Спосіб хірургічного лікування гострого пієлонефриту

1 Спосіб хірургічного лікування гострого пієлонефриту шляхом проведення ревізії нирки, усунення причини порушення відтоку сечі, встановлення нефро- або пієлостоми, розтину ГНІЙНИКІВ і карбункулів на поверхні нирки та дренування заочеревинного простору, який відрізняється тим, що додатково виконують капсулотомію, при цьому розтин фіброзної капсули проводять від верхнього до нижнього полюсу на 1 см ближче до передньої поверхні від середини найбільш опуклої частини латерального краю нирки і відшаровують капсулу по передній та задній поверхні від паренхіми нирки і в ДІЛЯНЦІ обох полюсів до воріт нирки з подальшим дренуванням утвореної підкапсульної щілини 2 Спосіб за п 1, який відрізняється тим, що дренування підкапсульної щілини виконують за допомогою гумової рукавички, пальцьова частина якої розрізана вподовж до середини зап'ястного відділу і одна із сторін пальцьової частини введена між фіброзною капсулою й ниркою по передній поверхні, а друга - по задній поверхні нирки з виведенням зап'ястного відділу рукавички на поверхню шкіри Винахід стосується медицини, а саме урологи, і може бути використаним у медицині Існує багато способів лікування гострого пієлонефриту, згідно яким завжди рекомендується відновлення порушення току сечі, антибактеріальна та дезштоксикаційна терапія, підвищення імунного стану організму хворого Під час хірургічного лікування обов'язково проводять обстеження нирки, видалення причини порушення току сечі, дренують миску нирки, розтинають гнійнички та карбункули на и поверхні, виконують декапсуляцію нирки та дренують заочеревинний простір Але всі ці способи не завжди ефективні і часто при хірургічному лікуванні виконують видалення нирки - нефректомию, тому що виконання всіх етапів під час оперативних втручань не завжди гарантує зупинення гнійно-запального процесу в нирці та збільшення ступені інтоксикації і гострий гнійний пієлонефрит ускладнюється уросепсисом Все це викликало необхідність у розробці нових способів хірургічного лікування гострого пієлонефриту гии / Под ред Н А Лопаткина - М Медицина, 1998 -Т 2 -С 281 -282) СПІЛЬНІ суттєві ознаки аналога і винаходу, що заявляється, є такі 1 Дренування нирки 2 Призначення антибіотиків та дезштоксикаційної терапії Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що відновлення пасажу сечі шляхом катетеризації сечовода і миски нирки являється ненадійним методом, тому що сечовідні катетери часто, закупорюючись слизом та випадаючи, обумовлюють розвиток пієлонефриту Дренування нирки шляхом встановлення стента не дає змогу контролювати його функцію і функцію нирки, заміряти діурез з цієї нирки, а також зберігається можливість виникнення рефлюксу сечі з сечового міхура в нирку Дренування нирки за допомогою чрезшкірної нефростоми потребує застосування спеціальних ультразвукових апаратів, нефростомічних наборів, а чрезшкірні нефростомічні дренажі дуже тонкі і також часто закупорюються, заміна їх при цьому не завжди проста Відомий спосіб лікування гострого пієлонефриту шляхом дренування нирки за допомогою катетеризації сечовода, встановлення стента в миску нирки, або чрезшкірної нефростомм з послідуючим призначенням антибактеріальної і дезштоксикаційної терапії (Руководство по уроло Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у проведенні ревізії нирки, усуненні причини порушення відтоку сечі, встановленні нефро- або (О со Ю 57376 капсулою і ниркою по передній поверхні, а друга по задній поверхні нирки з виведенням зап'ястного відділу рукавички на поверхність шкіри Причинно - наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому При проведенні капсулотомм від верхнього до нижнього полюсу на 1см ближче до переду від середини найбільш опуклої частини ребра нирки і відшаровування капсули по передній та задній поверхні від паренхіми нирки, а також в ДІЛЯНЦІ обох полюсів з подальшим дренуванням утвореної підкапсульної щілини виявляються гнійнодеструктивні вогнища (гнійнички, карбункули) на нирці, зменшується штерстиційний тиск в тканині нирки, зберігається фіброзна капсула нирки, причому задня м поверхня більша за передню з м внутрішньою резорбуючою поверхнею Так як частина фіброзної капсули по задній поверхні нирки по площі набагато більша за передню то, в положенні хворого після операції на спині, значна частина виділеної інфікованої штерстиційної рідини та гнійно-некротичних часток паренхіми нирки потрапляють на м внутрішню резорбційну поверхню, де всмоктується і транспортується в репонарні лімфатичні вузли нирки В цих вузлах знешкоджуються бактерії і токсини інфікованої рідини та гнійнонекротичних мас Значна частина інфікованої штерстиційної рідини та гнійно-некротичних часток паренхіми, які не всмоктались в лімфатичні судини задньої частини фіброзної капсули та репонарні лімфатичні вузли, відводиться по гумовій рукавичці назовні в пов'язку Це зменшує об'єм всмоктування інфікованих мас із тканин заочеревинного простору безпосередньо в грудний лімфатичний проток, а із нього в кровотік, обминаючи репонарні лімфатичні вузли нирки, що сприяє зупинці проВ основу винаходу поставлено задачу удоскогресування гнійно-деструктивного процесу в нирці і налення способу хірургічного лікування гострого заочеревинному простору та зменшує ступінь інтопієлонефриту шляхом введення етапу капсулотоксикації організму хворого, дає змогу запобігти мм з дренуванням утвореної підкапсульної щілини проведенню нефректомії і зберегти нирку, запобінирки та збереженням фіброзної капсули, що загає виникненню уросепсису, покращує перебіг пісбезпечить підвищення ефективності лікування за ляопераційного періоду та зменшує ліжко-день рахунок зменшення частоти нефректомій і збільшення КІЛЬКОСТІ органзберігаючих операцій, зменТаким чином, сукупність вищезазначених пошення ступені інтоксикації організму хворого та зитивних впливів, отриманих за рахунок капсулопокращання перебігу післяопераційного періоду, томм з дренуванням утвореної підкапсульної щілизменшення частоти ускладнень і тривалості ліжкони та збереженням фіброзної капсули, дозволить дня забезпечити підвищення ефективності лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит завдяки Поставлена задача вирішується тим, що у зменшенню частоти нефректомій і збільшенню способі, який включає проведення ревізії нирки, КІЛЬКОСТІ органзберігаючих операцій, зменшенню усунення причини порушення відтоку сечі, встаноступені інтоксикації та покращання перебігу післявлення нефро- або пієлостоми, розтину ГНІЙНИЧКІВ операційного періоду, зменшення частоти ускладта карбункулів на поверхні нирки та дренування нень і тривалості ліжко-дня заочеревинного простору, новим є те, що додатково виконують капсулотомію, при цьому розтин фіСпосіб здійснюють таким чином брозної капсули проводять від верхнього до нижПід штубаційним наркозом роблять розтин нього полюсу на 1см ближче до переду від шкіри в поперековій ДІЛЯНЦІ з боку враженої нирки середини найбільш опуклої частини ребра нирки, Пошарово здійснюють розтин поперекових м'язів і потім відшаровують капсулу по передній та задній виділяють нирку Проводять м макроскопічну оцінповерхні від паренхіми нирки і в ДІЛЯНЦІ обох поку При наявності порушення пасажу сечі відновлюсів до воріт нирки з подальшим дренуванням люють його шляхом усунення конкремента Проутвореної підкапсульної щілини Дренування підводять нефростому через нижню чашечку Потім капсульної щілини виконують за допомогою гумороблять капсулотомію, проводячи розтин фіброзвої рукавички, пальцева частина якої розрізана ної капсули від верхнього до нижнього полюсу на вподовж до середини п'ястного відділу і одна із 1см ближче до переду від середини найбільш опусторін пальцьової частини введена між фіброзною клої частини ребра нирки і обережно пальцем відпієлостоми, розтину ГНІЙНИЧКІВ та карбункулів на поверхні нирки, декапсуляцм нирки та дренування заочеревинного простору (Оперативная урология / Под ред НА Лопаткина -Л Медицина, 1986 -С 56 - 65) Спільними суттєвими ознаками прототипу і винаходу, що заявляється, є такі 1 Ревізія нирки 2 Усунення причини, що привела до порушення току сечі 3 Встановлення нефро-або пієлостоми 4 Розтин ГНІЙНИЧКІВ та карбункулів на поверхні нирки 5 Дренування заочеревинного простору Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що при проведенні декапсуляцм з поверхні нирки в післяопераційному періоді продовжують виторгуватись гнійно-некротичні частки тканини та виділятись інфікована штерстиційна рідина з поверхні нирки в заочеревинний простір Значна частина цих мас та інфікованої штерстиційної рідини всмоктується в тканини заочеревинного простору, що збільшує і підтримує перебіг гнійно-некротичного процесу та загальну інтоксикацію організму хворого, тому що резорбована інфікована рідина не потрапляє в репонарні лімфатичні вузли і не піддається в них знешкодженню, а обминаючи їх, безпосередньо потрапляє в грудну лімфатичну протоку до кровотоку Друга частина інфікованих мас відходить через дренажи та мимо їх в пов'язку Висока ступінь інтоксікацм, завдяки резорбції патологічних інфікованих мас і гнійно-некротичних змін в паренхімі нирки, суттєво впливає і обтяжує перебіг пієлонефрита в післяопераційному періоду та змушує лікарів виконувати операції - видалення нирки (нефректомію) 57376 му полюсі 2,7см, там же дві ппоехогенні ділянки шаровують капсулу по передній та задній поверхні розмірами 1,9 х 2,3см кожний Миска і сечовід в нирки від її паренхіми, а також в ДІЛЯНЦІ обох поверхній третині розширені, там же ехопозитивна люсів з подальшим дренуванням утвореної підкатінь з акустичною доріжкою 15 на 13мм При рентлсульної щілини При виявленні ГНІЙНИЧКІВ та каргеноскопії органів грудної клітки з боку легенів пабункулів їх розкривають, видаляють гнійнотологи не знайдено, екскурсія діафрагми зліва некротичні частки Пальцьову частину гумової рузнижена Діагноз сечокам'яна хвороба, камінь кавички розтинають вподовж на дві рівні половини верхньої третини лівого сечовода, гострий гнійний аж до середини п'ястної частини Після цього одну пієлонефрит зліва, карбункули лівої нирки Після половину розрізаної рукавички вводять між капсуобстеження 29 03 2002 року хворий був оперовалою і ниркою по передній поверхні, а другу - по ний - уретероліто-нефростомія зліва, капсулотомія задній поверхні нирки Завдяки цьому нирка мов з дренуванням підкапсульної щілини і заочеревинби розміщується в гумовій рукавичці Зап'ястну ного простіру Під штубаційним наркозом зробили частину рукавички виводять назовні і фіксують розтин шкіри в ЛІВІЙ поперековій ДІЛЯНЦІ Пошарокапроном до шкіри Ставлять гумові трубки до ниво здійснили розтин поперекових м'язів І ВИДІЛИЛИ жнього та верхнього полюсів нирки Рану зашиванирку При макроскопічній ОЦІНЦІ клітковина біля ють пошарово до дренажів та гумової рукавички нирки набрякла, нирка збільшена в розмірах 13,4 х Йод, асептична наклейка Гумові дренажі вилуча6,7см На верхньому полюсі два карбункула розміють із заочеревинного простіру через 5 - 6 днів, а рами 2 х 2,2см кожний, по передній та задній попісля зменшення виділень із гумової рукавички и верхні нирки численні гнійники, подекуди зливні виймають в середньому на 7 -10 добу Приклад 1 Хворий М 42 років поступив в урологічну клініку 28 03 2002 року Скаржилась на підвищення температури тіла до 39°, лихоманку протягом 7-й днів, інтенсивну біль в ЛІВІЙ поперековій ДІЛЯНЦІ, зниження апетиту, кволість Захворіла 7 днів тому, коли з'явилась гостра біль в ЛІВІЙ нирці, а потім підвищилась температура тіла і виникла лихоманка Об'єктивно загальний стан хворої тяжкий Пульс 110 ударів за хвилину, АД 115/70мм рт ст Шкіра волога, язик сухий Тони серця рівномірні, в легенях дихання везікулярне Живіт М'ЯКИЙ, безболісний, печінка та селезінка не збільшені Права нирка не пальпується в трьох положеннях, безболісна, зліва - поперекові м'язи напружені, при пальпації відмічається різка біль, пальпується нижній полюс нирки Сечовипускання свободне, безболісне В загальному аналізі крові відмічається зниження гемоглобіну до 95г/л, еритроцитів до 3 х 1012г/л, лейкоцити - 18 х 109г/л, палочкоядерні нейтрофіли - 24, сегментоядерні нейтрофіли - 56, лімфоцити - 14, моноцити - 6, ШОЕ - 54мм В загальному аналізі сечі - питома вага 1023, білок 0,66г/л, реакція кисла, лейкоцити - на пів поля зору, еритроцити СВІЖІ - 20 - ЗО в полі Креатинш сироватки крові - 160ммоль/л , сечовина 12ммоль/л, білірубін 34,6мкмоль/л Електроліти в нормі, сахар крові - 5,5ммоль/л На оглядовій рентгенограмі контур поперекового м'яза згладжений, контур лівої нирки збільшений, в проекції верхньої третини лівого сечовода тінь кісткової ЩІЛЬНОСТІ розміром 1,5 на 1,3см На 5, 15, 45 та 90 хвилинах внутрішньовенної рентгенограми нирок функція правої нирки задовільна, чашечки та миска не розширені, сечоводи без патологічних відхилень Зліва накопичення контрастної речовини в полосній системи нирки немає весь період дослідження, контур нирки збільшений, контур поперекового м'яза згладжений, в проекції верхньої третини лівого сечовода тінь кісткової ЩІЛЬНОСТІ розміром 1,5 на 1,3см Сечовий міхур з рівними, гладкими краями При ультразвуковому дослідженні ліва нирка розмірами 13,4 х 6,7см, ехогенність тканини нирки підвищена, ехогенність центрального комплексу знижена, кортіко-медулярна діференцировка знижена, товщина паренхіми по ребру та на верхньо В верхній третині сечовода знайшли камінь Після розтину стінки сечовода камінь видалено Сечовід ушитий кетгутом При перевірці прохідності сечовода ознак порушення пасажу сечі не знайдено Взята сеча з миски для бактеріологічного дослідження Встановили нефростому через нижню чашечку Виконали капсулотомію, проводячи розтин фіброзної капсули нирки від верхнього до нижнього полюсу на 1см ближче до переду від середини найбільш опуклої частини ребра нирки і, обережно вказівним пальцем, відшарували капсулу по передній та задній поверхні нирки від її паренхіми, а також в ДІЛЯНЦІ обох до воріт нирки Виявлені гнійничкита карбункули розкрили, гнійнонекротичні маси видалили і взяли їх для бактеріологічного дослідження Пальцьову частину гумової рукавички розітнули вподовж на дві рівні половини аж до середини п'ястної частини Одну половину розрізаної рукавички ввели між капсулою і ниркою по передній поверхні, а другу - по задній поверхні нирки Нирка при цьому мов би охопилась пальцьовою частиною гумової рукавички Зап'ястну частину рукавички вивели назовні і прифіксували капроном до шкіри Поставили гумові трубки до нижнього та верхнього полюсів нирки Рану зашили пошарово до дренажів та гумової рукавички Йод, асептична наклейка ЗО 03 2002 року стан хворої тяжкий, температура тіла звечора 39°, зранку 36,9° Лихоманки не було Губи сухі Пульс 90 ударів за хвилину, АД 115/80мм рт ст 3 боку легенів та серця відхилень немає Живіт М'ЯКИЙ, болісний в ЛІВІЙ поперековій ДІЛЯНЦІ Пов'язка промокла кров'янистими виділенями По гумовим трубкам до 90мл відділень кров'янистого характеру Перев'язка - післяопераційний рубець чистий, гіперемії та набряку немає, оброблено спиртом і йодом, асептична наклейка В загальному аналізі крові гемоглобін до 90г/л, еритроцитів 2,9 х 1012г/л, лейкоцити - 10 х 109г/л, палочкоядерні нейтрофіли - 17, сегментоядерні нейтрофіли - 66, лімфоцити - 13, моноцити - 4, ШОЕ - 57мм В загальному аналізі сечі - питома вага 1023, білок - 0,66г/л, реакція кисла, лейкоцити - на пів поля зору, еритроцити СВІЖІ - 20 - ЗО В ПОЛІ Кретинш сироватки крові - 145ммоль/л, сечовина 13ммоль/л, білірубін 24,6мкмоль/л Електроліти в 57376 нормі, сахар крові - 5,6ммоль/л 31 03 2002 року стан хворої тяжкий, температура протягом доби не вище 38° Лихоманки немає, з'явився апетит Губи вологі, пульс 86 ударів за хвилину, АД - 125/80мм рт ст 3 боку легенів та серця відхилень немає Живіт м'який, болісний в ЛІВІЙ поперековій ДІЛЯНЦІ Пов'язка біля гумової рукавички промокла серозно-кров'янистими виділенями По гумовим трубкам до ЗОмл відділень серозно-кров'яного характеру Перев'язка - післяопераційний рубець чистий, гіперемії та набряку немає, з гумової рукавички світло-серозні відходи Шкіра оброблена спиртом і йодом, асептична наклейка Відходи З гумової рукавички взяті на бактеріологічне дослідження Дозволено підійматись в ліжку В загальному аналізі крові відмічається підвищення гемоглобіну до 96г/л, еритроцитів до 3,1 х 10 1 2 г/л, КІЛЬКІСТЬ лейкоцитів зменшилась до 10 х 10 9 г/л, а паличкоядерних нейтрофілів до 9, сегментоядерні нейтрофіли - 69, лімфоцити - 16, моноцити - 4, ШОЕ - 45мм В загальному аналізі сечі питома вага 1022, білок - 0,66г/л, реакція кисла, лейкоцити - до 100 поля зору, еритроцити СВІЖІ - 5 - 6 в полі Кретинін сироватки крові - 110ммоль/л , сечовина - 9ммоль/л, білірубін 14,36мкмоль/л Електроліти в нормі, сахар крові - 6ммоль/л З 04 2002 року стан хворої задовільний, температура протягом доби не вище 37,0° Лихоманки немає, апетит хороший Губи вологі, пульс 78 ударів за хвилину, АД - 125/80мм рт ст 3 боку легенів та серця відхилень немає Живіт м'який, при пальпації відмічається незначна болісність в ЛІВІЙ поперековій ДІЛЯНЦІ Пов'язка біля гумової рукавички промокла серозними відходами Перев'язка післяопераційний рубець чистий, гіперемії та набряку немає, зняті шви через один, з гумової рукавички незначні серозні відходи Видалені обидві гумові трубки, а гумова рукавичка залишена Шкіра Комп'ютерна верстка М Клюкш 8 оброблена спиртом і йодом, асептична наклейка Отримано результат бактеріологічного дослідження відділень з карбункула нирки та з гумової рукавички - в обох результатах висіяно 50млн синегнійної палички на тампоні, а в сечі з миски - 1 млн синегнійної палички в 1мл В загальному аналізі крові відмічається підвищення гемоглобіну до 108г/л, еритроцитів до 3,2 х 10 1 2 г/л, КІЛЬКІСТЬ лейкоцитів зменшилась до 8,9 х 10 9 г/л, а паличкоядерних нейтрофілів до 7, сегментоядерні нейтрофіли - 67, лімфоцити - 19, моноцити - 5, ШОЕ - 39мм В загальному аналізі сечі питома вага 1022, білок - 0,66г/л, реакція кисла, лейкоцити - до 70 поля зору, еритроцити СВІЖІ - 5 6 в полі Кретинін сироватки крові - 96ммоль/л, сечовина- 8ммоль/л, білірубін 14,36мкмоль/л Електроліти в нормі, сахар крові - 6ммоль/л При ультразвуковому дослідженні від 3 04 2002 року ліва нирка розмірами 109 х 4,9см, рухлива при диханні, ехогенність тканини нирки та центрального комплексу помірно підвищена, виявляється кортіко-медулярна диференціровка, товщина паренхіми по ребру та на верхньому полюсі 2,1см, ппоехогенні ділянки зменшились до 1 х 1,3см кожний Миска не розширена 6 04 2002 року стан хворого задовільний, температура протягом доби 36,7 37,0° Лихоманки немає, апетит хороший Губи вологі, пульс 80 ударів за хвилину, АД - 120/80мм рт ст 3 боку легенів та серця відхилень немає Живіт м'який, при пальпації відмічається незначна болісність в ЛІВІЙ поперековій ДІЛЯНЦІ вподовж післяопераційного рубця Пов'язка біля гумової рукавички суха, відділень немає Перев'язка - післяопераційний рубець чистий без гіперемії та набряку шкіри, з гумової рукавички ВІДХОДІВ немає Видалена гумова рукавичка Шкіра оброблена спиртом і йодом, асептична наклейка Підписано до друку 05 07 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна