Спосіб лікування злоякісних новоутворень головного мозку

1. Спосіб лікування злоякісних новоутворень головного мозку, що включає внутрішньосудинне введення хіміопрепаратів, який відрізняється 3 циклофосфамід; німустин + теніпозид; дакарбазин + карбоплатин; етопозид + цисплатин [11]. При неоперабельних гліомах проводилась хіміотерапія в різних режимах: комбінації РСV та РNV (нідран/ломустин + вінкрістін + натулан), монохіміотерапія мюстофораном та темодалом, комбінація темодал + цисплатин. Одержали виживання хворих з анапластичними астроцитомами більше 25 місяців, з гліобластомами - 9,5 місяців [12]. Ефект від проведеної хіміотерапії не може приховувати її недоліків і негативних сторін, пов'язаних з розповсюдженням дії хіміопрепарату не тільки на пухлинну тканину, але й на весь організм в цілому: По-перше на кістковий мозок, пригнічуючи лейко- і тромбоноез, на кишківник, викликаючи виразковий ентероколіт. По-друге пригнічує імунну систему організму, що не дозволяє застосовувати препарати в дозах, необхідних для повного пригнічення злоякісного росту. Якщо врахувати, що для зниження пухлинних клітин необхідна доза в 10-12 разів вище тих, що максимально переносяться організмом, стає очевидним, що системна хіміотерапія має обмеження [13]. Для внутрішньовенного введення застосовується протипухлинний препарат цисплатин в дозі 2 2 140 м/мг , кармустин -140 м/мг . Недостатня ефективність системної хіміотерапії та вираженості побічних явищ змушує відпрацювати нові методи реґіонарної терапії, яка б дозволила зменшити розповсюдження хіміопрепарату по артеріальному руслу, збільшити локальну концентрацію його, зменшити побічні явища [14, 15]. Найважливішим у хіміотерапії є тривалість контакту хіміопрепарату з пухлиною, це обумовлено тим, що цитостатичні речовини асимілюються клітиною в період активного метаболізму. Метаболізм співпадає з інтерфазою, яка продовжується 78 годин. А в період мітозу клітина не чутлива до цитостатиків, так як інтерфаза триваліша мітозу, тому збільшується імовірність загибелі більшої кількості пухлинних клітин завдяки тривалості контакту хіміопрепарату з пухлиною. Задачею корисної моделі є застосування хіміотерапевтичних засобів в значно менших дозах і їх підведення через катетери до місця розташування пухлини; удосконалення методики проведення селективної ендоваскулярної інфузії цитостатиків при злоякісних пухлинах головного мозку; аналіз близьких та віддалених результатів лікування внутрішньоартеріальної хіміотерапії. Поставлена задача вирішується тим, що селективна внутрішньоартеріальна хіміотерапія проводиться в лікувальних курсах у хворих із злоякісними пухлинами головного мозку, так як ад'ювантна терапія після оперативного втручання, променевої терапії та хіміотерапії проводиться всім хворим (40) в післяопераційному періоді на 7-10 добу після втручання. В подальшому хворим проводяться повторні курси хіміотерапії через кожні 6 тижнів. Введення хіміопрепарату здійснюється внутріш 66112 4 ньоартеріально відповідно до локалізації пухлини. Застосовуються протипухлинні препарати - карму2 стин BCNU в дозі 100 мг/м , цисплатин в дозі 75 2 мг/м . Вводиться розчин хіміопрепарату на протязі 20 хвилин. Використовуються від 1 до 7 катетеризацій магістральних судин з проміжком 2-7 днів. Для проведення хіміотерапії застосовуються методи ендоваскулярного втручання з використанням мікрокатетерів (D=1,5-2Fr), балон-катетерів у відповідності до методики: під місцевою анестезією голкою з мандреном пунктують магістральну артерію (сонну або стегнову), через голку в просвіт артерії вводять мікрокатетер або невідокремлюючий балон-катетер, який під контролем рентгенівського монітору струмом крові направляється в необхідну внутрішньочерепну судину. Для введення катетера в аферентну судину (при рясній васкуляризації новоутворення) або у дистальну ділянку магістральної судини мозку, яка кровопостачає зону розташування пухлини використовують різні способи: перетяжка протилежної сонної артерії, введення в сонну артерію одночасно двох балонкатетерів (одного для короткочасної оклюзії магістральної судини мозку та при перерозподілі кровоплину, другого для хіміотерапії), застосування балонів з робочими кінцями різної форми. Для визначення джерел кровопостачання пухлини (при недостатній інформативності даних серійної ангіографії) проводять суперселективну ангіографію судин головного мозку. Особливо цінна суперселективна ангіографія в тих випадках, коли кровопостачання пухлини здійснюється за рахунок двох магістральних судин (наприклад, передньої та середньої мозкових артерій). При наявності однієї великої аферентної судини, в яку передбачається вводити хіміопрепарат, проводять тимчасову її оклюзію невідокремлюючим балон-катетером для вияснення ступеня її функціонального значення. При відсутності виражених неврологічних порушень послідовно оклюзують проксимальну частину судини хвостовим відділом невідокремлюючого балон-катетера, а через дистальний робочий кінець повільно вводять розчин препарату безпосередньо в зону кровопостачання пухлини. При наявності декількох гіпертрофованих судин пухлини в них послідовно вводять відокремлюючі балон-катетери та після визначення їх функціонального значення стаціонарно оклюзують відокремлюючою частиною катетера-балоном (керуюча емболія судин пухлини). У випадку харчування пухлини двома магістральними судинами проводять оклюзію дистального кінця однієї судини відокремлюючим балонкатетером та вводять в другу судину хіміопрепарат через невідокремлюючий балон-катетер. При виявленні неврологічних порушень після тимчасової оклюзії судин балони не відокремлюють від катетера, а разом з ним видаляють із судини. Розроблений і другий варіант методики, яка основана на тому, що в просвіті аферентної судини або гілки магістральної судини, що приймає участь в кровопостачанні пухлини, залишають балон заповнений хіміопрепаратом. Для цього використовують спеціальні балони, які являють собою перфоровані циліндричні ємності із латексу, 5 66112 заповнені спресованим хіміопрепаратом. З метою пролонгованої дії на зону росту пухлини балон проводять по судині та відокремлюють від катетера як можна ближче до пухлини. Здійснюється повільне вимивання струмом крові водорозчинного препарату в тканину пухлини. При повторній ангіографії, проведеній через 3-5 днів після введення в судину балону, кровоплин в аферентній судині відновлюється. Одночасно з цим через інші судини, які приймають участь у васкуляризації пухлини, повторно вводять хіміопрепарат через невідокремлюючий балон-катетер. У випадках коли пухлина кровопостачалась дифузно та чітких аферентів не було виявлено, при проведенні мікро катетерів (діаметром 1,5-2 Fr), шляхом суперселективного введення контрастної речовини обиралась позиція, з якої більш чітко візуалізувалась судина сітка пухлини, та вводили хіміопрепарат. 6 Найбільш часто на протязі курсу хіміотерапії одному і тому ж хворому призначали комбіновані методи ендоваскулярних втручань (повторне введення розчину хіміопрепарату в аферентну судину: введення перфорованих відокремлюючих балон-катетерів, заповнених хіміопрепаратом; стаціонарна оклюзія частини аферентних судин) або один із методів. Використання даного способу дозволяє знизити до мінімуму ускладнення, які викликані введенням хіміопрепарату. Практично не спостерігались типові для внутрішньовенного введення загальні токсичні прояви та локальні: мієлосупресія, нефротоксичність, тробоцитопенія, гіпатотоксичність, нудота, блювання, алергічні реакції. Отримані результати проведеного лікування, запропонованим нами способом, у порівнянні з традиційними методами представлені у таблиці № 1. Таблиця № 1 Частота рецидивування злоякісних пухлин головного мозку при різних способах лікування Кількість хворих з рецидивами Метод лікування Кільк. хворих 1-й рік 2-й рік 3-й рік 1. Операція + системна хіміотерапія + опромінення 2. Операція + внутрішньоартеріальна хіміотерапія + опромінення за 3 роки Абс. % число Без рецидивів протягом 3 років Абс. число % 18 16 1 1 18 100 40 29 2 2 33 82,5 7 17,5 Приклади: 1. Хворий К., 1970 р.н., і.х. № 41 Операція: КПТЧ видалення внутрішньомозкової пухлини потиличної ділянки зправа (04.02.2009). Гістологічне дослідження № 322 від 12.02.2009: Олігодендрогліома головного мозку. Застосування: ВА селективна хіміотерапія 2 цисплатин - 75 м/мг . Результат: відсутність рецидиву протягом 26 місяців. 2. Хвора П., 1957 р.н., і.х. № 1104 Операція: КПТЧ видалення внутрішньомозкової пухлини лівої лобноскроневої ділянки (18.11.2008). Гістологічне дослідження № 744 від 22.11.2008: Анапластична астроцитома. Застосування: ВА селективна хіміотерапія 2 кармустин - 100 м/мг . Результат: відсутність рецидиву протягом 28 місяців. 3. Хворий К., 1977 р.н., і.х. № 366. Операція: КПТЧ видалення внутрішньомозкової пухлини лобної ділянки (23.04.2008). Гістологічне дослідження № 1134 від 25.04.2008: Анапластична олігодендрогліома Застосування: ВА селективна хіміотерапія 2 кармустин - 100 м/мг м/мг . Результат: відсутність рецидиву протягом 36 місяців. 4. Хвора К., 1977 р.н., і.х. № 396. Операція:КПТЧ видалення внутрішньомозкової пухлини лобноскроневої ділянки (22.04.2008). Гістологічне дослідження № 1132 від 24.04.2008: Анапластична астроцитома. Застосування: ВА селективна хіміотерапія 2 кармустин - 100 м/мг м/мг . Результат: відсутність рецидиву протягом 22 місяців. 5. Хворий Т., 1965 р.н., і.х. № 98. Операція: КПТЧ видалення внутрішньомозкової пухлини лобної ділянки (06.02.2007). Гістологічне дослідження № 201 від 09.02.2007: Анапластична олігоастроцитома. Застосування: ВА селективна хіміотерапія 2 2 кармустин - 100 м/мг м/мг . Результат: відсутність рецидиву протягом 46 місяців. Таким чином, запропонований нами спосіб дозволив значно покращити результати лікування хворих із злоякісними пухлинами головного мозку, порівняно з попередньо застосованими, на 1525 %, що дає можливість рекомендувати даний спосіб в клінічну практику нейроонкологічних клінік України. Перелік літературних джерел: 1. Розуменко В.Д. Диагностические возможности современных методов нейровизуализации при супратенториальных глиомах с медианным распространением / В.Д. Розуменко, М.Н. Шевелев // 7 Матеріали XI з'їзду онкологів України, 29 трав.-2 черв. 2006 p., Крим, Судак / АМН України, МОЗ України, Українське наук. - мед. товариство онкологів, ін-т онкології АМН України. - Судак, 2006. С. 60. 2. Карташев А.В., Виноградов В.М., Олюшин В.Е., Герасимов С.В. Ускоренная послеоперационная химиолучевая терапія больных злокачественными гліомами головного мозга // Вопросы онкологи.-2008. - Том. 54. - № 1. - С. 102-104. 3. Ромоданов А.П. Что за 10 лет изменилось в наших взглядах на диагностику и лечение при злокачественных глиомах головного мозга / А.П. Ромоданов // Нейрохирургия: республік межвед. сб. К.: Здоров'я, 1992. - Вып. 25. - С. 3-9. 4. Дарьялова С.Л. Наш взгляд на комбинированное лечение злокачественных опухолей / С.Л. Дарьялова, А.В. Бойко, А.В. Черниченко // Рос. онкол. журнал., 1998. - № 3. - С. 76-79. 5. Комбинированное лечение супратенториальных злокачественных глиом головного мозга / В. Ступак, И. Пендюрин., Ю. Козлов, Ж. Муратов. // Материалы IV съезда нейрохирургов России, 1822 июня 2006 г. / Асоц. нейрохирургов России. М., 2006. - С. 223. 6. Эффективность и безопасность радикальной нейронавигационной хирургии и химиолучевой терапии темодалом у больных со злокачественными супратенториальными опухолями / А. Кривожанкин, В. Канышин, П. Семин, Е. Мелиди // Материалы IV съезда нейрохирургов России, 1822 июня 2006 г. / Асоц. нейрохирургов России. М., 2006. - С. 184. 7. Химиолучевое лечение глиобластом головного мезга /А. Смолин, А. Конев, А. Серекров и др. // Материалы IV съезда нейрохирургов России, 1822 июня 2006 г. / Асоц. нейрохирургов России. М., 2006. -С. 221. Комп’ютерна верстка А. Крижанівський 66112 8 8. Marosi Christine. Chemotherapy for malignant gliomas / Christine Marosi // Wien med Wochenschr.2006. - Vol. 156, N 11-12. - P. 346-350. 9. Комбинированное лечение супратенториальных злокачественных глиом головного мозга / В. Ступак, И. Пендюрин., Ю. Козлов, Ж. Муратов. // Материалы IV съезда нейрохирургов России, 1822 июня 2006 г. / Асоц. нейрохирургов России. М., 2006. - С. 223. 10. Эффективность темодала в комбинированном лечении первичных злокачественных опухолей центральной нервной системы / Г.Ш. Попуашвили, Н.Г. Атуашвили, Н.Т. Нинуа, P.O. Шаламберидзе // Georg. Med. News.-2004.- № 7-8. - P. 36-38. 11. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний // под ред. Н.И. Переводчиковой. М., 2005.-697 с. 12. Неоперабельные глиомы: возможности лечения / Г. Кобяков, Р. Аманов, А. Коршунов [и др.] // Материалы IV съезда нейрохирургов России. 18-22 июня 2006 г. / Асоц. нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 177-178. 13. Хіміотерапія злоякісних пухлин // под ред… Н.І. Переводчикова, В.О. Горбунова - М., 1986.-160 с. 14. Cloughesy T.F. Intra-arterial carboplatin chemotherapy for brain tumors: a dose escalation study based on cerebral blood flow / T.F. Cloughesy, Y.P. Gobin, K.L. Black. // J. Neurooncol.-1997. - Vol. 35. - P. 121-131. 15. Dropcho E.J. Phase II study in intracarotid or selective intracerebral infusion of cisplatin for treatment of recurrent anaplastic gliomas. / E.J. Dropcho, S.S. Rosenfeld, J. Vitek // J. Neurooncol.1998. -Vol. 36. -P. 191-198. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601