Спосіб визначення показань до комплексного лікування хворих на рак молочної залози

Спосіб визначення показань до комплексного лікування хворих на рак молочної залози, що включає проведення патогістологічного та імуногі стохімічного дослідження пухлини і виявлення в ній рецепторів естрогену та прогестерону, який відрізняється тим, що додатково досліджують мікрометастази в лімфатичних вузлах за допомогою цитокератинів, визначають експресію bcl-2, білка с-егЬВ-2, онкобілка р53, рівень проліферативної активності - із застосуванням антитіл Кі-67, інвазію судин за допомогою антитіл CD31, CD34 та, при наявності гіперекспресії рецепторів стероїдних гормонів та інших онкомаркерів, призначають індивідуалізоване комплексне лікування. Корисна модель відноситься до медицини, а саме до способів визначення показань до комплексного лікування онкологічних захворювань, і може бути використана в онкології, онкохірургії, в практиці онкологічних диспансерів, відділень, клінік, мамологічних центрів при діагностиці та лікуванні раку молочної залози. Рак молочної залози є одним з найпоширеніших злоякісних процесів майже у всьому світі, займає провідне місце в структурі онкологічної захворюваності та смертності жіночого населення у більшості розвинутих країн. Тому проблема лікування хворих на рак молочної залози є однією з найбільш важливих в клінічній онкології. В Україні з середини 90-х років рак молочної залози постійно займає перше місце в структурі онкологічної захворюваності жіночого населення, у Києві захворюваність на рак молочної залози становить 75,2 на ЮОтис. жіночого населення і тенденція до її росту продовжується. В країнах Західної Європи та Америки смертність від раку молочної залози досягає 20% в структурі загальної смертності від онкологічних захворювань жінок. Ці показники з кожним роком погіршуються, що обумовлено з усе ще не високим загальним рівнем діагностики цієї патології та недостатньою ефективністю більшості методів лікування. На даний час доказано, що розмір первинної пухлини, стан регіонарних лімфатичних вузлів, ступінь злоякісності пухлини, вік пацієнтки впливають на виживання хворих на рак молочної зало зи, але ці клініко-морфологічні характеристики пухлини не дозволяють достатньо прогнозувати перебіг хвороби та вибирати адекватну тактику лікування. Останнім часом особливої уваги заслуговує провісне значення рецепторів ростових факторів (білка с-егЬВ-2), маркерів, що характеризують гормональний статус (рецептори естрогену та прогестерону), апоптоз (р53, bcl-2), проліферацію (Кі-67). Білок Her-2/neu є продуктом гену с-егЬВ-2, відноситься до сімейства рецепторів епідермального фактора росту, стимуляція його призводить до прискорення проліферації та росту клітин. На прикладі експериментальних моделей було показано, що Her-2/neu може зумовлювати резистентність пухлини до цитостатиків та ендокринотерапії за рахунок втручання у фосфориляцію апоптотичних протеїнів та рецепторів естрогену. Визначено, що експресія рецепторів естрогену та прогестерону є доказаним фактором ефективності гормонотерапії. Але більшість дослідників повідомляють про негативний вплив гіперекспресії Her-2/neu на ефективність гормонотерапії у хворих на рак молочної залози, зокрема деякі автори відмічають відсутність ефекту від прийому тамоксифену у хворих з наявністю позитивної реакції рецепторів естрогену та прогестерону та наявністю позитивної реакції з Her-2/neu антитілами. При проведенні ад'ювантної хіміотерапії антрацикліни повинні бути препаратами вибору у хворих з гіперекспресією Her-2/neu, в той час як у хворих з нормальним рівнем цього 00 00 ST 8829 білка можна застосовувати схеми без антрациклінів. Відомості про вплив експресії Her-2/neu на ефективність терапії таксанами протиречні. ВсІ-2 гальмує апоптоз, інгібуючи вивільнення з мітохондрій цитохрома С та апоптозиніндукуючого фактору. Експресія bcl-2 спостерігається в пухлинах з високим рівнем рецепторів естрогену та прогестерону, високою диференційованістю та відсутністю уражених лімфатичних вузлів. Дані проведених досліджень дозволяють розглядати експресію bcl-2 як благоприємний фактор при проведенні ад'ювантної ендокринотерапії та як фактор прогнозу ефективності ендокринотерапії при поширеній хворобі. р53 є ядерним білком, що при враженні ДНК запускає процес апоптозу. Поява мутантного р53 блокує апоптоз, що обумовлює резистентність клітини до хіміопроменевої дії. Ефективність р53 як фактора прогнозу ефективності гормонотерапії вивчалася в ряді досліджень, але тільки BernsoM та соавторами відмічено статистично достовірну відмінність в ефективності терапії тамоксифеном у хворих на метастатичний рак молочної залози в залежності від р53-статуса, але не було отримано доказів провісної ролі цього білка у відношенні ефективності гормонотерапії при метастатичному раці молочної залози. У деяких дослідженнях було відмічено пряму кореляцію між експресією р53 та зниженням ефективності хіміотерапії за схемою CAF у хворих з метастатичним раком молочної залози. При наявності мутації р53 терапія таксанами з апоптозонезалежним механізмом дії була ефективною у 60% випадків. Кі-67 - молекулярний маркер, що характеризує проліферативну активність клітин. В ряді досліджень підтверджено, що при прогнозуванні результатів лікування має значення рівень Кі-67 та його динаміка в процесі лікування [1, 2, 3]. Для покращення результатів лікування хворих на рак молочної залози на даний час застосовують призначення системної хіміо-гормонотерапії для профілактики виникнення рецидивів та метастазів, орієнтуючись на результати рандомізованих досліджень. Вибір схем ад'ювантної терапії залежить від індивідуальної комбінації додаткових характеристик пухлини (розмір, гістологічний варіант, ступінь диференціації, кількість уражених метастазами лімфатичних вузлів, експресія гормональних рецепторів, рівень експресії білка с-егЬВ-2) та не завжди враховуються результати визначення інших пухлинних маркерів (експресія онкобілка р53, bcl-2, рівень проліферативної активності - з застосуванням антитіл Кі-67, інвазія судин) [4]. Призначення ад'ювантної хіміотерапії в ряді випадків є неефективним через резистентність пухлин та метастазів до дії протипухлинних препаратів, внаслідок чого спостерігається прогресування захворювання [5]. Практично відсутні методи індивідуалізованого вибору схем терапії хворих на рак молочної залози на основі багатофакторного аналізу патології. Одним з перспективних підходів до покращення показників виживання хворих на рак вважається індивідуалізація лікування в залежності від морфологічних та молекулярно-біологічних показників пухлини. З розвитком хіміотерапії, як науково практичної дисципліни, методологічні підходи до індивідуалізації лікування дещо змінювалися і доповнювалися, однак основним принципом лишається передтерапевтичне прогнозування ефективності майбутнього лікування. На сучасному етапі розвитку молекулярної біології та генетики пухлин розуміння моделі канцерогенезу, прогностичної цінності молекулярних маркерів дає змогу змінювати підходи до терапії злоякісних новотворів. Прогностичні фактори дають можливість передбачити перебіг захворювання та тривалість життя хворих незалежно від лікування, а провісні - відносну чутливість до спеціального лікування. Таким чином, для успішного лікування хворих на рак молочної залози доцільно оцінювати як клініко-морфологічні, так і молекулярно-біологічні провісні характеристики пухлини [6, 7]. Відомий спосіб визначення показань до гормонотерапії раку молочної залози [8]. При цьому способі проводиться дослідження пухлини і виявлення в ній рецепторів естрогену та прогестерону. Післяопераційні експлантати з пухлини культивують у дифузійних камерах протягом 5 діб, поділяють на контрольний та досліджувані зразки, в останні додають етинілестрадіол та медроксипрогестерон в розрахунку 0,00002мг та 0, мг, відповідно, на 2мл культурального середовища, відтворюють тримірний ріст пухлинних клітин, порівнюють результати і при стимуляції чи пригніченні росту клітин у досліджуваному матеріалі судять про показання до гормонотерапії. Разом з тим, незважаючи на свої позитивні сторони, цей спосіб має наступні недоліки: a) відсутня можливість визначення показань до ад'ювантної хіміотерапії; b) неможливо здійснити застосування методів індивідуалізованого вибору схем терапії хворих на рак молочної залози на основі багатофакторного аналізу патології; c) відсутність передбачення перебігу захворювання та відносної чутливості до спеціального лікування призводить до погіршення показників виживання хворих на рак молочної залози. Задачею корисної моделі є підвищення точності визначення показань до індивідуального комплексного лікування хворих на рак молочної залози. Технічний результат, що отримують в результаті вирішення задачі, полягає у збільшенні тривалості безрецидивного періоду та терміну виживання шляхом індивідуалізації лікування з урахуванням клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних провісних факторів. Зазначену задачу досягають тим, що у відомому способі визначення показань до гормонотерапії раку молочної залози, що включає проведення патогістологічного та імуногістохімічного дослідження пухлини і виявлення в ній рецепторів естрогену та прогестерону, відповідно до формули корисної моделі доповнюють додатковим виявленням мікрометастазів в лімфатичних вузлах за допомогою цитокератинів, визначенням експресії bcl-2, білка с-егЬВ-2, онкобілка р53, рівня проліферативної активності - з застосуванням антитіл Кі 8829 67, інвазії судин за допомогою антитіл CD31, CD34. Заявлений спосіб проводять таким чином: тканина пухлин молочних залоз хворих на рак молочної залози досліджується за допомогою патогістологічних методів - для визначення гістологічного варіанту пухлини, наявності метастазів у лімфатичних вузлах; імуногістохімічних - для виявлення мікрометастазів у лімфатичних вузлах за допомогою цитокератинів, для визначення експресії рецепторів естрогену та прогестерону, bcl-2, білка сегЬВ-2, онкобілка р53, рівня проліферативної активності - із застосуванням антитіл Кі-67, інвазії судин за допомогою антитіл CD31, CD34; клінічних з метою оцінки ефективності лікування на підставі дослідження результатів виживання хворих та безрецидивного періоду. При наявності гіперекспресії рецепторів стероїдних гормонів та інших онкомаркерів призначають індивідуалізоване комплексне лікування, а при відсутності їх експресії обмежуються проведенням радикального хірургічного втручання. Таким чином, визначення показань до індивідуалізованого комплексного лікування хворих на рак молочної залози з урахуванням клінічних, морфологічних та молекулярно-біологічних провісних факторів, сприяє підвищенню ефективності комплексного лікування хворих на рак молочної залози, зокрема за рахунок збільшення тривалості безрецидивного періоду та терміну виживання. Приклади конкретного виконання запропонованого способу: 1. У хворої Н., (амбулаторна карта хворого №16662/00), 50 років, був встановлений діагноз: рак правої молочної залози стадія І, T1N0M0, клінічна група II. 07.11.2000 проведена операція квадрантектомія правої молочної залози. При патогістологічному дослідженні №23888-89 виявлено: інфільтруючий дольковий рак молочної залози середнього ступеню диференціювання, без наявності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах. При імуногістохімічному дослідженні виявлено: мікрометастази у лімфатичних вузлах не виявлені, рецептор естрогенів - "++" позитивна реакція, рецептор прогестерону - "++" позитивна реакція, Her-2/neu - негативна реакція, р53 - негативна реакція, Кі-67 - "2%" позитивна реакція, інвазія судин не визначена. Хворій з урахуванням вищенаведених даних було призначено наступне лікування: 4 курси ад'ювантної хіміотерапії за схемою CMF, післяопераційний курс променевої терапії на шляхи регіонарного лімфовідтоку та гормонотерапію тамоксифеном. При профілактичних оглядах за 4 роки після лікування ознак рецидиву та прогресування захворювання не було виявлено. 2. У хворої Т., (амбулаторна карта хворого №9971/00), 33 років, був встановлений діагноз: рак правої молочної залози стадія НА, T2N0M0, клінічна група II. 15.11.2000 проведена операція - радикальна мастектомія за Пейті справа. При патогіс тологічному дослідженні №14674-75 виявлено: інфільтруючий протоковий рак молочної залози середнього ступеню диференціювання, без наявності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах. При імуногістохімічному дослідженні виявлено: мікрометастази у лімфатичних вузлах не виявлені, рецептор естрогенів - "+++" позитивна реакція, рецептор прогестерону - "+" позитивна реакція, Her-2/neu - "+" позитивна реакція, р53 негативна реакція, Кі-67 - "8%" позитивна реакція, інвазія судин не визначена. Хворій з урахуванням вищенаведених даних було призначено наступне лікування: 6 курсів ад'ювантної хіміотерапії за схемою FAC, післяопераційний курс променевої терапії на шляхи регіонарного лімфовідтоку та гормонотерапія - золадекс з наступним призначенням фемари. При профілактичних оглядах за 4 роки після лікування ознак рецидиву та прогресування захворювання не було виявлено. Пропонуємий спосіб визначення показань до комплексного лікування хворих на рак молочної залози виявився ефективним при лікуванні більш ніж 50 хворих хірургічного відділення Київської міської онкологічної лікарні. В усіх випадках був отриманий позитивний клінічний результат, що проявився у збільшенні тривалості безрецидивного періоду та терміну виживання. Література: 1. Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е. Тканевые маркеры как факторы прогноза при раке молочной железы // Практическая онкология. -2002. -т.З, №1. -с.38-44. 2. Жукова Л.Г., Жуков Н.В. Молекулярные маркеры в прогнозировании результатов лечения рака молочной железы // Российский онкологический журнал. -2003. -№5. -с.43-48. 3. Молекулярно-биологические и биохимические особенности рака молочной железы / К.П. Хансон, Л.М. Берштейн, Е.Н. Имянитов и др.// Вестн. Рос. АМН. -1998. -№1. -с. 15-19. 4. Пожарисский К.М., Леенман Е.Е. Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний // Архив патологии. -2000. -№5. -с.3-11. 5. Семиглазов В.Ф. Значение прогностических и предсказывающих факторов при выборе лечения у больных метастатическим раком молочной железы // Практическая онкология. -2000. -№2. с.26-30. 6. Duffy M.J. Biochemical markers in breast cancer: which ones are clinically useful? // Clin. Biochem. -2001 -Vol.34(5). -P.347-352. 7. Foekens J.A., Peters H.A., Portengen H. et al. Cell biological prognostic factors in breast cancer: a review // J.CIin. Immunoassay. -1991. -Vol.14. P. 184-196. 8. Патент України №44645 А від 15.02.02 на "Спосіб визначення показань до гормонотерапії раку молочної залози", Національний медичний університет, Чешук В.Є. Бюл. №2/2002. 8829 Комп'ютерна верстка Л.Литвиненко Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601