Спосіб діагностики серцево-судинних ускладнень у хворих на артеріальну гіпертензію

Спосіб діагностики серцево-судинних ускладнень у хворих на артеріальну гіпертензію шляхом визначення варіабельності серцевого ритму, який 3 жуть підтримувати регульований параметр при різних комбінаціях станів окремих її елементів. Відносно регуляції артеріального тиску це підтверджується тим. що в тих самих людей у різних станах, або в різних людей, при тому самому рівні AT показники сумарної активності регуляторних систем (ТР), парасимпатичної активності (HF), активності вазомоторного центру (LF), активності підкіркових центрів (VLF) і рівень індексу централізації (lС) значно розрізняються, іноді в кілька разів. Варіабельність серцевого ритму відбиває складну картину різноманітних керуючих впливів на систему кровообігу з інтерференцією періодичних компонентів різної частоти й амплітуди: з нелінійним характером взаємодії різних рівнів керування. При цьому зміни показників варіабельності серцевого ритму можна вважати обумовленими формуванням різних функціональних систем, що відповідають необхідному на даний момент результату. Наявність великої кількості ступенів свободи регулюючої системи дає можливість припустити, що активність кожного з рівнів регуляції не має самостійного вирішального значення, а є лише складової загальної регулюючої структури, що у цілому й визначає параметр регулювання, тобто в цьому випадку рівень артеріального тиску. Якщо вважати, що підтримка нормального AT може бути забезпечена регулюючою системою з різними структурами активностей кожного з рівнів регуляції, то подання про нормативи кожного з показників ВРС стають досить невизначеним. При цьому про зміну симпатичної або парасимпатичної активності можна судити за результатами функціональних проб (наприклад, ортостатичної), з огляду на зміни всієї структури регулюючої системи. Хоча, дані великої кількості досліджень виявили різні зміни параметрів ВСР при артеріальній гіпертензії (Mussalo H, Vanninen E, Ikaheimo R, Laitinen T, Laakso M, Lansimies E, Hartikainen J. Heart rate variability and its determinants in patients with severe or mild essential hypertension.//Clin Physiol. - 2001. - V.21. -P.594-604.), у цілому, ВСР була знижена у хворих АГ по даним більшості досліджень [Sevre K., Lefrandt J.D., Nordby G., Os I., Mulder M., Gans R.O., Rostrup M., Smit A.J. Autonomic function in hypertensive and normotensive subjects: the importance of gender // Hypertension. 2001. - V. 37(6). - P. 1351-1356.), що корелювало з підвищеним ризиком серцево-судинної смертності (Geelen A, Zock PL, Swenne CA, Brouwer IA, Schouten EG, Katan MB Effect of n-3 fatty acids on heart rate variability and baroreflex sensitivity in middle-aged subjects.//Am Heart J. - 2003. - V. 146(2). -P4. Makikallio Т.Н., Huikuri H.V., Makikallio A., Sourander L.B., Mitrani R.D., Castellanos A., Myerburg R.J. Prediction of sudden cardiac death by fractal analysis of heart rate variability in elderly subject // J Am Coll Cardiol. - 2001. - V. 37(5). - P. 1395-1402.). Прийнято вважати, що АГ характеризується підвищенням активності симпатичної нервової системи (Palatini P, Longo D, Zaetta V, Perkovic D, Garbelotto R, Pessina AC. Evolution of blood pressure and cholesterol in stage 1 hypertension: role of autonomic nervous system 58370 4 activity// J Hypertens. - 2006. - V.24(7). - P. 13751381.), хоча, чи підвищена симпатична активність при АГ дотепер не ясно. Таким чином, на даний час є потреба в розробці рекомендацій по діагностиці серцево-судинних ускладнень у хворих на артеріальну гіпертензію на підставі оцінки вегетативної регуляції за допомогою визначення варіабельності серцевого ритму, рекомендації ж щодо цього на разі взагалі відсутні. Відомим є спосіб прогнозування розвитку серцево-судинних ускладнень, який включає визначення показників, до яких відносяться: визначення AT (1-3-ступеня) шляхом проведення добового моніторування, чоловіча стать пацієнтів у віці старше 55 років, жіноча - у віці старше 65 років, паління, рівень загального холестерину більше 6,5ммоль/л, цукровий діабет, випадки ранніх проявів серцево-судинної патологи в сімейному анамнезі. (Шулутко Б.И. Артеріальна гіпертензія. 2000. С - Пб.т РЕНКОР, 2001 -382с). Недоліком способу є складність визначення, труднощі інтерпретації через неоднозначність отриманих даних. Найближчим аналогом є спосіб діагностики серцево-судинних ускладнень на підставі оцінки вегетативної регуляції за допомогою визначення варіабельності серцевого ритму (Chen WL, Tsai TH, Huang CC, Chen JH, Kuo CD. Heart rate variability predicts short-term outcome for successfully resuscitated patients with out-of-hospital cardiac arrest.// Resuscitation. 2009 Oct;80(10):11148.), у якому при наявності зниження потужності спектру ВСР прогнозують раптову смерть. Урахування тільки наявності зниження потужності спектру ВСР не дозволяє з великою точністю діагностувати можливі серцево-судинні ускладнення у хворих на протязі наступних двох років. В основу корисної моделі поставлено завдання удосконалення способу діагностики серцевосудинних ускладнень у хворих на артеріальну гіпертензію, у якому за рахунок визначення додаткових параметрів, а саме, одночасної оцінки варіабельності серцевого ритму та гіпертрофії міокарду лівого шлуночку досягається підвищення точності діагностики ускладнень на протязі двох наступних років. Поставлене завдання вирішується в способі діагностики серцево-судинних ускладнень у хворих на артеріальну гіпертензію шляхом визначення варіабельності серцевого ритму, згідно з корисною моделлю, проводять одночасну оцінку параметрів варіабельності серцевого ритму та додатково визначають індекс маси міокарда лівого шлуночка, і при зниженні загальної потужності спектру варіабельності серцевого ритму, а саме рівня нейрогуморальної регуляції (ТР) нижче 700 мсек2 та збільшенні індексу маси міокарда лівого шлуночка >134 г/м2 у чоловіків і >110 г/м2 у жінок, діагностують серцево-судинні ускладнення у хворих протягом наступних двох років. Нами проведений аналіз індексів ВСР у відношенні кардіальної смертності у хворих на АГ на підставі проспективного спостереження за 313 пацієнтами протягом двох років. 5 Проведене нами дослідження спектральних компонентів ВСР дозволяє дати в цілому негативну відповідь про роль підвищення симпатичної активності при АГ. Зменшення абсолютних величин всіх спектральних компонентів, у тому числі й низькочастотної, дає підставу припускати відсутність збільшення активності симпатичного відділу автономної системи. У той же час, виявлене на підставі спектрального аналізу ВСР значне збільшення відносного внеску VLF компоненти спектра за рахунок зниження відносного внеску LF й, більшою мірою, HF компонент свідчить, очевидно, про активації гуморальних механізмів регуляції на тлі зниження, насамперед, активності парасимпатичної ланки регуляції (Ruediger Н, Seibt R, Scheuch К, Krause M, Alam S. Sympathetic and parasympathetic activation in heart rate variability in male hypertensive patients under mental stress.// J Hum Hypertens. 2004. - V.18(5). - P.307-315. Neumann SA, Jennings JR, Muldoon MF, Manuck SB. White-coat hypertension and autonomic nervous system dysregulation.//Am J Hypertens. - 2005. - V.18(5). P.584-588.). Збільшення відносини LF/HF що спостерігалося відбивало більшою мірою зниження активності парасимпатичного відділу автономної системи, чим активацію симпатичного (Lucini D, Di Fede G, Parati G, Pagani M. Impact of chronic psychosocial stress on autonomic cardiovascular regulation in otherwise healthy subjects.// Hypertension. - 2005. - V.46(5). -P. 1201-1206.). Слід відзначити, що вивчення взаємозв'язку різних факторів і ВСР у хворих АГ показало, що на зниження ВСР впливають у різному ступені всі фактори ризику несприятливого прогнозу. ЧСС, вік, стадія АГ, систолічна й діастолічна функція, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка негативно корелюють із загальною потужністю спектра ВСР. Причому, значимість цього впливу відповідає прогностичній значимості фактора відносно серцевосудинної смертності. Найімовірніше, зниження ВСР і знижена барорефлекторна чутливість можуть бути пов'язані зі збільшенням ризику злоякісних шлуночкових аритмій і раптової смерті у хворих ГБ (Attempt to assess the risk of recurrence of life-threatening ventricular arrhythmia using simple non-invasive tests] //Pol Merkuriusz Lek. - 2004. V.17. - P.558-563.). Аналіз кумулятивної пропорційної виживаності Kaplan-Meier дозволив виявити значний взаємозв'язок виживаності з рівнем загальної потужності спектра ВСР. При порівнянні груп із критично низьким рівнем нейрогуморальної регуляції (ТР700 мсек2 було виявлено значне зниження кумулятивної пропорційної виживаності в групі хворих із критично низьким рівнем регуляції. На фіг 1 зображено кумулятивну пропорційну виживаність протягом двох років у групах хворих із критично низьким рівнем нейрогуморальної регуляції (ТР700 мсек2 - Група 2. На підставі емпіричної оцінки пацієнтів померлих протягом періоду спостереження було виявлено, що найбільше прогностичне значення має сполучення критично низького рівня регуляції й вираженої гіпертрофії лівого шлуночка. Всі пацієн 58370 6 ти з наявністю сполучення цих прогностичних ознак померли протягом двох років. Таким чином, виявлений взаємозв'язок рівня регуляції й кумулятивної виживаності у хворих на АГ. Відзначено зниження двох-літньої виживаності у хворих із критично низьким рівнем регуляції. На підставі індивідуального аналізу стану автономної регуляції й станів гемодинаміки й біомеханіки хворих АГ виявлено, що критично низький рівень загальної потужності спектра ВСР у сполученні з вираженою гіпертрофією міокарда лівого шлуночка може використовуватися як метод діагностики серцево-судинних ускладнень у хворих на АГ. Спосіб діагностики серцево-судинних ускладнень у хворих на артеріальну гіпертензію, що пропонується, ґрунтується на використанні інструментальних методів діагностики. Пропонується одночасне використання оцінки варіабельності серцевого ритму та морфо-функціональних показників лівого шлуночка, зокрема індексу маси міокарда ЛШ. Запропонована методика включає наступні етапи. Дослідження показників ВСР проводять за стандартною методикою (Heart rate variability. Standarts of measurement, physiological interpretation and clinical use / Task force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology // Europ Heart J. - 1996. - №17. - P. 354-381.). Протягом 24 годин до дослідження пацієнти не приймають каву, алкоголю й препаратів, що впливають на показники ВСР. Дослідження проводять після 5хвилинного відпочинку пацієнта в положенні лежачи, ЕКГ реєструють протягом 6 хв при вільному подиху в положенні лежачи. Оцінюють загальну потужність варіаційного спектра (ТР). Геометричні параметри лівого шлуночка серця вимірюють методом двох- і одномірної ехокардіографії. Оцінюють індекс маси міокарда лівого шлуночка. ГЛЖ визначається при індексі маси міокарда лівого шлуночка >134 г/м2 у чоловіків й >110 г/м2 у жінок. Клінічний приклад. Пацієнтка К., 1929 року народження, знаходилася під спостереженням у кардіологічному відділенні ЦКЛ 5 з приводу гіпертонічної хвороби II, ІХС, стабільної стенокардії III ФК, з максимальними цифрами AT до 220/120 мм рт ст. При надходженні, як правило, мали місце дестабілізація ІХС у вигляді зниження толерантності до навантажень і збільшення інтенсивності ангінозних болів на фоні цифр AT, що періодично підвищуються. З супутніх захворювань мали місце некалькульозний холецистит, СКХ поза загострень. При ультразвуковому обстеженні серця виявлена виражена гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (індекс маси міокарда ЛШ 132 г/м2). При дослідженні ВСР було відмічено зниження показників ТР до 230 мсек2 (VLF 0.535, LF 0.289, HF 0.176), співвідношення LF/HF 1.641. На фіг. 2. ВСР хворої К. у положенні лежачи. Було діагностовано високу вірогідність серцево-судинних ускладнень. Хвора померла на протязі року від моменту спостереження. 7 58370 Висновок: сполучення низької загальної потужності спектру ВСР ТР до 230 мсек2 з вираженою гіпертрофією міокарда лівого шлуночка (індекс маси міокарда ЛШ 132 г/м2) дозволяє діагностувати серцево-судинні ускладнення, а саме, серцевосудинну смерть на протязі наступних двох років. Комп’ютерна верстка Л. Купенко 8 Таким чином, запропонований спосіб може бути використаний для діагностики серцевосудинних ускладнень у хворих на артеріальну гіпертензію. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601