Спосіб лікування артеріальної гіпертензії при неімунних нефропатіях

Спосіб лікування артеріальної гіпертензії при неімунних нефропатіях, який полягає в застосуванні шпбітора анпотензинперетворювального ферменту еналаприлу малеату, який відрізняється тим, що препарат призначають хворим з м'якою й помірною артеріальною гіпертензією добовою дозою 21,2±1,8мг в 1-2 прийоми, а хворим з важкою артеріальною гіпертензією - добовою дозою 55,0±1,5мг, розподіленою на 2 прийоми, причому допускається поєднання еналаприлу малеату з пдрохлортіазидом в добовій дозі 12,5-25мг Винахід відноситься до медицини, зокрема до кардіологи Аналогом винаходу є дослідження, яке полягає у вивченні впливу тривалого застосування інгібітору анпотензинперетворюючого ферменту еналаприлу малеату у хворих на хронічний пієлонефрит (ХПН) з важкою артеріальною гіпертензією (АГ) і нирковою недостатністю (НН) [Сіренко Ю М , Граніч В М , Радченко Г Д та співавт Антиппертензивний, рено- та кардюпротекторний ефекти тривалого застосування еналаприлу малеату у хворих з тяжкою артеріальною гіпертензією, ускладненою нирковою недостатністю // Укр Кардюл Журн - 2000 - №4 - С 27-29] Недоліки даного дослідження 1) отримані результати стосуються виключно пацієнтів з важкою градацією нефрогенної АГ, яка поєднується з клінічне маніфестованою НН, 2) у дослідження включені тільки хворі на ХПН, в той час як неімунні нефропатії - це гетерогенна за етіологічним фактором група патологічних станів, 3) оцінка антиппертензивної ефективності препарату проведена тільки на підставі динаміки офісного AT, чим не забезпечується об'єктивне відображення протікання ппертензивного синдрому в обстежених пацієнтів, зокрема не відображено рівнів AT під час нічного періоду доби 4) оцінка нефропротекторного впливу еналаприлу малеату проведена на підставі обмеженої КІЛЬКОСТІ тестів, які не дають реального уявлення про зміни осмо- та юнорегулювальної функції нирок, 5) не використано жодних методик, які б обґрунтовували патогенетичну ДОЦІЛЬНІСТЬ вибору препарату для лікування такого контингенту хворих 6) не приведено критеріїв, які свідчать про покращання якості життя обстежених пацієнтів Завдання даного винаходу - створити спосіб лікування артеріальної гіпертензії на тлі неімунних нефропатій шляхом тривалого застосування інгібітору анпотензинперетворюючого ферменту еналаприлу малеату, підбором його дозування досягти стійкого антиппертензивного й органопротекторного ефекту, а також покращання якості життя такого контингенту хворих Поставлене завдання вирішують таким чином, що відомий спосіб лікування еналаприлу малеатом хворих на хронічний пієлонефрит, ускладнений нирковою недостатністю і синдромом важкої артеріальної гіпертензії згідно з винаходом поширюється на широкий спектр пацієнтів з неімунними нефропатіями, включаючи первинний хронічний пієлонефрит, вторинний хронічний пієлонефрит на тлі сечокам'яної хвороби, аномалій розвитку нирок, діабетичну нефропатію з КЛІНІЧНО маніфестованими м'якою, помірною і важкою градаціями ппертензивного синдрому (класифікація ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії, 1999) і проводиться застосуванням наступних добових доз еналаприлу малеату для лікування м'якої й помірної артеріальної гіпертензії - 21,2=1,8мг в 1-2 прийоми, для лікування важкої артеріальної гіпертензії - 55,0±1,5мг, розподілених порівну на 2 прийоми Спосіб допускає поєднання еналаприлу малеату з пдрохлортиазидом добовою дозою 12,525мг, або застосування комбінованих форм еналаприлу малеату з пдрохлортиазидом у вказаних вище дозуваннях (21)2002108620 ( 2 2 ) 3 0 10 2 0 0 2 ( 2 4 ) 1 5 08 2003 Пропонований спосіб був апробований у 320 CO 00 00 ю 58813 хворих на неімунні нефропатії, з яких м'який та помірний ступені артеріальної гіпертензії були верифіковані у 193 осіб, важкий - у 108 осіб Групою порівняння слугували 53 хворих на хронічний пієлонефрит з синдромом артеріальної гіпертензії, в яких застосовували тривале лікування ніфедипіном Патогенетична ДОЦІЛЬНІСТЬ застосування еналаприлу малеату обгрунтована на підставі встановленого нами переважання впливів гуморальних факторів, зокрема патологічне активованої ренінанпотензин-альдостеронової системи, на гомеостатичні механізми регуляції артеріального тиску в обстежених пацієнтів [Бойчук Т В Особливості вегетативного забезпечення гемодинаміки хворих на хронічний пієлонефрит // Acta medica leopohensia - 2000 - Vol 6, №4 -С 43-47] ДОЦІЛЬНІСТЬ поєднаного застосування ппотиазиду обґрунтована на підставі встановленого нами в такого контингенту хворих стану відносного антидіурезу, посилення калійурезу і підвищення показників реабсорбції осмотичне вільної води, що постулює збільшення в них об'єму позаклітинної рідини [Бойчук Т В Стан гомеостатичних показників хворих на хронічний пієлонефрит із синдромом артеріальної гіпертензії \\ Буковинський медичний вісник -2001 -Т5, №2 - С 40-45] Режими дозування препаратів встановлені на підставі результатів 12-місячного застосування еналаприлу малеату в якості монотерапм, а також при поєднанні з пдрохлортиазидом у 320 хворих на неімунні нефропатії, серед яких було порівну (по 80 пацієнтів) з первинним хронічним пієлонефритом, вторинним хронічним пієлонефритом на тлі сечокам'яної хвороби, вторинним хронічним пієлонефритом на тлі аномалій розвитку нирок, діабетичною нефропатією У 201 пацієнта верифіковано наявність м'якої й помірної, а у 119 - важкої артеріальної гіпертензії Після трьох МІСЯЦІВ лікування більшість пацієнтів з м'якою й помірною артеріальною гіпертензією приймали еналаприлу малеат добовою дозою Юмг (29,3%) і 20мг (47,3%) На цьому ж етапі спостереження біля половини хворих з важкою градацією ппертензивного синдрому (51,9%) застосовували препарат добовою дозою 20мг, 18,5% ЗОмг і 17,6% - 60мг Середньодобові дози еналаприлу малеату складали для хворих на м'яку й помірну АГ - 16,2±0,8мг, для хворих на важку АГ 32,0±3,0мг Лікування вважалося ефективним при досягненні на певному етапі спостереження цільового рівня офісного AT, нижчого від 140/90мм рт ст Вторинна ефективність оцінювалася за часткою хворих, у яких рівень ДАТ знизився на 10мм рт ст і більше За даними 24-годинного моніторування AT, крім того, критеріями ефективності вважали досягнення середньодобовим AT рівня 125/80мм рт ст , середньоденним - 135/80мм рт ст , а також зниження середньодобових рівнів CAT на 10мм рт ст і/або ДАТ на 5мм рт ст [Сиренко Ю Н Значение суточного мониторинга артериального давления для диагностики и лечения артериальной гипертензии//Doctor -2000 - №2 -С 21-24] Антиппертензивну ефективність приведених доз еналаприлу малеату характеризує рис Засто суванням вищевказаних доз еналаприлу малеату цільового рівня AT досягнено в 61,9% хворих з м'якою й помірною АГ і у 50,2% пацієнтів з важкою АГ ВІДПОВІЛИ на проведене лікування 87,8% хворих з м'якою й помірною АГ і 69,4% пацієнтів з важкою АГ Для досягнення такого ефекту більшість хворих з важкою АГ потребували включення до схем лікування пдрохлортиазиду (Фіг) Після 12-МІСЯЧНОГО терміну лікування середньодобові дози еналаприлу малеату складали для хворих з м'якою й помірною АГ - 21,2±1,8мг, для пацієнтів з важкою АГ - 55,0±1,5мг Понад половину (52,3%) хворих з м'якою й помірною АГ приймали препарат добовою дозою 20мг, в той час як дві третини пацієнтів з важкою АГ потребували застосування його дозою 60мг на добу Вказані режими дозування дали змогу досягнути цільових рівнів AT у 86,9% хворих з м'якою й помірною АГ і у 69,4% осіб з важкою АГ ВІДПОВІЛИ на проведене лікування 94,3% хворих з м'якою й помірною і 77,1% пацієнтів з важкою градаціями ппертензивного синдрому Знову ж таки більшість хворих з важкою АГ потребувала поєднаного застосування еналаприлу малеату з пдрохлортиазидом, в той час як при м'якій та помірній АГ переважна КІЛЬКІСТЬ хворих була на монотерапм (Фіг) Переконливим доказом ДОЦІЛЬНОСТІ застосування пропонованого способу лікування слугує оцінка його антиппертензивної ефективності за даними 24-годинного моніторування AT (табл) Вагомим аргументом на користь останнього є також встановлена нами оптимізація циркадних ритмів AT в більшості обстежених пацієнтів Побічні ефекти при застосуванні вказаних доз еналаприлу малеату виникали рідко сухий кашель - у 4,3%, шкірні висипання - в 0,96%, пперкаліємія понад 5,6ммоль/л - в 0,32%, болі голови - в 5,9%, гіперемія обличчя - в 1,5% хворих Ефективність і безпечність пропонованого способу лікування стверджена на підставі його значного кардю-, нефро-та церебропротекторного впливів, а також значного розширення функціональних можливостей обстежених хворих, що є вагомим критерієм покращання якості їхнього життя [Бойчук Т В Вплив тривалого лікування еналаприлу малеатом на функціональний стан серцевосудинної системи хворих на нефрогенну артеріальну гіпертензію // Вісник наук досл -2000 - №4 С 7-9, Бойчук Т В Гемодинамічні особливості і прогностичні детермінанти вторинної ренопаренхімної артеріальної гіпертензії у хворих на неімунні нефропатії // Галицький лікарський вісник 2001 №1 - С 23-26, Бойчук Т Вплив препарату "Енап" на показники гемодинаміки та функції нирок при симптоматичній ренопаренхімній артеріальній гіпертензії // Галицький лікарський вісник - 1997 -т 4, №1 - С 13-16, Бойчук Т В Ефективність тривалої монотерапм еналаприлу малеатом артеріальної гіпертензії у хворих на хронічний пієлонефрит - Матер XIV з'їзду терапевтів України - К, 1998 С 484-488] Приклад 1 Хворий К, 59р, скерований в кардіологічне відділення зі скаргами на часті раптові підвищення AT, які супроводилися сильним болем голови, запамороченням при поворотах 58813 голови, нудотою, відчуттям затерпання в кінцівках Описані стани виникали 2-3 рази на тиждень, переважно під час нічного періоду доби Анамнестичне встановлено, що впродовж 29 років хворіє на сечокам'яну хворобу, підвищення артеріального тиску відзначає 10 років, стан погіршився місяць тому Антиппертензивних препаратів систематично не застосовував, при значному підвищенні AT приймав клофелін При об'єктивному обстеженні шкіра та видимі слизові звичайного кольору, пастозність гомілок, ліва межа серця зміщена на 1см дозовні від лівої середньоключичної лінії, тони серця ритмічні, незначно послаблені, акцент П тону над аортою, систолічний шум на верхівці, AT - 230/120мм рт ст , ЧСС - 76уд /хв , печінка виступає на 2см з-під краю реберної дути, минуща дизартрія, розлади чутливості на правій половині тіла Дані 24-годинного моніторування AT До лікування за добу CAT макс - 204мм рт ст , серед - 148мм рт ст , ІЧ - 59%, ДАТ макс 122мм рт ст , серед - 98мм рт ст , ІЧ - 76%, вдень CAT макс -193мм рт ст , серед - 143мм рт ст , ІЧ48%, ДАТ макс - 122мм рт ст, серед - 98мм рт ст, ІЧ - 71%, вночі CAT макс - 204мм рт ст, серед - 166мм ртст , ІЧ - 100%, ДАТ макс 119мм рт ст, серед -100мм рт ст, ІЧ - 92%, ДІ CAT - (16%), ДІ ДАТ - (-2%) Тип циркадного ритму AT night peaker Загальний аналіз сечі відносна густина -1009, білок 0,ЗЗг/л, цукор (-), лейкоцити - 10-15 у полі зору, еритроцити - 4-6 у полі зору, епітелій плоский - 6-8 у полі зору Ехокардюскопія КДО - 112мл, КСО - 54мл, ФВ - 52%, МШПд - 10,3мм, ЗСЛШд - 13,9мм, ММЛШ 233,4г, ЗПСО -1952дин/см с-5 БІОХІМІЧНИЙ аналіз крові натрій - 146ммоль/л, калій - 4,71ммоль/л, сечовина - 7,26ммоль/л, креатинін - 0,102ммоль/л, осмолярність - 293ммоль/л Кпубочкова фільтрація - 116,9мл/хв, канальцева реабсорбція - 98,91%, кліренс осмотичне вільної води -(-1,41 мл/хв ) Проведено монотерапію еналаприлу малеатом по ЗОмг ДВІЧІ на день впродовж 3 МІСЯЦІВ ПІСЛЯ лікування офісний AT - 135/85мм ртст Кризових ситуацій не відзначається При допплерографм мозкових судин відзначено зменшення дисциркуляторних розладів у басейнах внутрішньої сонної та хребтової артерій і яремних вен 24-годинне моніторування AT після лікування за добу CAT макс - 165мм ртст, серед - 122мм рт ст , ІЧ - 14%, ДАТ макс - 112мм рт ст , серед 73мм ртст, ІЧ - 12%, вдень CAT макс - 165мм рт ст , серед - 125мм рт ст , ІЧ - 11%, ДАТ макс 112мм рт ст , серед - 77мм рт ст , ІЧ - 13%, вночі CAT макс - 133мм рт ст , серед - 112мм рт ст , ІЧ - 25%, ДАТ макс - 83мм ртст, серед - 68мм рт ст , ІЧ - 8%, ДІ CAT - (10%), ДІ ДАТ - (12%) Тип циркадного ритму AT - dipper Загальний аналіз сечі відносна густина -1018, білок - 0,033г/л, цукор - (-), лейкоцити - 5-6 у полі зору, еритроцити - 3-4 у полі зору, епітелій плоский - 2-3 у полі зору Ехокардюскопія КДО - 108мл, КСО - 43мл, ФВ - 60%, МШПд - 10,0мм, ЗСЛШд - 13,0мм, ММЛШ 213,0г, ЗПСО -1620дин/см с 5 БІОХІМІЧНИЙ аналіз крові натрій - 130ммоль/л, калій - 4,72ммоль/л, сечовина - 4,45ммоль/л, креатинін - 0,078ммоль/л, осмолярність - 272ммоль/л Кпубочкова фільтрація - 120мл/хв, канальцева реабсорбція - 99,01%, кліренс осмотичне вільної води - (-1,00мл/хв) Приклад 2 Хвора В , 52 роки, скерована на стаціонарне лікування зі скаргами на раптові, стрімкі підвищення AT, які виникали 2-3 рази на тиждень, супроводилися відчуттям стискання в грудях, задишкою, різкою загальною слабкістю При зборі анамнезу встановлено, що пацієнтка впродовж 20 років хворіла на хронічний пієлонефрит, підвищення AT відзначала останніх 10 років Систематичного антиппертензивного лікування не отримувала Вищеописані приступи турбували впродовж останнього місяця, при підвищенні AT приймала ніфедипін Об'єктивно шкірні покриви звичайного кольору, набряків та пастозності нижніх КІНЦІВОК не відзначено, в легенях везикулярне дихання, тони серця ритмічні, незначно послаблені, акцент II тону над аортою, ЧСС -76УД/ХВ, AT - 210/120мм рт ст , печінка - по краю реберної дуги Проведено курс лікування ніфедипіном добовою дозою 80мг впродовж 3 МІСЯЦІВ ПІСЛЯ проведеного лікування кризові ситуації у хворої не виникали Офісний AT не підвищувався понад верхню межу нормотензм (140/90мм ртст) Проте хвору стало турбувати відчуття прискореного серцебиття, що обумовлено збільшенням ЧСС до 89УД/ХВ Крім того, відзначено появу набряків гомілок Внаслідок появи зазначених побічних ефектів препарату дозу останнього зменшено ВДВІЧІ, а з метою потенціювання антиппертензивного ефекту і зняття тахікардії до схеми лікування додатково включено атенолол Пропонований спосіб лікування артеріальної гіпертензії внаслідок значного антиппертензивного й органопротекторного впливів забезпечить скорочення термінів перебування хворих в стаціонарі й на листках непрацездатності, зменшить КІЛЬКІСТЬ випадків тимчасової втрати працездатності в зв'язку з дестабілізацією перебігу артеріальної гіпертензії, а також чисельність випадків стійкої втрати працездатності внаслідок її ускладнень, чим підтверджуються його економічний і соціальний ефекти Рисунок (Фіг) Антиппертензивна ефективність тривалого застосування еналаприлу малеату у хворих на неімунні нефропатії 58813 Таблиця Ефективність 12-місячного лікування хворих на неімунні нефропатії з синдромом артеріальної гіпертензії із застосуванням еналаприлу малеату Хворі з м'якою й помірною АГ, п=145 Всього, ЕМ плюс Г, ЕМ, абс (%) абс (%) абс (%) Критерії Досягли цільового середньодобового рівня AT 125/80 мм рт ст Досягли цільового середньоденного рівня AT 135/85 мм ртст Досягли цільового середньонічного рівня AT 120/75 мм ртст Досягли зниження середньодобового CAT на 10 мм ртст і більше Досягли зниження середньодобового ДАТ на 5 мм рт ст і більше Досягли зниження середньодобового CAT на 10 та CAT на 5 і більше Хворі з важкою АГ, п=100 Всього, ЕМ плюс Г, ЕМ, абс (%) абс (%) абс(%) 50 (34,6) 47 (30,8) 3 (3,6) 22 (22,0) 5 (5,0) 17 (17,0) 53 (36,6) 46 (31,4) 7 (5,2) 19 (19,0) 7 (7,0) 12 (12,0) 60 (41,2) 49 (34,1) 11 (74) 24 (24,0) 8 (8,0) 16 (16,0) 100 (69,1) 69 (47,6) 31 (21,5) 51 (51,0) 19 (19,0) 32 (32,0) 96 (65,9) 66 (45,5) ЗО (20,4) 61 (61,0) 16 (16,0) 45 (45,0) 84 (58,1) 57 (39,3) 27 (18,8) 49 (49,0) 18 (18,0) 31 (31,0) Комп'ютерна верстка Т Чепелева Підписано до друку 05 09 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна