Спосіб реваскуляризації міокарда

Спосіб реваскуляризації міокарда, що включає шунтування коронарних артерій за допомогою створення анастомозу з дистальним кінцем шлунково-чепцевої артерії по типу "кінець-в-бік", який відрізняється тим, що шлунково-чепцеву артерію мобілізують від устя, пересікаючи її у цибулини дванадцятипалої кишки, водночас виділяють власне чепцеві артерії, що утворюють дугу Галера, причому чепцеві артерії вшивають на їх власній чепцевій тканині. (19) (21) u201012328 (22) 19.10.2010 (24) 25.05.2011 (46) 25.05.2011, Бюл.№ 10, 2011 р. (72) БОЙКО ВАЛЕРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ, ПРАСОЛ ВІТАЛІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ, СКИБО ЮРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ, БУЧНЄВА ОЛЬГА ВОЛОДИМИРІВНА, РУДЕНКО КАТЕРИНА ОЛЕКСАНДРІВНА, МАРДАНЯН КОСТЯНТИН РУЗВЕЛЬТОВИЧ (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ЗАГАЛЬНОЇ ТА НЕВІДКЛАДНОЇ ХІРУРГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ" 3 чепцева артерія не дає доброї колатеральної мережі, що, в свою чергу, зменшує ефективність реваскуляризації. При багатосудинному або каскадному ураженні коронарних артерій виникає необхідність використання додаткових аутовенозних шунтів для формування ефективного кондуїту, при цьому збільшується час проведення операції, її травматичність, імовірність повторної реоклюзії, внутрішньосудинного тромбозу, дифузного стенозу або аневризматичних розширень в місцях виконання анастомозів. В основу корисної моделі поставлене завдання створення удосконаленого способу, який дозволяє відновити ефективний кровоток в коронарних судинах шляхом збільшення площі реваскуляризації за рахунок власне чепцевих артерій, які утворюють дугу Галера. Поставлене завдання вирішується тим, що в способі реваскуляризації міокарда, який включає шунтування коронарних артерій за допомогою створення анастомозу з дистальним кінцем шлунково-чепцевої артерії по типу "кінець-в-бік", згідно з корисною моделлю шлунково-чепцеву артерію мобілізують від устя, пересікаючи її у цибулини дванадцятипалої кишки. Водночас виділяють власне чепцеві артерії, що утворюють дугу Галера, притому чепцеві артерії вшивають на їх власній чепцевій тканині. Вшивання шлунково-чепцевої артерії разом з власне чепцевими артеріями в коронарні артерії та їх бокові гілки дозволяє використовувати природний ауто артеріальний кондуїт з максимальною кількістю артеріальних гілок, що приводить до максимального збільшення площі реваскуляризації при зменшенні кількості анастомозів. Зменшується також загальний час штучного кровообігу й строки до повної реперфузії міокарда. Подібний ауто артеріальний кондуїт in situ у віддалений термін має більшу прохідність, ніж вільний, окремо сформований трансплантат. Мобілізація шлунково-чепцевої артерії від її устя, тобто від цибулини дванадцятипалої кишки до селезінкового кута шлунка дозволяє розташувати кондуїт найбільш анатомічно, без натягу та перекручення, маючи в запасі більше довжини для зручності виконання операції (реваскуляризації). Вшивання шлунково-чепцевої артерії та власне сальникових артерій "кінець-в-бік" дозволяє накладати анастомози необхідної довжини і одержати задовільний об'ємний кровоток. Вшивання шлунково-чепцевої артерії та власне сальникових атерій на їх власній чепцевій тканині дозволяє домогтися кращої реваскуляризації у віддалені строки за рахунок формування колатералей, які живлять міокард. До того ж, при виділенні артерії разом із чепцевим клаптем зменшується ризик травматизації стінок судини. Заявнику невідомий спосіб реваскуляризації коронарних артерій за допомогою шлунковочепцевої артерії і власно сальникових артерій, що утворюють дугу Галера. Приклад виконання корисної моделі ілюструється кресленням, на якому зображений остаточний вигляд реконструкції коронарних артерій після операції. Здійснена мобілізація шлунково-чепцевої 59586 4 артерії 1 (на кресленні вихідні положення судин показані пунктиром), а також ЇЇ чепцевих артерій 2 та їх анастомозування з коронарними артеріями 3. Разом з цим проводять виділення прилеглого чепцевого клаптя 4 і укривання ним артерій 1, 2. Мобілізація шлунково-чепцевої артерії 1 проведена від її устя 5. Детальний опис способу суміщений з прикладом його конкретного виконання в клініці. Клінічний приклад Пацієнтка Ш., 59 років надійшла у клініку ІЗНХ АМНУ для планового обстеження з діагнозом ІХС. Стенокардія напруження III функціонального класу (ФК), гіпертонічна хвороба II ступеню, аутоімуний тіреоідіт Хашимото, гіпотиреоз на стадії компенсації, ожиріння III ступеню, ПТФС. При надходженні до стаціонару пацієнтка скаржилася на стискаючі болі за грудиною при незначному фізичному навантаженні та у спокої, короткочасний ефект досягався при прийманні нітрогліцерину. З анамнезу відомо, що хвора тривалий час відзначає підняття артеріального тиску (AT) до максимальних цифр 200/120 мм.рт.ст. Близько 6 років турбують напади стенокардії напруження та спокою. Погіршення самопочуття близько місяця, коли при незначному фізичному навантаженні появлялися інтенсивні болі за грудиною, з нетривалим ефектом від прийняття нітратів. Була госпіталізована у клініку з підозрою на прогресуючу стенокардію для обстеження та лікування. На ЕКГ ритм синусів, порушення кровообігу передньо-перетиночноверхівково-бокової ділянки лівого шлуночка, Т(-)Ш, aVF, V1-V5. Шунтування проводилося 186 хвилин (час штучного кровообігу). Відновлений природний кровоток. Рана пошарово ушита. Після проведеної операції визначався кровоток ТІМІ 3, дифузні змінення без різких стенозів. Післеопераційний період проходив рівно, ангінозні болі не рецидивували. Пацієнтка була виписана під нагляд кардіолога, їй рекомендований прийом наступних лікарських засобів: атенолол 25 мг 2 рази в день, норваск 2,5 мг 2 рази в день, еналаприл 2,5 мг 2 рази в день, аспірин 125 мг 1 раз в день після їжі, мономак 20 мг 1 табл. × 2 рази в день, L-тироксин - 1 табл. зранку. З метою оцінки віддалених результатів пацієнтка була знову обстежена. На ЕКГ ритм синусів, правильний, ЧСС 68/хв.,негативні зубки Т у грудних відведеннях. При проведенні контрольної діагностичної вентрикулографії та коронароангіографії було виявлено: КДО - 120 мл, КСО - 30 мл, ФВ - 75%. Сегментарна скоротність задовільна. Зон асинергії не виявлено. Тип коронарного кровообігу правий. Стовбур ЛКА звичайно розвинений, не змінений. ПМШГ, ОГ, ПКА дифузно змінені. Кровообіг по шунтах задовільний. Пацієнтка була виписана з стаціонару під подальше спостереження у кардіолога та ендокринолога, рекомендований прийом лікарських засобів: кардикет 20 мг 2 рази в день, аспірин 125 мг 1 раз в день, тиклид 250 мг 2 рази в день протягом 2 тижнів з подальшим скасуванням препарату, атенолол 12,5 мг 2 рази в день. У зв'я 5 зку з гіперхолестеринемією та гіпертриглицеридемією призначений зокор 10 мг на ніч. Таким чином, використання корисної моделі дозволяє відновити ефективний кровоток у коронарних судинах шляхом збільшення площі реваскуляризації за рахунок використання шлунковочепцевої артерії та власне чепцевих артерій, їх з'єднання з коронарними артеріями, а також створення можливості розвитку колатерального кровотоку. Реваскуляризацію коронарних артерій здійснюють близькою їм по діаметру шлунковочепцевою артерією, при цьому діаметри чепцевих артерій відповідають діаметрам гілок коронарних артерій, що є анатомічно й гемодинамічно доцільним. За даними ЕхоКГ порожнини серця не розширені. Лівий шлуночок (ЛШ) - скоротність задовільна, фракція викиду (ФВ) - 66%, кінцеводіастоличний розмір (КДР) – 5,1 см, кінцевосистоличний розмір (КСР) - 3,2 см, кінцево3 діастоличний об'єм (КДО) - 123 см , кінцево3 систоличний об'єм (КСО) - 41 см , товщина міжшлункової перетинки в діастолу 13,3 мм, товщина задньої стінки в діастолу 12,3 мм. Помірна симетрична гіпертрофія ЛШ. Мітральний клапан - рух стулок різноспрямований. Аорта ущільнена, не розширена, склероз стулок аортального клапану. Була виконана діагностична вентрикулографія та коронарографія з метою виявлення ураження коронарного русла та виробки подальшої тактики лікування головного захворювання. Вентрикулографія: КДО - 91,3 мл, КСО - 21,2 мл, ФВ - 77%. Мітральна регургітація відсутня. Сегментарна скоротність (права коса проекція) задовільна. Зон асинергії не виявлено. Тип коронарного кровообігу правий. Стовбур лівої коронарної артерії (ЛКА) звичайно розвитий, не змінений. Передня міжшлункова гілка (ПМШГ) оклюзована після відходження першої діагональної гілки (1 ДГ). Колатеральне 59586 6 заповнення дистального русла через міжсистемні колатералі відсутнє, крізь внутрисистемне - слабке. Огинаюча гілка (ОГ) стенозована на двох рівнях: у проксимальному сегменті ексцентричний стеноз до 70% протягом до 10 мм з втягненням устя, ексцентричний стеноз 60% маргінальної гілки (МГ) діаметром 2,5 мм в дистальном сегменті протягом до 10 мм. Права коронарна артерія (ПКА) оклюзована в проксимальному сегменті. Колатеральне заповнення дистального русла через міжсистемні колатералі задовільне, через внутрісистемні - відсутнє. Операція: Для більш анатомічного розташування та запобігаючи перекрут та надмірного стискання кондуїту, права шлунково-чепцева артерія (ПШЧА) пересічена у цибулини дванадцятипалої кишки, виконали мобілізацію ПШЧА від селезінкового кута шлунка до цибулини дванадцятипалої кишки. Власне чепцеві артерії виділені з ділянками чепцевої тканини, дистально кліповані. Час мобілізації склав 63 хвилини. Виконана стернотомія, підключений апарат штучного кровообігу (АШК). Здійснено доступ до коронарних артерій. Після відсічення та кліпірування дистальної частини ПШЧА через отвір, що виконаний в сухожильному центрі діафрагми, артерію провели в порожнину перикарду під контролем її можливого перекручування. Для запобігання спазмування артерії в її просвіт уведено розчин папаверину. Виконані анастомози безперервним обвивним швом ниткою "пролен" 7/0 "кінець-в-бік" правої міжшлуночкової гілки, проксимальної третини ОВ, проксимальної та дистальної третини ПК А та її бічних гілок з ПШЧА та власне сальниковими артеріями. Діаметр ПШЧА 2,5 мм, власно сальникових артерій 1,8-2,0 мм. Перевагами методу є також скорочення часу штучного кровообігу, більша прохідність аутоартериального кондуїту in situ і задовільний об'ємний кровоток. 7 Комп’ютерна верстка А. Рябко 59586 8 Підписне Тираж 24 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601