Спосіб пластики килових воріт

Спосіб пластики килових воріт шляхом формування дублікатури апоневрозу двома рядами поперечно накладених швів, який відрізняється тим, що обидва ряди швів заходять за каркас, створений 2 напівкисетними зустрічними швами, які проводяться по периметру воріт кили на відстані 2см від їх краю, захоплюють внутрішні краї прямих м'язів живота, стягуються і зав'язуються вання швів та рецидиву кили Крім того, при даному способі пластики кили не ліквідується діастаз прямих м'язів живота, який значно послаблює черевну стінку Суттєві ВІДМІННОСТІ, в яких закладений технічний результат способу, полягають утому, що обидва ряди швів, які формують дублікатуру, зав'язуються на каркасі з двох напівкисетних зустрічних швів, які проводяться по периметру воріт кили на відстані 2см від їх краю, захоплюють внутрішні краї прямих м'язів живота, стягуються і зав'язуються Запропонований нами спосіб дає можливість запобігти прорізуванню швів, які формують м'язево-апоневротичну дублікатуру, та пов'язаному з ним рецидиву кили Досягається це тим, що 2 каркасні напівкисетні зустрічні шви, проведені по периметру воріт кили, суттєво розвантажують тканини (беручи навантаження на себе) і тому не дають поперечним швам їх прорізати Крім того, ці шви захоплюють внутрішні краї прямих м'язів живота, сприяючи ліквідації їх діастазу, який не ліквідується іншими відомими методами пластики килових воріт В ДІЛЯНЦІ кили з великими киловими воротами (фиг 1, є), локалізованими між прямими м'язами живота (фиг 1, в і фіг 2, в), і діастазом цих м'язів (пупкова, післяопераційна вентральна чи рецидивна післяопераційна вентральна кила) двома обрамлюючими поперечними розрізами на ширину діастазу прямих м'язів живота висікаємо шкіру і підшкірну жирову клітковину разом з пупком (при пупкових килах) чи наявним післяопераційним рубцем (при післяопераційних вентральних килах) до килового мішка, з урахуванням топографо - ана (О (О 1^ ю ю 55766 томічних особливостей даної ділянки Киловий мішок виділяємо і розкриваємо Після ревізії килового вмісту і відділення його від килового мішка, вправляемо цей вміст у черевну порожнину Елементи килового мішка економно висікаємо і дефект в очеревині ушиваємо безперервним матрацним швом Після ЦЬОГО паралельно верхньому і нижньому краям м'язево-апоневротичного дефекту передньої черевної стінки (фіг 1, д і г), відступивши від них на 2см, в поперечному напрямку в товщі м'язево-апоневротичного шару проводимо дві лігатури - 2 каркасні напівкисетні зустрічні шви (фиг 1, а), захоплюючи кінцевими їх відділами внутрішні краї прямих м'язів живота Після зав'язування цих лігатур з одного боку й їх підтягування з протилежного, прямі м'язи живота зближуються Qx діастаз зменшується) і розміри грижових воріт стають меншими Пластику воріт грижі здійснюємо накладанням 2 рядів швів При накладанні першого ряду швів нижній м'язево-апоневротичний клапоть рідкими П-подібними швами (фіг 1, б і фіг 2, б) підшиваємо під верхній з обов'язковим захопленням у шви поперечних лігатур, що формують каркасні напівкисетні зустрічні шви При накладанні другого ряду швів верхній м'язево-апоневротичний клапоть (фіг 2, д) підшивають до нижнього поодинокими вузлуватими швами (фіг 2, г), формуючи дублікатуру Останніми зав'язують ВІЛЬНІ КІНЦІ поперечних каркасних напівкисетаих зустрічних швів (фіг 2, а), після чого рану пошарово ушивають Описаний спосіб пластики килових воріт був застосований нами у 14 пацієнтів, кили у яких локалізувалися між прямими м'язами живота (7 кил були пупкові, 5 - рецидивні післяопераційні вентральні і 2 - післяопераційні вентральні кили, всі кили - з великими грижовими воротами і з діастазом прямих м'язів живота) Ці хворі порівнювалися 3 такою ж КІЛЬКІСТЮ хворих контрольної групи, яким пластику килових воріт проводили за методом Мейо (розподіл кил - аналогічний до попередньої групи) Термін спостереження за хворими - 2 роки Одержано наступні результати При використанні запропонованого нами способу пластики килових воріт рецидиву кили не відбулося у жодного з пацієнтів, тоді як серед хворих контрольної групи - у трьох Крім того, у пацієнтів не спостерігалося прорізування швів під час оперативного втручання, тоді як у контрольній групі при затягуванні швів частина з них (внаслідок натягу м'язевоапоневротичних клаптів) зразу ж прорізувалася, що вимагало накладання додаткових швів та подовжувало час оперативного втручання Накінець, при застосуванні запропонованого нами способу пластики килових воріт усувався або суттєво зменшувавсясупутній діастаз прямих м'язів живота, чого не спостерігалося у хворих контрольної групи Приклад 1 Хвора Г, 1940р н , пенсіонерка, перебувала на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні Хустської ЦРЛ (історія хвороби №5558/507/143/539) з 30 03 по 10 04 2000р з КЛІНІЧНИМ діагнозом "Невправима набута пупкова кила з великими киловими воротами (діаметром 9см) і діастазом прямих м'язів живота" Поступила зі скаргами на наявність кили великих розмірів Хворіє більше 20 років За останні кілька років кила не вправлялася Періодично в ДІЛЯНЦІ КИЛИ відчувала біль, вздуття кишківника Об'єктивно хвора правильної будови тіла, наявне ожиріння II ступеня Шкіра звичайного кольору, лімфовузли і щитовидна залоза - не збільшені В легенях - дихання везикулярне Серцеві тони ритмічні Пульс - 80/хв AT - 165/100мм рт ст Місце захворювання в ДІЛЯНЦІ пупка - пухлиноподібний утвір розміром з голівку немовляти, який не вправляється у черевну порожнину Хвора консультована кардіологом діагноз "гіпертонічна хвороба II ступеня, ХНК І Загальний аналіз крові (від 01 04 00) еритро12 цити - 4,5 х 10 /л, НЬ-128г/л, КП - 0,8, лейкоци9 ти - 8,6 х 10 /л, ШОЕ - Юмм/год Коагулограма (від 31 03 00) час зсідання крові - 4'45" - 5'10", протромбіновий індекс - 60% Цукор крові (від 31 03 00) 4,5ммоль/л БІОХІМІЧНИЙ аналіз крові (від 31 03 00) загальний білірубін - 10,2мкмоль/л, загальний білок 68г/л, холестерин - 4,0ммоль/л, сечовина 7,0ммоль/л, креатинш - 80мкмоль/л, ACT 0,9ммоль / (год х л), АЛТ - О.Зммоль / (год х л) Загальний аналіз сечі (від 31 03 00) білок сліди, епітелій - 3 - 4 в п/з, лейкоцити - 2 - 3 в п/з, урати - густо Лікування Операція (протокол №116 від 31 03 00, поч опер -1240, кінець - 1350, під ендотрахеальним наркозом) - гернютомія, пластика килових воріт запропонованим нами методом Оператор - Сабадош В А Результат загоєння первинним натягом Контрольний огляд (3 05 2002) рецидиву немає Приклад 2 Хвора М , 1951 р н , фельдшер, перебувала на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні Хустської ЦРЛ (історія хвороби №11117/1584/488/1605) з 05 11 по 16 11 2000р з КЛІНІЧНИМ діагнозом "Защемлена набута рецидивна післяопераційна вентральна кила з великими киловими воротами (діаметром 6см) і діастазом прямих м'язів живота" Поступила зі скаргами на виражений біль у ДІЛЯНЦІ кили, яка не вправляється Захворіла раптово о 7год ранку, коли різко з'явився вищезгаданий біль Кила перестала вправлятися Було кількаразове блювання Поступила в хірургічне відділення о 18 50 В 1985 році хвора перенесла операцію з приводу защемленої пупкової кили В післяопераційному періоді - нагноєння в ДІЛЯНЦІ рубця, що призвело до утворення післяопераційної вентральної кили В березні 1987 року хворій зроблено операцію гернютомм і пластики килових воріт за Мейо Через 6 МІСЯЦІВ виник рецидив кили, після чого вона поступово збільшувалася в розмірах Об'єктивно стан хворої середньої важкості, будова тіла - правильна, наявне ожиріння III ступеня В легенях - дихання везикулярне Серцеві тони ритмічні Пульс - 92/хв AT - 160/100мм рт ст Місце захворювання в надлонній ДІЛЯНЦІ багатокамерна вентральна кила розмірами 20 х 15см, при пальпації - різко болюча, щільно-еластичної консистенції, у черевну порожнину не вправляється На шкірі - поперечний післяопераційний рубець довжиною 22см - грубий, втягнутий, зрощений з підлеглими тканинами Пупок - відсутній Хвора консультована кардіологом діагноз "гіпертонічна хвороба II ступеня, ХНК І Загальний аналіз крові (від 05 11 00) еритро12 цити - 5,0 х 10 /л, НЬ-157г/л, КП - 0,9, лейкоци9 ти -10,6 х 10 /л, ШОЕ - 4мм/год Коагулограма (від 05 11 00) час зсідання крові - 4'10" - 4'40", протромбіновий індекс - 60% Цукор крові (від 05 11 00) 3,8ммоль/л БІОХІМІЧНИЙ аналіз крові (від 05 11 00) загальний білірубін - 10,7мкмоль/л, загальний білок 70,2г/л, холестерин - 6,2ммоль/л, сечовина 7,8ммоль/л, креатинш - 96мкмоль/л, АЛТ 0,72ммоль / (год х л) Загальний аналіз сечі (від 05 1100) білок н/в, епітелій - 0 - 1 в п/з, лейкоцити - 4 - 6 в п/з, оксалати - «+» Діастаза сечі - 50г / (год х л) Лікування Коротка інфузійна передопераційна підготовка Ургентна операція (протокол №543 від 5 11 00, поч опер - 21 3 0 , кінець - 6 11 00 о О10год , під ендотрахеальним наркозом) - гернютомія, роз'єднання злук, пластика килових воріт запропонованим нами методом, дренування черевної порожнини та післяопераційної рани трубчастими дренажами Оператор - Сабадош В А В післяопераційному періоді проводили консервативне лікування д/в реополіглюкін, фізрозчин, корглікон, пананпн, еуфілін, анальгетики, д/м амПІЦІЛІН, гентаміцин, прозерш, в дренажі - метронідазол Дренажі видалено 811 00 Шви знято 15 11 00 Результат загоєння первинним натягом Контрольний огляд (18 04 2002) рецидиву кили немає Приклад 3 Хвора Л , 1936рн, пенсіонерка, перебувала на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні Хустської ЦРЛ (історія хвороби №8356/1206) з 22 08 по 04 09 2000р з КЛІНІЧНИМ діагнозом "Невправима набута пупкова кила з великими грижовими воротами (діаметром 7см) і діастазом прямих м'язів живота" Поступила в плановому порядку зі скаргами на наявність кили Хворіє більше 25 років За останні роки в ДІЛЯНЦІ кили періодично виникали біль і диспептичні явища Об'єктивно хвора правильної будови тіла, наявне ожиріння II ступеня Шкіра звичайного кольору В легенях - дихання везикулярне Серцеві тони ритмічні Пульс - 84/хв AT - 150/90мм рт ст Місце захворювання в ДІЛЯНЦІ пупка - кила розмірами 15 х 10см, яка частково вправляється у черевну порожнину Хвора консультована кардіологом діагноз "атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба II ступеня, ХНК І" Загальний аналіз крові (від 22 08 00) еритроцити - 4,2 х 1012/л, НЬ-112г/л, КП - 0,8, лейкоци 55766 ти - 4,2 х 107л, ШОЕ - Юмм/год Коагулограма (від 22 08 00) час зсідання крові - 8'30", протромбіновий індекс - 62% Цукор крові (від 22 08 00) 6,1ммоль/л БІОХІМІЧНИЙ аналіз крові (від 22 08 00) загальний білірубін - 11,3мкмоль/л, загальний білок 66г/л, холестерин - 5,2ммоль/л, сечовина 7,2ммоль/л, креатинш - 82мкмоль/л, АЛТ 0,96ммоль / (год х л) Загальний аналіз сечі (від 22 08 00) цукор, білок - н/в, епітелій - 0 - 3 в п/з, лейкоцити - 1 - 2 в п/з ЕКГ (22 08 00) помірні дифузні зміни міокарду Лікування Операція (протокол №256 від 10 40 23 08 00, поч опер - 12 , кінець - 13 , під ендотрахеальним наркозом) - гернютомія, пластика килових воріт запропонованим нами методом Рану дреновано наскрізним перфорованим дренажем Оператор - Сабадош В А В післяопераційному періоді проводили консервативне лікування д/в фізрозчин, строфантин, пананпн, анальгетики, дімедрол, д/м ампіцілін, в дренажі - метронідазол Дренажі видалено 25 08 00 Результат загоєння первинним натягом Контрольний огляд (14 03 2002) рецидиву немає Одержані результати вказують на те, що при застосуванні запропонованого нами способу пластики килових воріт з використанням 2 каркасних напівкисетних зустрічних швів, які захоплюють краї піхв прямих м'язів живота, стягуються і зав'язуються, з наступним створенням дублікатури швами, які заходять за каркас, вдається ефективно ліквідувати чи суттєво зменшити діастаз прямих м'язів живота та уникнути прорізування швів під час і теж оперативного втручання Крім того, такий спосіб надійно запобігає рецидивам кил Отримані дані дають можливість рекомендувати застосування даного способу в клінічну практику для ефективного і радикального лікування кил з великими киловими воротами, локалізованими між прямими м'язами живота (пупкових, післяопераційних вентральних, рецидивних післяопераційних вентральних та ш), і діастазом цих м'язів Література 1 Брюшные грыжи Черенько М П , Валигура Я С , Яцентюк МН , Шпита П А , Игнатовский Ю В - Київ Здоров'я, 1995 -262с 2 Золлингер Р , Золлингер Р Атлас хирургических операций - Москва Международный медицинский клуб, 1996 -436с 3 Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред В,В Кованова - Москва Медицина, 1978 -416с 4 Оперативная хирургия / Под ред И Литтмана Будапешт Издательство Академии Наук Венгрии, 1982 -1176с 55766 Фіг.2 Підписано до друку 05.05.2003 p. Тираж 39 прим. ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул. Артема, 77, м. Київ, 04050, Україна (044)236-47-24