Спосіб визначення показань до індивідуалізованого лікування хворих молодого віку на рак молочної залози

Спосіб визначення показань до індивідуалізованого лікування хворих молодого віку на рак молочної залози, що включає проведення патогістологічного та імуногістохімічного дослідження пухлини і виявлення в ній рецепторів естрогену та прогестерону, мікрометастазів в лімфатичних вузлах, експресії bcl-2, білка с-еrbВ-2, онкобілка р53, 3 грають велику роль в розумінні ступеня злоякісності новоутворення. Ключовим моментом неопластичної трансформації є ланцюг генетичних порушень, який призводить до неконтрольованого росту клітин, порушенню апоптозу та втрати диференціації тканини. За результатами багатьох досліджень на сьогоднішній день відомо, що гістологічний варіант, гістологічна диференціація РМЗ, статус ЕР, ПР і HER2, мітотична активність та інші показники впливають на клінічний перебіг РМЗ (8, 9, 10, 11). Тому ці прогностичні показники широко використовують в практичній онкології для вибору тактики лікування. Прогностичні показники раку молочної залози пацієнток молодого віку достатньо не вивчено. Поодинокі дослідження вказують на різницю показників ЕР, ПР, НЕР2, маркерів апоптозу, індексу проліферативної активності в пухлинах хворих молодого і похилого віку. Крім молекулярно-біологічних критеріїв, в сучасній онкології широке значення має генетичне дослідження. В останнє десятиріччя вирішення питання ранньої діагностики та профілактики раку молочної залози пов'язують з відкриттями в молекулярній генетиці. Фундаментальні дослідження в цій галузі суттєво змінили уявлення про структуру генів, взаємодію ген-білок, генотип-фенотип, що має суттєве прикладне значення для трактовки клінічного, біохімічного та морфологічного фенотипу раку молочної залози, а також для прогнозованого розвитку і профілактики спадкових варіантів раку молочної залози (12, 13). Стосовно хворих до 35 років в європейських стандартах лікування (ESMO) і національних стандартах, затверджених МОЗ України у 2007 році, методи індивідуального підходу в лікуванні не вказані. Враховуючи те, що для хворих молодого віку прогностичні фактори окремо не розроблено, а також те, що «вік хворої до 35 років» є показником негативного клінічного перебігу захворювання, ці хворі лікуються з застосуванням всіх методів лікування, в тому числі великої кількості курсів ПХТ. Але це не дозволило покращити показники виживаності, які на 10-15 % нижчі ніж інших вікових групах. Відомий спосіб визначення показань до комплексного лікування хворих на рак молочної залози, вибраний як прототип (14), що передбачає проведення патогістологічних та імуногістохімічних досліджень пухлини і виявлення в ній рецепторів естрогену та прогестерону, додатково досліджують мікрометастази в лімфатичних вузлах за допомогою цитокератинів, визначають експресію bcl2, білка с-еrbВ-2, онкобілка р53, рівень проліферативної активності - із застосуванням антитіл Кі-67, інвазію судин за допомогою антитіл CD31, CD34, та при наявності гіперекспресії рецепторів стероїдних гормонів та інших онкомаркерів призначають індивідуалізоване комплексне лікування. Разом з тим, незважаючи на свої позитивні сторони, цей спосіб має наступні недоліки: а) відсутні прогностичні та провісні характеристики пухлин хворих на рак молочної залози молодого віку; 62167 4 б) не вказано методи індивідуального підходу в лікуванні хворих молодого віку; в) відсутність передбачення перебігу захворювання та відносної чутливості до спеціального лікування призводить до погіршення показників виживаності хворих на рак молочної залози молодого віку. Задачею корисної моделі, що заявляється, є підвищення точності визначення показань до індивідуалізованого лікування хворих на рак молочної залози молодого віку. Технічний результат, що отримують в результаті вирішення задачі, полягає у збільшенні тривалості безрецидивного періоду та терміну виживаності шляхом індивідуалізації лікування з урахуванням морфологічних, молекулярнобіологічних та генетичних факторів. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі визначення показань до комплексного лікування хворих на рак молочної залози, що включає проведення патогістологічного та імуногістохімічного дослідження пухлини і виявлення в ній рецепторів естрогену та прогестерону, мікрометастазів в лімфатичних вузлах, експресії bcl-2, білка с-еrbВ-2, онкобілка р53, рівня проліферативної активності, інвазії судин, згідно з корисною моделлю, додатково виявляють частоту мутацій генів BRCA1 (ОМІМ 113705) і BRCA 2 (ОМІМ 600185), експресію маркерів апоптозу (Mcl-l, Bag-1, Bax, р21, р63), епідермального фактора росту (HER-1), факторів ангіогенезу (VEGFR) і при рівні показників: СК5/14(СК5/6)+, HER1+, EVGFR+ і Кі67, р53 і р63 з експресією вище 20 % клітин раку хворих відносять до групи високого ризику агресивного перебігу раку та призначають індивідуалізоване комплексне лікування (ПХТ, ГТ, ПТ, таргетна терапія) з урахуванням провісних показників, при відсутності зазначених показників хворих відносять до групи низького ризику з позитивним клінічним перебігом. Спосіб виконується наступним чином: Тканина пухлин молочних залоз хворих на рак молочної залози досліджується за допомогою патогістологічних методів - для визначення морфологічних особливостей, зокрема гістологічного варіанта, ступеня диференціації, мітотичної активності, інвазії судин пухлин; імуногістохімічних - для визначення частоти експресії імуногістохімічних маркерів апоптозу (Mcl-1, Bag-1, Bax, р21, р53, р63), рецепторів естрогену та прогестерону (ЕР/ПР), епідермальних факторів росту (HER-2, HER-1), факторів ангіогенезу (VEGFR), мітотичної активності (Кі-67); генетичних - з метою визначення частоти мутацій генів BRCA1 (ОМІМ 113705) і BRCA 2 (ОМІМ 600185); клінічних - з метою оцінки ефективності лікування на підставі дослідження результатів виживаності хворих та безрецидивного періоду. Запропоновано перелік показників раку молочної залози для хворих віком до 35 років, які дозволяють розділити хворих на групи з прогнозованим позитивним та негативним клінічним перебігом. Враховуючи, що сам вік хворої „до 35 років" є показник негативного перебігу захворювання, для розділу цих пацієнтів на прогностичні 5 групи необхідно враховувати більшу кількість показників. До групи з високим ризиком агресивного перебігу раку запропоновано віднести, крім вже відомих для групи хворих віком після 35 років показників (рТ>2, метастазами в ≥4 лімфатичних вузлах, G2-3, інвазія перитуморальних судин, ЕР/ПР-, HER2/neu+), також нові показники: СК5/14(СК5/6)+, HER1+, EVGFR+ і Кв67, р53 і р63 з експресією вище 20 % клітин раку. Виділення серед молодих пацієнток групи хворих з позитивним клінічним перебігом дозволить зменшити показання до ПХТ і тим чином побічні ускладнення від лікування. А в групі хворих з негативним клінічним прогнозом індивідуалізоване комплексне лікування (ПХТ, ГТ, ПТ, таргетна терапія) з урахуванням провісних показників приведе до підвищення ефективності терапії і покращення віддалених результатів. Запропоновані прогностичні показники статистично істотні, що обґрунтовує перспективність використання молекулярно-біологічної оцінки пухлини у плануванні терапії. Таким чином визначення показань до індивідуалізованого комплексного лікування хворих на рак молочної залози молодого віку з урахуванням запропонованих факторів, сприяє підвищенню ефективності комплексного лікування хворих на рак молочної залози молодого віку, зокрема за рахунок збільшення тривалості безрецидивного періоду та терміну виживаності. Приклади конкретного виконання запропонованого способу: 1. У хворої Д., (амбулаторна карта хворого № 5840/04, 32 роки, був встановлений діагноз: рак правої молочної залози стадія ИБ, T2N1M0, клінічна група II. 31.05.2005 проведена операція - радикальна мастектомія справа. При патогістологічному дослідженні № 19067-71 виявлено: інфільтруючий протоковий рак молочної залози середнього ступеня диференціювання, в 2 з 10 лімфовузлах виявлено метастази. При імуногістохімічному дослідженні виявлено: рецептор естрогенів - „-" негативна реакція, рецептор прогестерону - „-" негативна реакція, Her-2/neu - негативна реакція, СК 5/14 - позитивна реакція, р53 - 40 %, р63 - 40 %, Кі-67 - „40 %" позитивна реакція, р21 20 %, Bag1- негативна реакція, Mcl1- негативна реакція, BRCA- негативна реакція, pS2- негативна реакція, HER1- негативна реакція, VEGFR- негативна реакція, інвазія судин не визначена. При генетичному дослідженні не виявлено мутації генів BRCA 1, 2. Хворій з урахуванням вищенаведених даних було призначено наступне лікування: 6 курсів ад'ювантної хіміотерапії за схемою FAC, післяопераційний курс променевої терапії на шляхи регіонарного лімфовідтоку. При профілактичних оглядах за 5 років після лікування ознак рецидиву та прогресування захворювання не було виявлено. 2. У хворої П., (амбулаторна карта хворого № 11189/02), 35 років, був встановлений діагноз: рак правої молочної залози стадія ПА, T2N0M0, клінічна група II. 15.05.2003 проведена операція - радикальна мастектомія за Мадденом справа. При патогістологічному дослідженні № 23134/03 виявлено: інфільтруючий протоковий рак молочної залози середнього ступеня диференціювання, без 62167 6 наявності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах. При імуногістохімічному дослідженні виявлено: мікрометастази у лімфатичних вузлах не виявлені, рецептор естрогенів - „+" позитивна реакція, рецептор прогестерону - „+" позитивна реакція, Her-2/neu - „-" негативна реакція, СК 5/14 - негативна реакція, р53- негативна реакція, р63негативна реакція, Кі-67 - „20 %", р21 - негативна реакція, Bag1- негативна реакція, Mcl1- негативна реакція, BRCA- негативна реакція, pS2- негативна реакція, HER1- негативна реакція, VEGFR- негативна реакція, інвазія судин не визначена. При генетичному дослідженні виявлено мутацію 5382 insC. Хворій з урахуванням вищенаведених даних було призначено наступне лікування: курс променевої терапії на шляхи регіонарного лімфовідтоку та гормонотерапія - золадекс з наступним призначенням фемари. При профілактичних оглядах за 5 років після лікування ознак рецидиву та прогресування захворювання не було виявлено. Пропонований спосіб визначення показань до індивідуалізованого лікування хворих на рак молочної залози молодого віку виявився ефективним при лікуванні більш ніж 100 хворих хірургічного відділення Київської міської онкологічної лікарні. В усіх випадках був отриманий позитивний клінічний результат, що проявився у збільшенні тривалості безрецидивного періоду та терміну виживання. Література: 1. Althuis M. Global trends in breast cancer incidence and mortality 1973-1997 / M.D. Althuis, J.M. Dozier, W.F. Anderson, S.S. Dvesa, L.A. Brsnton // Int J Epidemiol. - 2005. - № 34. - P. 405-412. 2. Рак в Україні, 2006-2007 (захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби): Бюлетень Національного канцер-реестру України. - К. 2008. - № 9. - 94 с. 3. Brinton L.A. Recent trends in breast cancer among younger women in the United States / L.A Brinton, M.E. Sherman, J.D. Carreon // JNCI|Brief Communications. - 2008. - Vol. 100. - P. 1643-1648. 4. De Ridder M. Young and old age are poor prognostic factors in women with advanced breast cancer/ M. De Ridder, G.Vlastos, V. Vinh-Hung, S. Aelbi, G. Storme // Abstract book 5fh European Breast Cancer Conference. - Nice.-France. - 21-25 March 2006. - abstract 298. 5. Musolino A. BRCA mutations, molecular markers, and clinical variables in early-onset breast cancer: a population-based study // A. Musolino, M.A. Bella, B. Bortesi, M. Michiara, N. Naldi, P. Zanelli, M. Capelletti, D. Pezzuolo, R. Camisa, M. Savi, T. Neri, A. Ardizzoni // Breast. - 2007. V. 16 (3). - P. 280 292. 6. Goldhirsch A. 10th St. Gallen conference. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007 / A. Goldhirsch, W.C. Wood, R.D. Gelber, A.S. Coates, B. Thürlimann, HJ. Senn // Ann Oncol. - 2007. - № 18 (7). - P. 1133-44. 7. Стандарти діагностики і лікування онкологічних хворих: Затверджено наказом Міністерства охорони здоровая України "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «онкологія» від 17.09.2007, № 554. - [Чин 7 62167 ний від 17.09.2007]. - Київ: СПД Морозов, 2007. 202 с. - (Національний стандарт України)]. 8. Lakhani R.S. Prediction of BRCA 1 status in patients with breast cancer using estrogen receptor and basal phenotype / S.R. Lakhani, J.S. Reis-Filho, L. Fulford [et al] // Clin. Cancer Res. - 2005. - № 11. P. 5175-80. 9. Nemoto T. Management and survival of female breast cancer: results of a national survey by the American College of Surgeons / T. Nemoto, J. Vana, R.N. Bedwani, H.W. Baker, F.H. McGregor, G.R. Marphy // Cancer. - 1980. - V.45. - P. 2917-2924. 10. Albain K.S. Breast cancer outcome and predictors of outcome: are the age differentials? / K.S. Albain, D.C. Allred, G.M. Clark // Journal of the National Cancer Institute Monographs. - 1994. - № 16 P. 35-42. 11. Matthews R.H. Prognostic implications of age in breast cancer patients treated with tumorectomy Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 8 and irradiation or with mastectomy / R.H. Matthews, M.D. McNeese, E.D. Montague, M.J. Oswald // J. Radiation Oncology, Biology, Physics. - 1988. - V 14. - № 4 - P. 659-663. 12. Klauber-DeMore N. Tumor biology of breast cancer in young women / N. Klauber-DeMore // Breast Disease. - 2005, 2006. - Vol. 23. - № 1. - P. 915. 13. Gluck I. Prognostic characteristics in young premenopausal breast cancer patients compared to older premenopausal patients / I. Gluck, I. Wolf, S. Sadetzki [et al] // Abstract book 2003 ASCO Annual Meeting / - 2003.- abstract 3604. 14. Патент 8829 UA, MKI 7 G01N 33/48 Лобанова О.Є., Щепотін І.Б., Захарцева Л.М. Спосіб визначення показань до комплексного лікування хворих на рак молочної залози. № u200502169; заявл. 10.03.2005; опубл. бюл. № 8, 15.08.2005. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601