Спосіб ендоскопічної вентрикулоцистерностомії при аплазії дна третього шлуночка та стенозі сільвієвого водопроводу з розвитком оклюзійної гідроцефалії, ускладненої дисфункцією вентрикулоперитонеального шунта

Спосіб ендоскопічної вентрикулоцистерностомії при аплазії дна третього шлуночка та стенозі Сільвієвого водопроводу з розвитком оклюзійної гідроцефалії, ускладненої дисфункцією вентрикулоперитонеального шунта, що є малоінвазивним хірургічним методом лікування, який відрізняється тим, що представляє собою формування стоми 3 Mortia A. et al. підрахували, що застосування ендоскопічного обладнання в повсякденній нейрохірургічній роботі більше оправдано, ніж при виконанні виключно малоінвазивних операцій [7]. Таким чином, вибір оптимального методу лікування хворих з гідроцефалією, в тому числі оклюзійною, набуває не лише наукової, науковопрактичної, але й соціальної значимості. Тому, абсолютно оправданим являється пошук нових, часто нестандартних хірургічних методик, направлених на покращення результатів лікування вказаних патологій, а також удосконалення вентрикулярних шунтуючих систем. Безумовно, це можливо лише за наявності сучасного діагностичного та операційного обладнання, впровадження інноваційних технологій, до яких відносяться малоінвазивні ендоскопічні втручання. Ендоскопічні операції при оклюзійній гідроцефалії можна розділити на дві групи: методики, направлені на відновлення лікворовідтоку - так звана аквадуктопластика і методики, що дозволяють створити новий шлях відтоку ліквору - перфорація дна третього шлуночка [4,5]. У основної маси пацієнтів, які піддаються, на даний час, цим втручанням, гідроцефалія виявляється вперше. Складним формам гідроцефалії в літературі приділяється менше уваги - вони не завжди успішно піддаються лікуванню, в тому числі ендоскопічним шляхом. До подібних станів належать хворі з гідроцефалією та не функціонуючими вентрикулоперитонеальними шунтами. В літературі спостерігаються праці, в яких автори відмічали позитивні ефекти від виконання шунт-залежним пацієнтам ендоскопічних операцій - перфорації дна третього шлуночка при дисфункції шунта [6]. Ендоскопічна перфорація дна третього шлуночка (ETV - endoscopic third ventriculostomy) являється добре відомою, достатньо розповсюдженою та більш фізіологічною методикою хірургічного лікування пацієнтів з оклюзійною гідроцефалією, яка дозволяє відновити "природну" ліквороциркуляцію і в класичному вигляді запобігти імплантації різних шунтуючих систем. Техніка виконання ETV пропонується різноманітними методами - лазерна перфорація дна третього шлуночка [8], ультразвукова фенестрація, мікробіполярна коагуляція, мікромонокоагуляція, а також "сліпий" розрив дна третього шлуночка жорстким ендоскопом. Хоча всі методики мають як позитивні, так і негативні моменти, вони достатньо безпечні для пацієнтів. Основна маса дослідників відмічає високий відсоток хороших результатів після виконання ETV - 84-97 % [8]. Проте, в опрацьованих літературних джерелах не описано методів виконання ендоскопічної перфорації дна третього шлуночка у хворих з оклюзійною гідроцефалією, що супроводжується аплазією дна третього шлуночка та стенозом водопроводу. При відсутності термінальної пластинки відкриті міжніжкова і медіальна понтінна цистерни, однак, лікворовідтік в базальні цистерни, нижче рівня моста, закритий спайковим процесом. 64339 4 Оскільки в доступній літературі не зустрічається опису подібних ситуацій та хірургічної тактики при них. Тому, в основу корисної моделі поставлена мета - винайти спосіб ефективного ендоскопічного лікування хворих з оклюзійною гідроцефалією при аплазії дна третього шлуночка та наявності раніше встановленого не функціонуючого вентрикулоперитонеального шунта, який дозволив би відновити фізіологічний лікворовідтік та видалити не функціонуючий вентрикулоперитонеальний шунт, одночасно забезпечивши стійкий клінічний результат у вигляді абсолютного регресу клінічної неврологічної симптоматики та виключити можливість рецидиву захворювання. Поставлена задача вирішується тим, що представляє собою формування стоми в мембрані Лілеквіста між вентральною поверхнею моста, скатом та базилярною артерією, при цьому не виконують перфорацію дна третього шлуночка, а в правій половині медіальної цистерни моста - в області стику моста, основної артерії та ската, нижче рівня відходження правої верхньої мозочкової артерії, безпосередньо на самому скаті виконують точкову коагуляцію арахноїдальної оболонки ендоскопічним моноелектродом - утворення стоми, з подальшим розширенням її за допомогою балон-катетера, після чого проводять ендоскопічний контроль ефективності стоми - через неї вводять 30° ендоскоп для підтвердження наявності достатнього з`єднання між раніше ізольованою шлуночковою системою, міжніжковою та понтінною цистернами та Cisterna cerebellomedullaris. Інтраопераційне ендоскопічне зображення дозволяє ефективніше оцінити взаємовідносини анатомічних структур, виявити аплазію дна третього шлуночка, сформувати стому між раніше ізольованою шлуночковою системою, міжніжковою та понтінною цистернами та cisterna cerebellomedullaris, а також дає можливість проконтролювати ефективність накладеної стоми та стан ліквородинаміки. Спосіб, що заявляється, здійснюється наступним чином: Для проведення ендоскопічних маніпуляцій використовується наступне технічне обладнання: Тривимірне ендоскопічне обладнання "Viking" (USA) зі стереотаксичними шлемами для хірурга та асистента, із вбудованою системою запису звукового супроводу на DVD-RAM; Жорсткий торцевий вентрикулоскоп "Karl Storz" (Germany) з робочим каналом, тубусом зовнішнього діаметра 6,8 мм, довжиною 180 мм; Жорсткий торцевий ендоскоп "Karl Storz" (Germany), діаметром 4,0 мм, довжиною 180 мм; Жорсткий ендоскоп "Linvatec" (USA), оптикою 30°, діаметром 2,8 мм. Під ендотрахеальним наркозом, в положенні пацієнта лежачи на спині, голова фіксована рівно по середній лінії, зігнута в шиї допереду на 30°, після обробки операційного поля, гідропрепарування м'яких тканин фізіологічним розчином NaCl 0,9 % - 10,0 мл виконується лінійний розріз м'яких тканин в правій лобній ділянці довжиною 3 см, скелетується правий коронарний шов, встановлюється ранорозширювач Янсена. 5 Вентрикулоскоп з тубусом вводиться в правий боковий шлуночок, де проводиться візуалізація його анатомічних орієнтирів - хороїдальне сплетення, прозора перегородка, v. Septi pellucidi, v. Striotalamica та foramen Monro. Через правий отвір Монро нейроендоскоп вводиться в порожнину третього шлуночка, де виявлено аплазію дна третього шлуночка. Візуалізуються його наступні анатомічні орієнтири - воронка гіпофізу, мамілярні тіла, попереду від мамілярних тіл знаходяться верхівка основної артерії та дві задні мозкові артерії, задні з'єднювальні мозкові артерії, правий окоруховий нерв, скат та спинка турецького сідла. Вищевказані анатомічні утворення розташовані в міжніжковій цистерні, котра в нижніх відділах переходить в медіальну цистерну моста та конусоподібно проходить по його передній поверхні, каудально досягаючи області примикання ската до основної артерії. Вся вказана поверхня - вентральна поверхня моста, базилярна артерія, скат, покриті щільною білуватою арахноїдальною оболонкою (мембраною Лілеквіста), що блокує лікворовідтік в нижчерозташовані субарахноїдальні простори (бульбарну цистерну) та перимезенцефальні цистерни (круральну, амбієнтну). В ділянці мембрани, розташованої в правій половині медіальної цистерни моста - в області стику моста, основної артерії та ската, нижче рівня відходження правої верхньої мозочкової артерії, безпосередньо на самому скаті, на безпечній відстані від основної артерії та моста, обережно виконується точкова коагуляція арахноїдальної оболонки ендоскопічним моноелектродом арахноїдальна оболонка частково перфорується та за допомогою балон-катетера збільшується діаметр утвореної стоми до 5 мм. Крайова пульсації арахноїдальної оболонки в ділянці перфорації свідчить про лікворовідтік в нижчерозташовані субарахноїдальні простори. В сформовану стому вводиться 30° ендоскоп та проводиться візуальна інспекція cisterna cerebelloraedullaris. Після контрольного огляду поверхні моста і прилягаючих до неї медіальної і латеральної цистерн отримано переконливі дані на користь відновлення лікворовідтоку в велику цистерну мозку - флотація країв стоми. Вентрикулоскоп з тубусом видалено. Головний мозок пульсує, не вибухає у фрезевий отвір. Заключний гемостаз м'яких покривних тканин. Пошарові шви на м'які тканини. Йод, спирт, асептична пов'язка. Даний пропонований метод ендоскопічної вентрикулоцистерностомії при аплазії дна третього шлуночка та стенозі Сільвієвого водопроводу застосовується для лікування хворих з оклюзійною гідроцефалією, ускладненою дисфункцією вентрикулоперитонеального шунта у нейрохірургічному відділенні Клініки нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталю (ГВКГ) Міністерства оборони України. Приклад №1 Пацієнтка Б., 24 років, раніше чотири рази оперована в різних клініках України з приводу вродженої гідроцефалії - у хворої мав місце стеноз 64339 6 Сільвієвого водопроводу та не функціонуючий протягом року вентрикулоперитонеальний шунт. Пацієнтка була прийнята в клініку нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталю МО України зі скаргами на загальну слабкість, виражений головний біль, головокружіння, нудоту, хиткість ходи, двоїння в очах. З анамнезу відомо, що пацієнтка страждає вродженою гідроцефалією, з приводу чого протягом перших 18 років життя їй неодноразово проводилися оперативні втручання - вептрикулоперитонеальні шунтування. Останнє (четверте) шунтування було виконано 6 років тому. Однак, близько року тому, у хворої знову почали виникати скарги на головний біль, потім хиткість ходи та двоїння в очах. Пацієнтка за медичною допомогою звернулась до ГВКГ. Об'єктивно при надходженні: загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості, зумовлений вираженим гіпертензивно-гідроцефальним синдромом. Пацієнтка в свідомості (14 балів ПІКГ), займає горизонтальне положення в ліжку, яскраво виражений атаксичний синдром, диплопія, горизонтальний ністагм. Місцево: в точці Денді справа підшкірно визначається клапан вентрикулоперитонеального шунта. Під час МРТ-дослідження головного мозку виявлено значне розширення бокових та третього шлуночків - "тривентрикулярна" гідроцефалія зі стенозом на рівні Сільвієвого водопроводу. Враховуючи очевидну дисфункцію вентрикулоперитонеального шунта на фоні оклюзійної гідроцефалії, пацієнтці було виконано оперативне лікування - ендоскопічну вентрикулоцистерностомію на рівні каудальних відділів моста з формуванням стоми між третім шлуночком, міжніжковою, понтінними цистернами та великою цистерною мозку. Ранній післяопераційний період перебігав благополучно - патологічна неврологічна симптоматика повністю регресувала протягом першого тижня. Пацієнтка була виписана зі стаціонару на 10 добу. Через 18 місяців пацієнтка викликана на контрольний огляд в нашу клініку, вона відмічала значне покращення стану - головні болі, порушення координації, порушення зору не виникали. Під час контрольного МРТ-дослідження головного мозку спостерігалась позитивна картина у вигляді зменшення гідроцефально розширених шлуночків. Пропонована нами вентрикулоцистерностомія не підходить під стандарт ендоскопічної перфорації дна третього шлуночка: по-перше, такий анатомічний субстрат як дно третього шлуночка не спостерігається, а по-друге, перфорація здійснювалась не стільки в третьому шлуночку, скільки в області міжніжкової та понтійної цистерн, котрі знаходяться каудальніше. І третій шлуночок, скоріше, відігравав роль лікворовмісного колектора, ніж кінцевої області для перфорації. Отже, пропонований метод оперативного втручання дає можливість ефективно з мінімальною інвазивністю відновити фізіологічний лікворовідтік з бокових та третього шлуночків через міжніжкову та понтінну цистерни в Cisterna 7 cerebellomedullaris, тим самим досягнути бажаного стійкого клінічного ефекту, позбавити пацієнта вентрикулоперитонеального шунта (стороннього тіла) і уникнути пов'язаних з ним ятрогенних ускладнень та відповідно повторних оперативних втручань, що зводить до мінімуму питання витрат. Даний метод дозволяє інтраопераційно провести ревізію шлуночкової системи, оцінити взаємовідносини анатомічних структур, виявити аплазію дна третього шлуночка, сформувати стому між раніше ізольованою шлуночковою системою, міжніжковою та понтінною цистернами та cisterna cerebellomedullaris, а також дає можливість проконтролювати ефективність накладеної стоми та стан ліквородинаміки. Дана методика дозволяє зменшити тривалість оперативного втручання та звести до мінімуму зовнішній косметичний дефект. В порівнянні із найближчим аналогом запропонований спосіб має ряд переваг: можливість шунт-залежних пацієнтів зробити шунт-незалежними без жодної патологічної симптоматики; можливість ефективного лікування хворого із мінімальною травматизацією, відсутність побічних ефектів та розвитку ускладнень в післяопераційному періоді, що не вимагає повторних оперативних втручань, а отже зводить до мінімуму питання витрат; досягнення позитивного клінічного результату - регрес скарг та патологічної неврологічної симптоматики та відсутність рецидиву; зведений до мінімуму зовнішній косметичний дефект операції; можливість максимально точно, враховуючи топографо-анатомічні орієнтири, провести з'єднання між раніше ізольованою шлуночковою системою, міжніжковою та понтінною цистернами та cisterna cerebellomedullaris; можливість інтраопераційно візуально (тобто ендоскопічно) проконтролювати ефективність проведення вентрикулоцистерностомії та виконати ревізію лікворних шляхів; зменьшення тривалості оперативного втручання; Таким чином, запропонований ендоскопічний метод вентрикулоцистерностомії при аплазії дна Комп’ютерна верстка М. Мацело 64339 8 третього шлуночка та стенозі Сільвієвого водопроводу у хворих з оклюзійною гідроцефалією, ускладненою дисфункцією вентрикулоперитонеального шунта, сприяє значному клінічному покращанню, немає побічних ефектів і має широкі перспективи використання у нейрохірургічній практиці. Джерела інформації: 1. Данчин А.А. (2007) Вентрикулостомия и вентрикулоскопия желудочковой системы головного мозга - анализ интраоперационных данных и результаты лечения 53 пациентов. Укр.ж. малоінвазивної та ендоск. xip. Vol. 11; 1; 4-14 2. Данчин А.Г., Данчин А.А., Летвитская Е.В., Хрипунов А.Н. (2000) Опыт применения ендоскопической перфорации дна третьего желудочка в лечении окклюзионной гидроцефалии. Укр.ж. малоінвазивної та ендоск. xip. Vol. 11; 1; 18-23 3. Bergsneider M., Miller С, Vespa P.M., Hu X. (2008) Surgical management of adult hydrocephalus. Surgery of human cerebrum. Part 2 (eds. Apuzzo M.L.J.) Neurosurgery. [Suppl.] Vol. 62; 2: 643-660. 4. Cappabianca P., Cinalli G., Gangemi M. et al. (2008) Application of neuroendoscopy to intraventricular lesions. Surgery of human cerebrum. Part 2 (eds. Apuzzo M.L.J.) Neurosurgery. [Suppl.] Vol. 62; 2: 575-598. 5. Fritsch M.J., Manwaring K.H. (1998) Endoscopic stenting in aqueductal stenosis. In book: Minimally invasive techniques for neurosurgery. Hellwig D., Bauer В., (ed). (Berlin). Springer eds. Pp 87-92. 6. Kehler U., Gliemroth J., Knopp U., Arnold H. (1998) The rol of third ventriculostomy in previously shunted hydrocephalus. In book: Hellwig D., Bauer B.L. (esd). Minimally invasive techniques for neurosurgery. Pp. 77-80 7. Morita A., Shin M., Sekhar L.N., Kirino T. (2006) Endoscopic microneurosurgery: usefulness and cost-effectiveness in the consecutive experience of 210 patients. Neurosurgery. 58:315-321 8. Van Beijnum J., Hanlo P.W., Fischer K., Majidpour M.M., kortekaas M.F., Verdaasdonk R.M., Vandertop W.P.(2008) Laser-assisted endoscopic third ventriculostomy: long-term result in a series of 202 patients. Neurosurgery. [Suppl.] Vol. 62;2:437444. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601