Прогностичний тест розвитку симблефарону при опіках очей важкого ступеня

Прогностичний тест розвитку симблефарону при опіках очей важкого ступеня, який полягає в застосуванні флюоресцентної ангіографії, який відрізняється тим, що проведенням дослідження в динаміці опікової хвороби на 1-2 та 6-8 доби з моменту опіку, за відсутністю кровообігу в ураженій кон'юнктиві при повторному дослідженні роблять висновок про глибоке ураження судинної сітки і можливості загоєння кон'юнктиви з посиленим рубцюванням та утворенням симблефарону Винахід відноситься до медицини, зокрема до офтальмологи, і може бути використаний для прогнозування розвитку симблефарона в результаті ОПІКІВ очей важкого ступеня Відомо, ЩО В залежності від ступеню ураження термічними або ХІМІЧНИМИ факторами відзначається різний ступінь ураження судинної сітки, яка забезпечує кровозабезпечення кон'юнктиви і трофіку рогівки При цьому кон'юнктива може на більшому або меншому протязі бути пперемованою, мати плямистий вигляд із-за нерівномірної гіперемії, бути ішемічною внаслідок глибокого порушення кровообігу судинної сітки або некротичною при глибокому ураженні тканини самої кон'юнктиви в особливо важких випадках (Н А Пучковская, Н С Шульгина, В М Непомящая Патогенез и лечение ожогов глаз и их последствий -1973 - 1 9 2 с ) Ophthalmology -1995 -Vol 92(4) - P 439-444, Dafgard-Kopp E et al Ammotic membrane transplantation in oculoplastic surgery - Internat conf The application of ammotic membrane in ophthalmology - Warshaw, 2000) Однак, у випадках важких ОПІКІВ КОН'ЮНКТИВИ та рогівки, які за КЛІНІЧНИМИ ознаками не потребують ургентного втручання, буває складно вирішити питання про необхідність кон'юнктивопластики Оцінка ступеню важкості і протягу ураженої кон'юнктиви здійснюється шляхом бюмікроскопм з використанням флюоресцеїнової та ацетилхолінової проб, а також методом фотореєстрацм в динаміці опікової хвороби ока На основі клінічної картини з застосуванням цих методів не завжди можна провести межу між функціональними та незворотними органічними змінами судин кон'юнктиви (Н А Пучковская, Н С Шульгина, В М Непомящая Патогенез и лечение ожогов глаз и их последствий 1973 -192с) У випадках з нерівномірною гіперемією кон'юнктиви, що чергується з - невеликими за площею ділянками ішемізованої кон'юнктиви, інтенсивна консервативна терапія приводить до повного відновлення кровозабезпечення слизової оболонки В особливо важких випадках при глибокому ураженні судин і самої тканини кон'юнктиви вже в гострій фазі опікової хвороби є очевидною необхідність оперативного втручання з метою заміщення некротичне змінених ділянок кон'юнктиви іншими тканинами, переміщенням тенонової капсули або неушкодженої кон'юнктиви (Н А Пучковская, С А Якименко, В М Непомящая Ожоги глаз - 2001 270с, Kuckerlkorn R et al Autologous transplantation of nasal mucosa after severe chemical eye burns // Acta Ophthalmol Scand - 1996 - Vol 54(5) - P 442-448, Kuckerlkorn R et al Tenon-plasty and early keratoplasty in severe chemical eye burns // Враховуючи, що частина судин кон'юнктиви, а особливо перилімбальної зони, знаходяться в стані функціонального спазму або атонічного парезу, в динаміці проведеного консервативного лікування можливо відновлення кровообігу в цих-судинах Однак частина глибоких та поверхневих судин знаходиться не в стані функціонального, а органічного ураження і відновлення кровообігу можливе лише шляхом повного відновлення судинної сітки, що потребує достатньо багато часу Разом з цим, відсутність повноцінного кровообігу в кон'юнктиві СПОВІЛЬНЮЄ процеси регенерації в роговій оболонці ока, веде до поглиблення-ерозій, витончення рогівки, що в крайніх випадках може бути причиною и перфорації (П И Павлюченко Изучение состояния ю 59992 перилимбальной сосудистой сети при ожогах глаз //Офтальмол журн -1966 - №8 - С 580-584, А И Тартаковская Химический ожог глаз в свете биомикроскопических исследований капилляров переднего отдела // Вестн офтальмол -1968 - №3 С 32-36) В ряді випадків опік кон'юнктиви з вираженою ішемією закінчується відновленням кровозабезпечення, однак у віддалені терміни репаративна регенерація ураженої кон'юнктиви може супроводжуватися надлишком рубцювання із утворенням симблефарона (Г В Легеза Оперативное лечение обширных и полных симблефаронов при наличии глазного яблока - Автореф дисс к м н - Одесса, 1956 - 12с, ВФ Даниличев Профилактика и лечение после-ожогового симблефарона - Автореф дисс к м н - Л , 1973 -17с) Такі випадки звичайно вимагали - тривалих термінів лікування для загоєння і кон'юнктиви, і рогівки ВІДОМОСТІ про ступінь ураження системи кровозабезпечення кон'юнктиви в цих випадках, що не потребують ургентних оперативних втручань, можуть бути використанні для оцінки можливостей репаративної регенерації Визначення того ступеню ураження судинної сітки кон'юнктиви, при якому передбачається сповільнене відновлення кровообігу та пов'язане з цим рубцювання ураженої ділянки кон'юнктиви у віддалені терміни з моменту опіку, дозволить своєчасно прийняти рішення про необхідність кон'юнктивопластики, що поліпшити анатомічний та функціональний результат і скоротити тривалість лікування ОПІКІВ очей Здійснити діагностику ступеня ураження кровозабезпечення кон'юнктиви можна за допомогою флюоресцентної ангіографії переднього сегменту ока Прототипом пропонуємого методу дослідження стану мікроциркуляцм кон'юнктиви при опіках очей важкого ступеню є застосування флюоресцентної ангіографії з метою вирішення питання про необхідність реконструктивних операцій при опіках очей особливо важкого ступеню в гострій фазі опікової хвороби Kuckelkorn et al застосували флюоресцентну ангіографію в перші чотири доби з моменту опіку (Kuckerlkom R et al Fluorescence angiography of the anterior eye segment in severe chemical eye bums // Klin Monatsbl Augenheilk Vol 209(2-3) - P 109-113, Kuckerlkom R et al Video fluorescem angiography of the anterior eye segment in severe eye burns // Acta Ophthalmol Scand 1997 - Vol 75(5) - P 675-680) Застосування цього методу дозволило провести диференційну діагностику між некротично зміненою та життєздатною зі збереженим кровообігом кон'юнктивою для проведення реконструктивних операцій з врахуванням реальної площі ураження слизової оболонки в самі ранні терміни з моменту опіку Однак, метод флюоресцентної ангіографії може бути інформативним не лише в періоді гострого опіку, але й в більш віддалені терміни з моменту опіку для прогнозування розвитку симблефарона в результаті опікового процесу Задачею винаходу є розробка методу діагностики важкості ураження мікроциркуляцм кон'юнктиви з застосуванням флюоресцентної ангіографії з метою прогнозування розвитку симблефарона Об'єктивні зміни, які вносяться до пропозиції, в порівнянні з прототипом заключаються в проведенні флюоресцентної ангіографії в динаміці опікової хвороби на 1-2 та 6-8 доби з моменту опіку Перше дослідження дозволяє оцінити стан мікроциркуляцм кон'юнктиви в гострому періоді опікової хвороби Згідно даних літератури найбільша КІЛЬКІСТЬ запустілих судин в кон'юнктиві виявляється в КІНЦІ першого тижня з моменту опіку (Тартаковская А И Химический ожог в свете биомикроскопических исследований капилляров переднего отдела // Вестник офтальмол -1968 - №3 - С 32-36) При особливо важкому ураженні кон'юнктиви вже з 10 доби можуть розвиватися явища відторгнення некротично зміненої кон'юнктиви від лімба (Пучковская Н А , Шульгина Н С , Непомящая В М Патогенез и лечения ожогов глаз и их последствий 1973 - 192с), а в КІНЦІ З ТИЖНЯ при більш сприятливому перебігу опікової хвороби можуть з'явитися нетипові новоутворені кон'юнктивальні та епісклеральні судини (Тартаковская А И Химический ожог в свете биомикроскопических исследований капилляров переднего отдела // Вестник офтальмол -1968 -№3 -С 32-36) Таким чином, 6-8 доба є оптимальним терміном для проведення повторної ангіографії, так як дані про стан мікроциркуляцм на цей строк спостереження в порівнянні з первинним обстеженням можуть дати інформацію, необхідну для прийняття рішення про проведення своєчасного хірургічного втручання Причинно-послідовні зв'язки Прогнозування здійснюють шляхом В якості контрастної речовини застосовується 10% флюоресцеїн, 5,0 мл якого вводять внутрішньовенне і виконують фотографування на ЩІЛИННІЙ лампі, обладнаній світловими фільтрами, які пропускають лише сині промені Перший знімок здійснюється через 5 секунд після введення флюоресцеїну, далі виконується 1 знімок через 3 секунди на протязі 12 секунд, 6 кадрів з інтервалом 5 секунд, далі - через 1 хвилину з моменту введення флюоресцеїну, а останній - через 3 хвилини Флуоресцентну ангіографію проводять повторно через 6-8 днів Дослідження мікроциркуляцм переднього сегменту ока здійснювалося за допомогою флуоресцентної анпографічної кон'юнктивографм Дослідження проводилося на ЩІЛИННІЙ лампі Карл Цейс Пацієнту вводили внутрішньовенне 5 мл 10% роз Відсутність кровообігу в ураженій ДІЛЯНЦІ кон'юнктиви в динаміці спостереження є підставою для заключения про глибоке ураження судинної сітки і можливості загоєння кон'юнктиви з підвищеним рубцюванням та утворенням симблефарона чину флюоресцеїну, потім здійснювали серію ЗНІМКІВ При виконанні фотографування дотримувалися наступних умов На джерело освітлення встановлювали темно-синій освітлювальний світлофільтр, який пропускає лише сині, фіолетові і час 59992 тину ультрафіолетових променів з довжиною хвилі більше 350мм Перед об'єктивом фотокамери встановлювався так називаємий зачиняючий світлофільтр, який цілком поглинає відбите синьофіолетове світло, але вільно пропускає жовтозелену флюоресценцію Таким чином, флюоресцюючі кровоносні судини виявляються світлими на більш темному фоні Світловий пучок направлений на об'єкт фотографування під кутом 40-50 Зйомку здійснювали при енергії спалаху імпульсної лампи 120-240Дж при цілком відчиненій ЩІЛИНІ Фотографування здійснювали наступним чином до внутрішньовенного введення флюоресцмна натрію робили фоновий знімок кон'юнктиви в безчервоному СВІТЛІ, який дозволяв отримати чітке зображення кон'юнктиви, епісклери та лімбальних судин Наступні 2 кадра робили з комбінацією вказаних фільтрів для флуоресцентної ангіографії з ВІДПОВІДНОЮ командою сестри ("ввожу" і "ввела") при внутрішньовенному введенні флюоресцмна натрію За різницею часу цих двох кадрів визначали часовий параметр "час введення контрастної речовини внутрішньовенне" Далі, через 5 секунд починали серійну зйомку з частотою 1 кадр через З секунди на протязі 12 секунд Наступні 6 кадрів знімали з інтервалом 5 секунд, потім - один кадр через 1 хвилину після початку введення, а останній кадр - через 3 хвилини (Н А Пучковская Атлас глазных болезней - М . 1 9 8 1 -363с) Для оцінки мікроциркуляцм переднього сегменту ока були використані наступні часові параметри а) час "рука-кон'юнктива", який класифікується як артеріальна фаза, б) час повного контрастування області лімба, який класифікується як венозна фаза (С Н Федоров, В Я Кишкина, А Д Семенова Флюоресцентная ангиография и ее роль в офтальмохирургии - М . 1 9 9 3 -302с) КЛІНІЧНІ дослідження проведено в Інституті очних хвороб і тканинної терапії їм В П Філатова АМН України Обґрунтуванням можливості застосування флуоресцентної ангіографії з метою прогнозування розвитку симблефарона став КЛІНІЧНИЙ аналіз 75 історій хвороб постраждалих з опіками очей важкого (III Б) ступеня важкості Опіки, переважно ХІМІЧНІ, були у осіб працездатного віку (до 55 років) При цьому було відзначено ураження кон'юнктиви у вигляді ішемії від 1/3 до У4 площі склери Рогівка була повністю деепітелізована, замутнена Гострота зору при госпіталізації була знижена від відчуття світла до 0,03 і не перевищувала ці показники в КІНЦІ лікування, що відображає ступінь важкості опіку очей З 75 хворих у 22 (29,33%) ішемія кон'юнктиви прогресувала до некроза ділянки тканини, і на 2-3 тижні опікового процесу була виконана операція переміщення кон'юнктиви КЛІНІЧНІ ознаки одужання у вигляді ліквідації запальної реакції і завершення епітелізації ерозії рогівки відзначено на 3540 добу з моменту опіку Сформований симблефарон у ВІДПОВІДНОСТІ ДО встановлених принципів відновлювальної хірурги видалено після 6 МІСЯЦІВ З моменту опіку У 9 (12%) хворих в ішемованій ДІЛЯНЦІ КОН'ЮНК ТИВИ кровозабезпечення відновилося без формування симблефарона у віддалені терміни спосте реження (від 4 до 6 МІСЯЦІВ) Ліквідацію запальної реакції і завершення епітелізації також відзначено до 40 доби з моменту опіку В двох випадках таке тривале відновлення кровозабезпечення супроводжувалося явищами кератопатм У 44 (58,66%) хворих відновлення кровозабезпечення в ураженій кон'юнктиві, завершення епітелізації і ліквідація запалення завершилися на 4660 добу лікування, однак у віддалені терміни з моменту опіку розвився симблефарон в проекції ішемічної кон'юнктиви При цьому, у 7 пацієнтів (15,09% з цієї КІЛЬКОСТІ хворих) відзначено розвиток грануляційної тканини, яка сповільнює епітелізацію рогівки В процесі лікування грануляції були видалені У 15 хворих ознаки рубцювання кон'юнктиви спостерігалися вже в перші 1,5-2 МІСЯЦІ З моменту опіку, в останніх 39 хворих - в більш віддалені строки 3-6 МІСЯЦІВ з моменту опіку, що потребувало оперативного втручання по видаленню симблефарона у ВІДПОВІДНІ строки Таким чином, з усієї КІЛЬКОСТІ постраждалих з опіками очей ідентичного ступеня важкості лише у 12% загоєння кон'юнктиви пройшло без оперативних втручань і без формування у віддалені терміни симблефарона, який також є показанням для хірургічного відновлювального лікування З усієї КІЛЬКОСТІ досліджених хворих 29% постраждалих потребували операцій переміщення кон'юнктиви в ранні строки з моменту опіку з причини прогресуючого некроза тканини Як і в попередній групі хворих ліквідація ознак запалення і завершення епітелізації відзначено до 35-40 доби з моменту опіку В 58,66% випадків постраждалих відзначено тривале, до 60 діб відновлення кровообігу в кон'юнктиві, ВІДПОВІДНО сповільнене зникнення ознак запалення і завершення епітелізації дефекту рогівки При цьому у 1/3 хворих підвищене рубцювання ураженої кон'юнктиви відзначено вже в процесі лікування, в останніх 2/3 хворих - в більш віддалені терміни спостереження Формування симблефарона потребувало його усунення за допомогою пластики слизовою губи у встановлені для відновлювальної хірурги терміни з моменту опіку Проведений аналіз історій хвороб свідчить про те, що опіки очей III Б ступеню важкості, які супроводжуються порушенням кровозабезпечення кон'юнктиви на значному протязі від лімба до склепінь, деепітелізацією рогівки, її набряком та змутненням у вигляді матової пластинки, значним зниженням гостроти зору Відновлення кровообігу в кон'юнктиві, ліквідація ознак запалення, завершення епітелізації рогової оболонки відбувається на протязі майже двох МІСЯЦІВ Відновлювальні процеси в кон'юнктиві завершуються утворенням симблефарона в терміни від 1,5 до 4-6 МІСЯЦІВ З моменту опіку, що потребує усунення симблефарона у віддалені строки КЛІНІЧНІ приклади На здоровому оці час "рука-кон'юнктива", який відповідає появі барвника в перилімбальній зоні і класифікується як артеріальна фаза, дорівнює 6-7 секундам, поява барвника в лімбі, що класифікується як венозна фаза, дорівнює 7-9 хвилинам При опіку кон'юнктиви II ступеня (хворий К, №і х 398395) на 2 добу з моменту опіку кон'юнкти 59992 ва була ішемічною, хід судин переривчастий, судини звужені Появи барвника в зоні ішемії кон'юнктиви не було на протязі 2 хвилин спостереження Через тиждень в цій же зоні кон'юнктиви було відзначено сповільнена в порівнянні із здоровим оком поява барвника в перилімбальніи зоні на 7-8 секунді, а в лімбальній - на 10-11 секунді Через 12 днів з моменту опіку кровообіг в кон'юнктиві ВІДНОВИВСЯ ПОВНІСТЮ, а дефект епітелію рогівки заепіте лізувався При більш глибокому опіку кон'юнктиви ІІ-ІІІ ступеню (хворий Г , №і х 411053) на другу добу з моменту опіку кон'юнктива була ішемічною, хід судин переривчастий, судини звужені Появи барвника в зоні ішемії кон'юнктиви не було на протязі 2 хвилин спостереження Через тиждень після опіку було відзначено появу барвника в перилімбальніи зоні на 9-10 секунді, а в лімбальній зоні появи барвника не відзначено Повне відновлення кровообігу в кон'юнктиві відзначено через 21 день 3 моменту опіку, дефект епітелію рогівки заепітелізувався При ще більш глибокому ураженні кон'юнктиви III Б ступеню приблизно 1/4-1/5 площі кон'юнктиви (хворий С , №і х 395632) було відзначено глибоку ішемію кон'юнктиви При цьому при проведенні флуоресцентної ангіографії в динаміці через 1 тиждень відновлення кровообігу в ураженій ДІЛЯНЦІ кон'юнктиви виявлено не було Загоєння кон'юнктиви перебігало з утворенням масивних грануля Комп'ютерна верстка Л Ціхановська 8 цій і завершилося рубцювання з відновленням кровообігу на 48 добу На протязі 6 МІСЯЦІВ ПІСЛЯ опіку спостерігалися виражені корнеальні симптоми (інтенсивна світлобоязнь, сльозотеча) і сформувався симблефарон (№і х 398500, 401368), який був виділений за допомогою пересадки слизової губи (№і х 415106) Під час оперативного втручання відзначено велику КІЛЬКІСТЬ рубцевої тканини в кон'юнктивальному склепінні При глибокому ураженні кон'юнктиви III Б ступеню на ЛА її площі (хворий Л , №і х 398526) і відсутності кровообігу в динаміці спостереження з використанням флуоресцентної ангіографії було відзначено поглиблення ерозії рогівки з загрозою и перфорації і поява ексудату в передній камері, що свідчило про зростання важкості перебігу опікової хвороби з залученням судинної оболонки до запального процесу Тому на 14 добу з моменту опіку було виконано операцію переміщення кон'юнктиви Кон'юнктива прижила, ерозія рогівки заепітелізувався на 29 добу з моменту опіку Глибоке ураження кон'юнктиви III Б ступеню більше ЛА її площі (хворий Р , №і х 396592, хворий К, №і х 401788, №і х 406343) і відсутності кровообігу в динаміці спостереження з використанням флуоресцентної ангіографії, враховуючи повну деепітелізацію рогівки, стало показом до проведення операції лікувальної кератопластики з переміщенням кон'юнктиви на 14-20 добу з моменту опіку Підписано до друку 06 10 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна