Спосіб ендоскопічної фенестрації septum pellucidum та усунення обструкції foramen monro при оклюзійній гідроцефалії бокових шлуночків у хворих з патологією прозорої перегородки

Спосіб ендоскопічної фенестрації Septum Pellucidum та усунення обструкції foramen Monro при оклюзійній гідроцефалії бокових шлуночків у хворих з патологією прозорої перегородки, що є малоінвазивним хірургічним методом лікування, який відрізняється тим, що утворюють стому в 3 го шлуночка (endoscopic third ventriculostomy ETV). 2. доступ в боковий шлуночок з точки, запропонованої Schroeder H., Oertel J. і Gaab M. [6] фрезевий отвір на коронарному шві, відступивши 5-6 см від середньої лінії, на стороні патологічно розширеного шлуночка. Огляд бокового шлуночка з першого доступу дозволяє виконати як фенестрацію прозорої перегородки, так і форамінопластику отвору Монро на стороні хірургічного доступу. Доступ, запропонований Schroeder H. і співавт. [6], також дозволяє провести фенестрацію septum pellucidum, проте виконати форамінопластику for. Monro на стороні доступу, не травмуючи медіальні відділи fornix, неможливо. Отже, якщо метою операції є виключно фенестрація прозорої перегородки, то можливо використовувати обидва види ендоскопічного доступу. У тих випадках, коли в об'єм ендоскопічної операції заплановано усунення оклюзії отвору Монро, закритого куполом прозорої перегородки, то оптимально виконати доступ до патологічного бокового шлуночка, відступивши не 5-6 см, а швидше 3 см від стрілоподібного шва. В основу корисної моделі поставлена задача розробити ендоскопічний хірургічний метод оперативного лікування при оклюзійній гідроцефалії, зумовленій обтурацією отвору Монро аневризматичнозміненою прозорою перегородкою, який дозволив би: І. Провести точне визначення топографоанатомічних орієнтирів місця виконання з'єднання між раніше ізольованою шлуночковою системою. II. Виконати фенестрацію міжшлуночкової перегородки для з'єднання обох бокових шлуночків. III. Усунути оклюзію ліквора шляхом звільнення отвору Монро на стороні патологічно розширеного бокового шлуночка. IV. Відновити фізіологічний лікворовідток, без встановлення в шлуночкову систему стороннього тіла (шунта). V. Виконати оперативне втручання, уникнувши ятрогенних ускладнень -травматизації навколишніх анатомічних структур та кровотеч. VI. Досягнути бажаного клінічного ефекту та уникнути рецидиву захворювання. Поставлена задача досягається тим, що утворюють стому в Septum Pellucidum для з'єднання лівого та правого бокових шлуночків, а саме: після виконання фенестрації прозорої перегородки обох шлуночків, ревізії протилежного бокового шлуночка та визначення топографо-анатомічних орієнтирів оклюзійно розширеного бокового шлуночка виконують коагуляцію та механічну тракцію в медіальному напрямку аневризматично зміненої мембрани Septum Pellucidum до моменту реканалізації отвору Монро та відновлення лікворовідтоку через нього. Заключним етапом даного оперативного втручання являється ендоскопічний контроль ефективності міжшлуночкової стоми та контроль ефективності лікворовідтоку через отвір Монро. Для визначення точної локалізації, характеру та розмірів оклюзії шлуночкової системи застосо 64337 4 вувалася магнітно-резонансна томографія (МРТ) в рутинних Т1 і Т2 режимах, що дозволяла отримати інформацію в трьох площинах-сагітальній, аксіальній і коронарній. Основним дослідженням також була комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку. Спосіб,що заявляється здійснюється наступним чином. Для проведення ендоскопічних маніпуляцій використовується наступне технічне обладнання: жорсткі нейроэндоскопы Hopkins II, зовнішнього діаметру 2,8-6,0 мм Karl Storz GMBH & Co. (Tuttlingen, Germany) і Zimmer-Linvatec BristolMyers Squibb (USA) із-за їхніх високих оптичних якостей, широкого кута огляду і простій орієнтації в просторах і порожнинах. Ці ендоскопи, кут огляду яких складає 0°, 30°, 70° і 120°, дозволяють оглянути анатомію шлуночків. Мікроінструменти - інструментарій зовнішнього діаметру 1,7-2,8 мм, ножиці, щипці для біопсії, електроди, дозволяли проводити фенестрацію мембран, біопсію тканин, зупинку кровотеч. Система тривимірної ендоскопії (3-d) - VikingSystems (USA), має спеціальні шлеми для хірурга і асистента, що дозволяють в режимі реального часу отримувати тривимірне інтраопераційне зображення [2]. Система запису - DVR-Ram (Panasonic) здійснювала фіксацію відеоінформації в цифровому форматі. Це значно спрощує зберігання і перегляд операційних даних, а також захоплення кадрів у вигляді фотографій. Під ендотрахеальним наркозом, в положенні пацієнта лежачи на спині, голова фіксована рівно по середній лінії, зігнута в шиї допереду на 30°, після обробки операційного поля, гідропрепарування фізіологічним розчином NaCl 0,9%-10мл, проводиться лінійний розріз шкіри паралельно стріловидному шву, на 3 см латеральніше від нього в області передбачуваного фрезевого отвору, розміром 3см, скелетується коронарний шов. В рану встановлюється ранорозширувач Янсена. Фрезевий отвір діаметром 1 см накладається безпосередньо на коронарному шві. Після розтину твердої мозкової оболонки (ТМО) і коагуляції арахноїдальної оболонки в розширений шлуночок вводиться нейроендоскоп / вентрикулоскоп. Під час ревізії бокового шлуночка візуалізуються основні топографо-анатомічні орієнтири - Plexus choroidea, частина v. Septalis, v. Striotalamica, fornix. Визначається аневризматичнозмінена мембрана прозорої перегородки, яка обтурує отвір Монро та перешкоджає лікворовідтоку в третій шлуночок. Моноелектродом в безсудинній зоні виконується коагуляція і перфорація прозорої перегородки. Через сформовану стому відкривається огляду протилежний боковий шлуночок, потім виконується коагуляція куполів мембрани прозорої перегородки в декількох місцях, що дозволяє їй значно скоротитися і частково відійти від отвору Монро. Отвір Монро повністю відкрито - огляду стає доступна септальна вена, що відходить від нього в медіальному напрямі. Ендоскопічний огляд міжшлуночкового отвору дозволяє переконатися в його повній прохідності і відсутнос 5 ті перешкод для лікворовідтоку. З метою подальшого запобігання повторній оклюзії отвору Монро куполом прозорої перегородки останній круговими рухами коагульовано моноелектродом (мембрана скорочується і натягається). Ендоскопічний контроль ефективності міжшлуночкової стоми у вигляді флотації країв утвореної стоми. Отримано переконливі дані на користь відновлення лікворовідтоку через отвір Монро в третій шлуночок. Вентрикулоскоп з тубусом видалено. Головний мозок пульсує, не вибухає у фрезевий отвір. Кінцевий гемостаз м'яких покривних тканин. Пошарові шви на м'які тканини. Йод, спирт, асептична пов'язка. Даний пропонований метод ендоскопічної фенестрації Septum Pellucidum та усунення обструкції foramen Monro при оклюзійній гідроцефалії бокових шлуночків у хворих з патологією прозорої перегородки використовується у нейрохірургічному відділенні Клініки нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталю (ГВКГ) Міністерства оборони України. Приклад 1: Хворий Я., 25 років, військовослужбовець МНС, у вересні 2007 року звернувся в клініку нейрохірургії і неврології ГВМКЦ «ГВКГ» МО України зі скаргами на виражений головний біль, запаморочення, зниження працездатності, підвищену втомлюваність. З анамнезу відомо, що періодичний головний біль турбує протягом кількох років, однак пацієнт за медичною допомогою не звертався. Тиждень тому біль став постійного характеру та більшої інтенсивності, що стало причиною звернення хворого до нейрохірургічного відділення ГВКГ з метою комплексного обстеження та відповідного лікування. Після виконання MPT головного мозку та діагностованої патології прозорої перегородки, що викликала оклюзію отвору Монро правого бокового шлуночка і розвиток асиметричної гідроцефалії бокових шлуночків, пацієнтові було виконано ендоскопічну фенестрацію прозорої перегородки в комбінації з усуненням обтурації правого отвору Монро і відновлення через нього лікворовідтоку. Враховуючи анамнез, клінічні дані та дані додаткових методів дослідження хворому було виконано оперативне втручання - ендоскопічну транссептостомію та реканалізацію отвору Монро. У післяопераційному періоді головні болі регресували, ускладнень не спостерігалося. Пацієнт був виписаний в задовільному стані. Період подальшого спостереження і контрольних оглядів склав 18 місяців - контрольна комп'ютерна томографія головного мозку показала достовірне зменшення розмірів правого бокового шлуночка, що свідчило про ефективність і стійкий позитивний результат проведеного ендоскопічного оперативного лікування. За даними літератури [4,6], при патології прозорої перегородки основний акцент оперативного втручання нейрохірургами, що пропонують ендоскопічні методики, робиться на руйнування самої septum pellucidum. Так, Schroeder H. і співавт. (2007), обмежуються її перфорацією, виходячи з 64337 6 того, що ліквор з обох бокових шлуночків дренується через отвір Монро меншого шлуночка [6]. Grotenhuis A. (1995), описуючи ендоскопічні операції на бокових шлуночках, пропонує перфорувати прозору перегородку в тих випадках, коли вона дублікатурою формує «п'ятий» або «шостий» шлуночок, викликаючи оклюзійну гідроцефалію [4]. Аналогічної думки дотримуються Weyerbrock А. і співавт. (2006), виконуючи фенестрацію обох латеральних стінок прозорої перегородки у хворих з гідроцефалією бокових шлуночків [7]. Дана методика дозволяє розширити об'єм ендоскопічного оперативного втручання при подібній патології, доповнивши його усуненням обтюрації отвору Монро, що дозволяє відновити лікноровідток з обох бокових шлуночків через два отвори Монро, і є більш фізіологічним станом для пацієнта. Проте, це можливо виконати лише при правильній орієнтації в порожнині значно збільшеного шлуночка. Загальна думка різних дослідників труднощі в орієнтуванні [4-7]. Коли основні анатомічні утворення шлуночкової системи недоступні для візуалізації, мета операції може бути недосяжною. Одні автори пропонують використовувати для спрощення орієнтації нейронавігаційне устаткування [6,7], інші віддають перевагу інтраопераційному застосуванні ендонейросонографії [5]. Подібні проблеми виникають при виконанні «некласичних» ендоскопічних доступів до шлуночкової системи - зсув площини напряму ендоскопа порушує звичний, такий, що став вже класичним огляд бокового шлуночка і отвору Монро з його анатомічними «маячками» - венами і хороідальним сплетенням [1,4]. У пропонованому методі оперативного втручання і в описаному спостереженні доступ до бокового шлуночка здійснений з точки, що використовується для ендоскопічної вентрикулоцистерностомії. Його перевага саме в тому, що навіть повністю закритий мембраною прозорої перегородки отвір Монро потенційно розташований в прямолінійній траєкторії руху ендоскопа і його виявлення не складає великих труднощів, хоча і вимагає правильної оцінки взаємно розташованих хороідального сплетення, таламостріальної і септальної вен. Використання 3-d ендоскопії сприяє правильній оцінці топографоанатомічних структур і утворень вентрикулярної системи. Це призвело до виконання повного об'єму запланованого ендоскопічного оперативного втручання і подальшого позитивного результату лікування. При виконанні ендоскопічного доступу до гідроцефально розширеного бокового шлуночка з точки, використовуваної для перфорації дна третього шлуночка, можливе виконання не лише фенестрації прозорої перегородки, але й усунення оклюзії отвору Монро у вказаному шлуночку з відновленням лікворовідтоку. Отже, пропонований метод оперативного втручання дає можливість ефективно з мінімальною інвазивністю відновити фізіологічний лікворовідток з оклюзійно розширеного бокового шлуночка спершу в порожнину протилежного бокового шлуночка, а після рекапалізації отвору Монро в 7 порожнину третього шлуночка та нижче розташовані лікворні шляхи, що дозволяє досягнути бажаного стійкого клінічного результату, запобігти встановленню пацієнтові вентрикулоперитонеального шунта (стороннього тіла) і уникнути пов'язаних з ним ятрогенних ускладнень. Даний метод дозволяє інтраопераційно провести ревізію шлуночкової системи, оцінити взаємовідносини анатомічних структур, виявити аневризматично змінену прозору перегородку, що обтурує отвір Монро, сформувати стому між боковими шлуночками та відновити лікворовідток через отвір Монро розширеного шлуночка, а також дає можливість проконтролювати ефективність накладеної стоми та стан ліквородинаміки. Дана методика дозволяє зменшити тривалість оперативного втручання та звести до мінімуму зовнішній косметичний дефект. В порівнянні із найближчим аналогом, запропонований ендоскопічний метод оперативного втручання має ряд переваг: - можливість ефективного лікування хворих із мінімальною травматизацією, відсутністю побічних ефектів та розвитку ускладнень в післяопераційному періоді; - можливість відновлення природного фізіологічного лікворовідтоку без жодної патологічної клінічної симптоматики; - досягнення позитивного клінічного результату - регрес скарг та патологічної неврологічної симптоматики; - можливість максимально точно, враховуючи топографо-анатомічні орієнтири, провести з'єднання між раніше ізольованою шлуночковою системою; - можливість проконтролювати ефективність проведення фенестрації Septum Pellucidum, виконати ревізію лікворних шляхів та оцінити ефективність лікворовідтоку; - відсутність рецидиву; - зведений до мінімуму зовнішній косметичний дефект операції; - зменшення тривалості оперативного втручання. Ендоскопічна фенестрація Septum Pellucidum та усунення обструкції foramen Monro при асиметричній оклюзійній гідроцефалії бокових шлуночків Комп’ютерна верстка Мацело В. 64337 8 головного мозку, що виникає при патології прозорої перегородки і оклюзії нею міжшлуночкового отвору, є альтернативою шунтуючим операціям, сприяє значному клінічному покращанню, не має побічних ефектів і може бути рекомендована для використання в повсякденній нейрохірургічній практиці як мінімально інвазивний вид хірургічного лікування. Джерела інформації: 1. Данчин А.А. (2007) Вентрикулостомия и вентрикулоскопия желудочковой системы головного мозга - анализ интраоперационных данных и результаты лечения 53 пациентов. Укр. ж. малоінвазивної та ендоск. xip. Vol. 11; 1: 4-14. 2. Данчин А.А. (2008) Трехмерные эндоскопические топографо-анатомические ориентиры оптико-каротидной области при эндоскопических хирургических вмешательствах на арахноидальных кистах средней черепной ямки. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. Vol. 12; 1: 3-12. 3. Ginsberg H.J., Drake J.M., Peterson T.M., Cobbold R.S.C. (2006) Recanalization of obstructed cerebrospinal fluid ventricular catheters using ultrasonic cavitation. Operative Neurosurgery. Vol. 59; 2: 403-412. 4. Grotenhuis A. (1995) Manual of endoscopic procedures in neurosurgery. (The Netherlands). Machaon (eds). p. 86-87. 5. Resch K.D.M., Schrocder H.W.S. (2007) Endoneurosonography: technique and equipment, anatomy and imaging, and clinical application. Operative Neurosurgery. Vol. 61; 1: 146-160. 6. Schroeder H.W.S., Oertel J., Gaab M.R. (2007) Endoscopic treatment of cerebrospinal fluid pathway obstructions. Operative Neurosurgery. Vol. 60; 2: 44-52. 7. Weyerbrock A., Mainprize Т., Rutka J.T. (2006) Endoscopic fenestration of a symptomatic cavum septum pellucidum: technical case report. Operative Neurosurgery. Vol. 59; 2: 491. 8. Wu Y., Green NX., Wrensch M.R., Zhao S., Gupta N. (2007) Ventriculoperitoneal shunt complication in Calofornia: 1990 to 2000. Neurosurgery. Vol. 61; 3: 557-563. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601