Спосіб ендоскопічної вентрикулокістостомії у хворих з патологією septum pellucidum у вигляді лікворної кісти прозорої перегородки між боковими шлуночками – “п’ятого шлуночка”

Спосіб ендоскопічної вентрикулокістостомії у хворих із патологією Septum pellucidum у вигляді лікворної кісти прозорої перегородки між боковими шлуночками - "п'ятого шлуночка", що є малоінвазивним хірургічним методом лікування, який відрізняється тим, що утворюють стому в обох стінках кісти зі з'єднанням правого та лівого бокових шлуночків та лікворної кісти прозорої перегородки, а 3 Ряд авторів вважає, що встановлення шунтуючої системи простіше, ніж ендоскопічні втручання на шлуночковій системі - шунтуючі операції безпечніші і малозатратні. Проте, дані Wu Y. і співавторів (2007) переконливо спростовують це, констатуючи високу частоту (32 %) незадовільних результатів подібних операцій, що зберігається аналіз результатів лікування 14,5 тисяч шунтзалежних хворих показав, що за перших 5 років після операцій ускладнення виникли у 1/3 всіх пацієнтів, що піддалися шунтуючим операціям [6]. У той час нейроендоскопічні операції стають все більш поширеними при самих різних патологіях шлуночкової системи, інколи, дозволяючи безпечно досягати глибинних структур головного мозку, ефективно виконуючи намічені об'єми операцій без ускладнень для пацієнта [2,4]. Другий шлях - ендоскопічна вентрикулокістостомія, що призводить до дренування ліквора з «п'ятого шлуночка» в обидва бокові шлуночки з усуненням ізоляції цієї лікворовмістної порожнини. В основу корисної моделі поставлена задача винайти ендоскопічний метод хірургічного лікування хворих з гіпертензивним синдромом, зумовленим патологією прозорої перегородки у вигляді «п'ятого шлуночка», який дозволив би: зменшити розміри «п'ятого шлуночка», усунути компресію бокових шлуночків та відновити фізіологічну ліквороциркуляцію, без використання стороннього тіла (шунта); провести точне визначення анатомотопографічних орієнтирів місця виконання з'єднання між порожниної кісти та обома боковими шлуночками; виконати перфорацію обох стінок кісти прозорої перегородки і з'єднати її порожнину з обома боковими шлуночками; виконати перфорацію обох стінок «п'ятого шлуночка» з одного хірургічного доступу, який має бути універсальним в реалізації всіх покладених на цю операцію завдань; інтраопераційно проконтролювати ефективність накладеної стоми; зменшити обсяг та тривалість оперативного втручання; виконати оперативне втручання мінімально травматично, без нанесення якого-небудь ятрогенного ускладнення - неврологічного дефіциту або кровотечі; досягнути бажаного клінічного ефекту та уникнути рецидиву захворювання. Поставлена задача вирішується таким чином: накладається фронто-коронариий фрезевий отвір справа на відстані 6см від сагітального шва, проводиться інспекція правого бокового шлуночка з траєкторією руху ендоскопа під кутом 45-50° до сагітальної площини, визначаються топографоанатомічні орієнтири правого бокового шлуночка Plexus Choroideus, v. Striotalamica, v.Septalis та Septum pellucidum і виконується фенестрація прозорої перегородки даного шлуночка - правої стінки «п'ятого шлуночка», після цього проводиться ревізія порожнини лікворної кісти та фенестрація її лівої стінки та з'єднання контрлатерального бокового шлуночка. Заключним етапом даного опера 64338 4 тивного втручання являється ендоскопічний контроль ефективності стоми між боковими шлуночками та «п'ятим шлуночком». Інтраопераційне ендоскопічне зображення дозволяє візуалізувати та більш ефективно оцінити взаємовідносини анатомічних структур бокових шлуночків, точно визначити місце проведення «безкровної» фенестрації стінки прозорої перегородки та арахноідальної кісти, виконати її, провести ревізію порожнини кісти прозорої перегородки, а також дає можливість проконтролювати ефективність накладеної стоми. Цей доступ відрізняється від запропонованого голландським нейрохірургом Grotenhuis А. у 1995 році доступу через передній ріг бічного шлуночку [3], і від лівого фронтального доступу, запропонованого спільно німецькими і канадськими нейрохірургами Weyerbrock A., Mainprize Т. і Rutka J. (2006) для лікування даної патології [5]. Проте при всіх цих втручаннях виконується ендоскопічна фенестрація обох стінок кісти прозорої перегородки, її порожнина з'єднується з двома латеральними шлуночками великого мозку. Для визначення точної локалізації, характеру та розмірів кісти, стану шлуночкової системи застосовувалася магнітно-резонансна томографія (МРТ) в рутинних ТІ і Т2 режимах, що дозволяла отримати інформацію в трьох площинахсагітальній, аксіальній і коронарній. Одним з основних досліджень також була комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку. Спосіб,що заявляється здійснюється наступним чином. Для проведення ендоскопічних маніпуляцій використовується наступне технічне обладнання: 1) жорсткий торцевий вентрикулоскоп «Karl Storz» (Germany) із робочим каналом, тубусом зовнішнього діаметру 6,8 мм, довжиною 180 мм; 2) жорсткий торцевий ендоскоп «Karl Storz» (Germany), зовнішній діаметр 4,0 мм, довжина 180 мм; 3) жорсткий ендоскоп «Linvatec» (USA), оптика 30°, із зовнішнім діаметром 2,8 мм, довжиною 180 мм; 4) камера та освітлювач «Zimmer» ; 5) системи цифрового візуалізуючого запису «Sony» (Japan); 6) нейроендоскопічні мікроінструменти для роботи через робочий канал вентрикулоскопа - монополярний електрод, різноманітні мікрощипці «Karl Storz» (Germany) для проведення біопсії. Під ендотрахеальним наркозом, в положенні хворого лежачи на спині, голова фіксована рівно по середній лінії, зігнута в шиї допереду на 30°, після обробки операційного поля, гідропрепарування фізіологічним розчином NaCl 0,9%-10мл, проводиться лінійний розріз м'яких тканин справа паралельно стріловидному шву, на 6 см латеральніше від нього в області передбачуваного фрезевого отвору, розміром 3 см, скелетовано луску лобної кістки та коронарний шов. Фрезевий отвір діаметром 1 см накладається безпосередньо спереду від коронарного шва. 5 Тверда мозкова оболонка вскрита хрестоподібно. Головний мозок пульсує, звичного кольору, звивини згладжені. Після точкової коагуляції арахноїдальної оболонки і кори головного мозку проведено інспекцію правого бокового шлуночка тубусом вентрикулоскопа. На глибині 6см отримано прозорий ліквор. Вентрикулоскопом візуалізовано звужений правий боковий шлуночок - отвір Монро, хороідальне сплетення, септальная вена, стріоталамічна вена, прозора перегородка. Ближче до середньої лінії визначається права стінка «п'ятого шлуночка», яку перфоровано в без судинній ділянці. Огляду відкривається порожнина «п'ятого шлуночка», представлена лікворною кістою. В області дна «п'ятого шлуночка», по середній лінії візуалізується tela choroidea- дах третього шлуночка, проте з'єднання кісти з третім шлуночком немає. За середньою лінією візуалізується ліва стінка «п'ятого шлуночка», в безсудиній зоні якої тупим шляхом виконано фенестрацію та отримано з'єднання з лівим боковим шлуночком, після чого виконано ревізію лівого бокового шлуночка. Контроль ефективності стоми - у вигляді флотації країв сформованої стоми. Таким чином ендоскопічна операція - вентрикулокістостомія, виконана в повному об'ємі, порожнина «п'ятого шлуночка» сполучена з обома боковими шлуночками. Вентрикулоскоп видалено. Головний мозок пульсує, не вибухає у фрезевий отвір. Заключний гемостаз м'яких покривних тканин. Пошарові шви на м'які тканини. Цей доступ відрізняється від запропонованого раніше доступу для усунення оклюзії міжшлуночкового отвору при однобічній патології прозорої перегородки [1]. Основна відзнака - операція при патологічно збільшених розмірах одного бічного шлуночку направлена на фенестрацію прозорої перегородки (коли вона не має дублікатури), ревізію оклюзованого нею отвору Монро, можливу форамінопластику останнього [1,4J. Даний пропонований метод ендоскопічної транссептокістостомії у хворих з патологією прозорої перегородки у вигляді «п'ятого шлуночка» використовується у нейрохірургічному відділенні Клініки нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталю (ГВКГ) Міністерства оборони України. Приклад 1. Пацієнт Д., 18 років, цивільний, звернувся у відділення нейрохірургії Клініки нейрохірургії та неврології ГВКГ МОУ з метою комплексного обстеження та відповідного лікування зі скаргами на нападоподібний головний біль. З анамнезу відомо, що дані скарги турбують хворого протягом кількох років. При МРТдослідженні головного мозку у хворого виявлена кіста прозорої перегородки, що викликає компресію бокових шлуночків і гідроцефалію. Об'єктивно при надходженні загальний стан хворого відносно задовільний. Свідомість ясна, 15 балів за шкалою ком Глазго. Зіниці симетричні, фотореакції збережені. Зі сторони краніальних нервів патології не виявлено. Глибокі рефлекси симетричні. М'язова сила в кінцівках - 5 балів, рухи в кінцівках збережені в повному об'ємі. Патологічні рефлекси не виявлені. Менінгеальні знаки відсутні. 64338 6 Поза Ромберга нестійка. Функція органів тазу не порушена. Зі сторони соматики гострої патології не виявлено. Враховуючи анамнез, клінічні дані та дані МРТ- дослідження головного мозку, хворому було запропоновано та виконано оперативне лікування, спрямоване на усуненнягідроцефального синдрому і зменшення розмірів «п'ятого шлуночка» ендоскопічним шляхом по напрацьованій нами методиці. Післяопераційний період перебігав благополучно, без ускладнень. Головні болі у хворого повністю регресували. Шви загоїлися первинним натягом. Контрольна комп'ютерна томографія головного мозку вже в ранньому післяопераційному періоді показала повну нормалізацію розмірів обох бічних шлуночків, зменшення розмірів кісти прозорої перегородки і відсутність гідроцефалії. Хворий виписаний з відділення на 10 добу в задовільному стані. Отже, пропонований метод оперативного втручання дає можливість ефективно з мінімальною інвазивністю забезпечити лікворовідток з порожнини «п'ятого шлуночка» в обидва бокові шлуночки, що призводить до їх декомпресії та дає можливість відновити відток ліквору через отвір Монро по нижче розташованих лікворних шляхах, тим самим досягнути бажаного стійкого клінічного результату, запобігти встановленню пацієнтові вентрикулоперитонеального шунта (стороннього тіла) і уникнути пов'язаних з ним ятрогенних ускладнень. Даний метод дозволяє інтраопераційно провести візуалізацію та ревізію шлуночкової системи та кісти прозорої перегородки, оцінити взаємовідносини анатомічних структур, сформувати стому між раніше ізольованою шлуночковою системою та «п'ятим шлуночком», а також дає можливість проконтролювати ефективність накладеної стоми та стан ліквородинаміки. Дана методика дозволяє зменшити тривалість оперативного втручання та звести до мінімуму зовнішній косметичний дефект. В порівнянні із прототипом, запропонований спосіб має ряд переваг: дає можливість зменшити розміри «п'ятого шлуночка», усунути компресію бокових шлуночків та відновити фізіологічну ліквороциркуляцію, без використання стороннього тіла (шунта); дає можливість візуалізувати та провести точне визначення анатомо-топографічних орієнтирів місця виконання з'єднання між порожниної кісти та обома боковими шлуночками; дає можливість виконати перфорацію обох стінок кісти прозорої перегородки і з'єднати її порожнину з обома боковими шлуночками; дає можливість виконати перфорацію обох стінок «п'ятого шлуночка» з одного хірургічного доступу, який є універсальним в реалізації всіх покладених на цю операцію завдань; дає можливість інтраопераційно провести візуальний контроль ефективності стоми; дає можливість зменшити обсяг та тривалість оперативного втручання; 7 дає можливість виконати оперативне втручання мінімально травматично, без нанесення якогонебудь ятрогенного ускладнення - неврологічного дефіциту або кровотечі; дає можливість досягнути бажаного клінічного ефекту та уникнути рецидиву захворювання. дає можливість звести до мінімуму зовнішній косметичний дефект операції. Ендоскопічна фенестрація кісти прозорої перегородки є мінімально травматичною, безпечною і ефективною методикою хірургічного лікування пацієнтів з гідроцефалією, обумовленою наявністю «п'ятого шлуночку». Ця операція повністю усуває клінічні симптоми гідроцефалії і зменшує розміри патологічної кісти прозорої перегородки. Розроблений нами фронто-коронарный доступ до порожнини патологічного «п'ятого шлуночку» дозволяє перфорувати обидві стінки «п'ятого шлуночку» і виключає необхідність проведення лікворошунтуючих операцій. Джерела інформвції: 1. Данчин А.А., Полищук Н.Е., Данчин А.Г. (2009) Эндоскопическая фенестрация septum pellucidum и устранение обструкции foramen Monro при окклюзионной гидроцефалии боковых желудочков. Укр. ж. малоінвазивної та ендоск. xip. Vol. 13; 3: 3-9 Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 64338 8 2. Husain M, Rastogi ML, Jha D., Husain N., Gupta R.K. (2007) Endoscopic transaqueductal removal of fourth ventricular neurocysticercosis with an angiographic catheter. Operative Neurosurgery. Vol. 60; 2: 249-254 3. Grotenhuis A. (1995) Manual of endoscopic procedures in neurosurgery. (The Netherlands). Machaon (eds). p. 86-87 4. Schroeder H.W.S., Oertel J., Gaab M.R. (2007) Endoscopic treatment of cerebrospinal fluid pathway obstructions. Operative Neurosurgery. Vol. 60; 2: 44-52 5. Weyerbrock A., Mainprize Т., Rutka J.T. (2006) Endoscopic fenestration of a symptomatic cavum septum pellucidum: technical case report. Operative Neurosurgery. Vol. 59; 2: 491 6. Wu Y., Green N.L., Wrensch M.R., Zhao S., Gupta N. (2007) Ventriculoperitoneal shunt complication in Calofornia: 1990 to 2000. Neurosurgery. Vol. 61; 3: 557-563 7. Ginsberg H.J., Drake J.M., Peterson Ї.М., Cobbold R.S.C. (2006) Recanalization of obstructed cerebrospinal fluid ventricular catheters using ultrasonic cavitation. Operative Neurosurgery. Vol. 59; 2: 403-412. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601