) позитивних результатах параклінічного аналізу спроможності рубця на матці у процесі розвитку вагітності (при доношеній вагітності за ехографічними параметрами нижній сегмент матки на всьому протязі та в ділянці імовірного рубця товщиною 5,0-7,0мм, має рівномірні контури і однорідну ехоструктуру); 3) задовільному клінічному стані матері і плода за даними об'єктивних клініко-параклінічних методів обстеження (соматичний і акушерський статус, показники лабораторного і функціонального обстеження, біопрофіль плода, результати ехо- та доплерометрії); 4) біологічний зрілості шийки матки за шкалою Бішопа 7-8 балів у 38-39 тижнів, розгорнутому нижньому сегменті матки, низькому розташуванні голівки плода - малим або великим сегментом у вході в малий таз, клінічній відповідності між тазом матері і голівкою плода, передбачуваною масою плода 3000-3400г.; 5) наявності в анамнезі жінки пологів через природні пологові шляхи тому, що самовільні пологи до і після першого кесаревого розтину є сприятливим прогностичним чинником для розродження жінок з оперованою маткою природним шляхом. За результатами наших досліджень, у веденні жінок з повноцінним гістеротомним рубцем, важлива і відповідальна місія покладається на лікарів жіночої консультації: післяопераційна реабілітація; оздоровлення та медико-соціальна допомога сім'ї; планування наступної вагітності; клінічний аналіз перебігу даної вагітності тощо. Психопрофілактична підготовка та бесіди з психологом мають сформувати усвідомлене бажання жінки родити природним шляхом. При фізіологічному перебігу вагітності у жінок з повноцінним рубцем на матці консілярним рішенням лікарів жіночої консультації, за оцінкою ступеня прогнозованого ризику материнської та перинатальної патології, складається план консервативного розродження і вагітна у 3637 тижнів гестації з відповідною інформативною медичною документацією направляється в акушерський стаціонар (Фіг.2). За нашими даними при веденні пологів у жінок з повноцінним рубцем на матці слід враховувати, що: 1) перебіг самовільних пологів у жінок з повноцінним рубцем на матці, з фізіологічних акушерських позицій, не відрізняється від пологів у жінок із не оперованою маткою; 2) при мимовільному початку пологів у жінок із доношеною вагітністю і зрілими родовими шляхами ризик розриву матки в пологах не збільшується; 3) при виникненні слабкості родової діяльності у роділь з оперованою маткою застосування окситоцину з метою пологопосилення необхідно проводити за індивідуальною 45017 6 підібраною дозою; 4) достовірною клінічною ознакою повноцінності рубця на матці є розкриття шийки матки в активну фазу пологів зі швидкістю 1,52см/год. без вираженого больового синдрому; 5) спінальна, епі- та перидуральна анестезія у жінок з оперованою маткою є адекватним методом знеболення пологів і призначається за показами сумісно акушером і анестезіологом; 6) ехографія є інформативним об'єктивним і обов'язковим методом динамічного контролю за станом рубця на матці, відкриттям шийки матки, просуванням передлеглої частини плода, механізмом відділення плаценти і цілісності матки в пологах та в післяпологовому періоді; 7) при задовільній клініці і позитивних результатах ультразвукового дослідження післяродової матки - ручна ревізія стінок порожнини матки не доцільна; 8) у процесі пологів вимога роділлі завершити пологи шляхом кесаревого розтину з'являється частіше, як до пологів, що зумовлено появою болевого компоненту, відхиленням від прогнозованого фізіологічного перебігу пологів, потребою медикаментозної корекції аномалій пологової діяльності, психо-емоційним навантаженням завданим медперсоналом та іншими факторами; 9) пологи ведуться висококваліфікованою бригадою акушерів, анестезіолога, неонатолога і лікаря ультразвукової діагностики при 10-15хв. готовності до можливого абдомінального розродження; 10) пологи ведуться під постійним моніторингом за станом роділлі (загальний клінічний стан, AT, Ps, t0, сечопуск, оцінка больових відчуттів, пальпація нижнього сегменту матки, зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження) і утробного плода (КТГ, міграція передлеглої частини); 11) у пологах, до моменту врізування голівки, роділля вибирає довільну позу; 12) послідовий період ведеться активно; 13) у післяродовому періоді - активне спостереження, УЗД - за показами; 14) ретельний неонатологічний нагляд; 15) спеціальне медичне та санітарно-профілактичне навчання породіллі (Фіг.3). За нашими даними, клінічними ознаками загрожуючого або початкового розриву матки є: гострий біль у ділянці рубця при переймі (потузі) або в паузах; різка болючість або напруженість при пальпації у надлобковій ділянці; кров'янисті виділення із статевих шляхів; зупинка пологової діяльності; дистрес плода в пологах; неадекватна та клінічно необґрунтована, щодо фази пологів, зміна поведінки та загального стану роділлі: занепокоєння; блювота; запаморочення; вимушене положення; тахікардія тощо. Післяродовий період у жінок з повноцінним рубцем на матці, які родили самостійно, перебігає за клінічними ознаками неускладнених пологів. Породіллі мають можливість здійснювати повноцінний ранній і тривалий контакт з дитиною, перебувати сумісно з малюком, проводити повноцінне грудне вигодовування. Процеси адаптації новонароджених носять фізіологічний характер. Виписка із стаціонару проводиться на 3-5 добу пуерперію. Пологи природним шляхом мають надзвичайно важливе значення для психологічного і емоційного задоволення жінки та її родини і приносять відчутні позитивні економічні наслідки. 7 Джерела інформації: 1. Ананьев В.А., Побединский Н.М. Повторное кесарево сечение в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. - 2003. - №3. - С.61-63. 2. Бабич Т.Ю. Консервативное ведение родов у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2004. С.9-13. 3. Воронин К.В., Котенко Е.П., Колобова О.В., Черненко Д.В. Прогностическая модель естественного родоразрешения у беременных с опери 45017 8 рованной маткой // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2006. - С.117-120. 4. Зелинский А.А., Венцковский Б.М., Шаповал Н.В. и др. Кесарево сечение. Т.2. Последствия операции. - 2002. - Одесса: ОКФА, 271с. 5. Краснопольский В.И., Лагунова Л.С. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке как альтернативный и безопасный метод родоразрешения // Акушерство и гинекология. 2000. - №5. - С.17-22. 9 45017 10 11 Комп’ютерна верстка А. Рябко 45017 Підписне 12 Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601