Спосіб лікування хворих на ішемічний інсульт з руховими порушеннями в гострому та ранньому відновлювальному періодах

Спосіб лікування хворих на ішемічний інсульт з руховими порушеннями в гострому та ранньому відновлювальному періодах, що включає транск 3 Недоліком цього способу є те, що стимулюються тільки уражені структури головного мозку (ГМ) без включення збережених структур і без підбору оптимальних параметрів, а це не дозволяє достатньою мірою включити в саногенетичний процес механізми компенсації. Найбільш близьким до запропонованого способу є спосіб лікування хворих на ішемічний інсульт з руховими порушеннями в гострому та ранньому відновлювальному періодах, що включає транскраніальну магнітну стимуляцію рухових центрів кори головного мозку рук і ніг здорової і ураженої сторін. В зазначеному способі передбачена ТКМС рухових центрів головного і спинного мозку з послідовним 5-хвилинним впливом на рухові центри рук, потім ніг і далі - на шийний і поперековий відділ спинного мозку. Сумарно процедура тривала 30 хв. На наступний день додатково здійснювалась аудіовізуальна стимуляція з використанням спеціального приладу „Vojager Galaxy, by Tetha Technologies, USA" для впливу на зоровий та слуховий аналізатори. Курс лікування складає 14 щоденних процедур (див. Патент РФ № 2157265, опубл. 10.10.2000). Недоліком найближчого аналога є те, що стимуляція нервових структур проводиться послідовно - рухові центри рук, ніг, далі й спинного мозку, і не проводиться стимуляція нервово-м'язового апарата. Це значно утруднює зворотний зв'язок між м'язами та руховими центрами ГМ, а отже не стимулює достатнім чином компенсаторні механізми. В основу корисної моделі поставлена задача створити такий спосіб лікування хворих на ішемічний інсульт з руховими порушеннями в гострому та ранньому відновлювальному періодах, у якому шляхом одночасного синхронного проведення ТКМС на рухові центри головного мозку з двох боків і електростимуляції верхніх і нижніх кінцівок, досягається підвищення результативності лікувально-реабілітаційних заходів при ішемічному інсульті (II) в гострому та ранньому відновлювальному періодах. Поставлена задача вирішується тим, що запропонований спосіб лікування хворих на ішемічний інсульт з руховими порушеннями в гострому та ранньому відновлювальному періодах, що включає транскраніальну магнітну стимуляцію рухових центрів кори головного мозку рук і ніг здорової і ураженої сторін, у якому, згідно з корисною моделлю, одночасно з магнітостимуляцією проводять електростимуляцію м'язів верхніх і нижніх кінцівок, причому при магнітостимуляції рухової зони ураженої півкулі головного мозку проводять електростимуляцію паретичних кінцівок, діючи на розгиначі руки а також на згиначі та перонеальну групу м'язів ноги, а при магнітостимуляції неураженої півкулі мозку проводять електростимуляцію здорових кінцівок, діючи на згиначі руки і розгиначі ноги. Для реалізації способу використовують стандартну апаратуру для ТКМС і багатоканальну (4-х, 6-ти чи 8-ми канальну) для ЕМС. Перед проведенням ТКМС здійснюється пошук необхідних зон впливу (рухових) для чого прово 67363 4 диться магнітна стимуляція контралатеральної проекції моторної кори головного мозку і визначаються ділянки, при активації яких легше всього отримати викликану відповідь необхідних м'язів. Розпочинається процедура ТКМС з інтактної (неураженої) сторони (іпсилатерально до паретичних кінцівок) з пошуку відповідних зон моторної кори, електроди для ЕМС фіксують на згиначах руки. Далі визначають порогову потужність магнітних імпульсів, що викликають скорочення м'язів здорових кінцівок. Відтак вибирають параметри струму, які викликають скорочення м'язів в ліктьовому і променево-зап'ястному суглобах. Потім стимуляція синхронізується, тобто одночасно проводять ТКМС і ЕМС, посилка 2-3 с, пауза 4-6 с. Таку процедуру проводять до 5 хв. (розпочинається з 3 хв. із кожним сеансом збільшується на 30 сек.). Синхронізація транскраніальної і м'язової стимуляції дозволяє зменшити потужність магнітних імпульсів на 20-40 %. За такою ж методикою проводять ТКМС відповідних зон моторної кори й ЕМС м'язів ноги - розгиначів неураженої кінцівки (посилка 2-3 с, пауза 46 с.) Потім проводять ТКМС відповідних зон моторної кори й ЕМС м'язів ураженої кінцівки, схема дії аналогічна, однак стимуляція інших м'язових груп (на руці - розгиначі, на нозі - згиначі та m.peroneus), тобто м'язи-антагоністи до спастичних. Зазначимо, що підвищення тонусу в кінцівках, може реєструватися значно пізніше («рука просить нога косить») - через 1-2 місяці після інсульту з повним формуванням еластичності до кінця третього місяця. Розроблений спосіб має антиспастичну дію і 67 % хворих з півкульовими інсультом, які були під нашим наглядом відновлення рухових функцій було значним з помірною еластичністю. Транскраніальний вплив магнітних імпульсів синхронно зі стимуляцією м'язового апарата, що знаходиться під відповідним контролем церебральних кіркових центрів, дозволяє відновити чи покращити блоковані шляхи, що знаходяться в стані парабіозу після перенесеного інсульту. Стимуляція центрального та периферичного рухових нейронів дозволяє замкнути функціональний ланцюг, оскільки стимуляція м'язового апарата має також аферентну дію. Вплив на уражену гемісферу мозку стимулює реституційні механізми саногенезу, сприяє усуненню явищ діашизу та зменшенню розмірів пенумбри. Вплив на неуражену гемісферу і здорові кінцівки сприяють включенню механізмів компенсації. Отже в розробленому способі використано важливий реабілітаційний принцип: поєднання аферентної і еферентної систем шляхом стимуляції центрального та периферичного відділів кірково-м'язового тракту, а також аферентних структур нервово-м'язового апарата. Параметри впливу. На рухові центри кори головного мозку для ТКМС подається імпульсне магнітне поле величиною 1,0-2,2 Тл частотою 1 Гц. Спочатку визначається порогова величина імпульсу шляхом реєстрації викликаного моторного потенціалу (ВМП) з відповідних м'язів кінцівок на 5 екрані електроміографа. Поріг стимуляції визначається на кожному боці для рухових центрів рук і ніг. Визначення порогу розпочиналось з мінімальної величини магнітного імпульсу (МІ) - 0,8-0,9 Тл з поступовим його збільшенням до реєстрації ВМП. У різних пацієнтів, в залежності від тяжкості стану, на боці ураженої півкулі чи неураженої показники порогового МІ коливались в межах від 0,9 Тл до 2,1 Тл. Лікування проводилось МІ підпорогової сили (нижче на 20 % - 30 % порогового ВМП) з автоматичною їх подачею: посилка 2-3 с, пауза 4-6 с, що синхронізувались з ЕМС. ЕМС проводилась за класичною методикою: електроди з електропровідної гуми з вологими прокладками накладались на необхідні м'язи. Використовувався змінний струм частотою 20-80 Гц, який подавався пачками ритмічно, посилка 2-3 с, пауза по 4-6 с. Сила струму регулювалася по знайденому порогу в межах до 40 мА, однак не 2 перевищувала 0,2 мА/см . Після знайдених порогових значень МІ для ТКМС і ЕМС, проводилась синхронізація стимуляції: одночасна посилка МІ і пачки струму на м'язи (2-3 с посилки і 4-6 с - пауза), тривалість такої процедури на кожну транскраніальну зону та відповідні м'язи складала до 5 хв., а сумарно - до 20 хв. При цьому такий поєднаний синхронний вплив дозволяв знизити величину МІ і струму до 30 % від початкових порогових значень при наявності скорочень необхідних м'язів, що робило процедуру більш комфортною. Приклад конкретної реалізації розробленого способу. Хворий Н-ко, чол. 49 років, водій, історія хвороби 069.4/32. Був прийнятий у неврологічне відділення 25.08.2010 р. Клінічний діагноз: гостре порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом (найбільш вірогідно атеротромбатичної природи) в басейні лівої середньомозкової артерії з правобічним глибоким геміпарезом та моторною афазією. Артеріальна гіпертензія III ст., кризовий перебіг, загальний атеросклероз з переважним ураженням судин головного мозку. Хворому у відділенні було розпочато лікування: - внутрішньовенно фізіологічний розчин з аскорбіновою кислотою і сірчанокислою магнезією під контролем реологічних властивостей крові та гематокриту; - пентоксифілін в/в крапельно по 200 мг 2 рази на добу; - аспірин 1 мг кг на добу; - актовегін 250 мл 20 % (в/венно крапельно на фізіологічному розчині) протягом 10 днів. Крім медикаментозного лікування проводились загальноприйняті реабілітаційні заходи: лікування положенням - права рука (паретична) розгиналася в ліктьовому та променевозап'ястному суглобах, відводилася вбік і фіксувалася на 1-2 години, потім приводилася до тулуба. Під стопу в положенні тильного згинання підкладався валик, а сама нога злегка згиналася в колінному суглобі. Проводилась також зміна положення хворого у ліжку 3-4 рази на день, пасивна гімнастика паре 67363 6 тичних кінцівок тощо. 28.08.2010 р. хворому розпочали лікування за розробленим методом (приблизно через 72 години після виникнення ішемічного інсульту тобто на 3 добу). Розпочиналася процедура ТКМС з неураженої сторони головного мозку з пошуку відповідних зон моторної кори. Спочатку визначалася порогова величина магнітного імпульсу шляхом реєстрації викликаного моторного потенціалу (ВМП) з відповідних м'язів кінцівок, на які накладалися датчики електроміографа. Визначення порогу розпочиналося подачею з мінімальної величини магнітного імпульсу (МІ) - 0,8-09 Тл з поступовим його збільшенням до реєстрації ВМП. Порогова величина МІ на неураженій півкулі склала 0,9 Тл, а ураженій 2,0 Тл. Далі здійснювалась підготовка до електроміостимуляції (ЕМС): електроди з електропровідної гуми з вологими прокладками накладалися на м'язи верхніх і нижніх кінцівок. При магнітостимуляції неураженої півкулі мозку проводили електростимуляцію здорових кінцівок, діючи на згиначі руки і розгиначі ноги. При ТКМС рухові зони ураженої півкулі головного мозку проводили ЕМС паретичних кінцівок, діючи на розгиначі руки, а також на згиначі та перонеальну групу м'язів ноги. Використовувався змінний струм частотою 70 Гц, який подавався пачками ритмічно. Знайдена порогова 2 сила щільності струму - 0,15 мА/см , що викликала видиме скорочення м'язів, що стимулювалися. Далі проводилась синхронізація дії ТКМС і ЕМС, що виражалося в одночасному (синхронному) впливі на моторні центри головного мозку і відповідні м'язи кінцівок. На уражену півкулю мозку подавалися МІ потужністю 0,9 Тл частотою 1 Гц, тривалість посилки МІ 2 с пауза - 5 с. ЕМС була синхронізована: посилка також 2 с, пауза - 5 с, 2 частота струму 70 Гц, цільність - 0,15 мА/см . При стимуляції ураженої півкулі параметри були наступними: ТКМС на рухові центри, МІ - 2,0 Тл, частота 5,0 Гц, посилку - 3 с, пауза - 6 с; ЕМС - цільність 2 струму - 0,15 мА/см , частота 70 Гц, посилка - 3 с, пауза - 6 с. Поєднана стимуляція ТКМС і ЕМС проводилась в наступному режимі: першочергово неуражена півкуля мозку, здорові рука і потім нога. Далі уражена півкуля і паретичні кінцівки, рука і нога. Тривалість впливу на одну зону розпочиналась з 3 хвилин і збільшувалась поступово до 5 хвилин, що сумарно не перевищувало 20 хвилин. Характерно, що з кожним сеансом синхронізованої ТКМС та ЕМС, рухові відповіді з м'язів кінцівок визивалися менш потужними МІ та струму, (нижче на 20 %-30 % викликаного порогового моторного потенціалу), тобто підвищувалась чутливість кортико-спинального тракту до фізичних чинників, чому відповідало відновлення вільних рухів. Отже, на третю добу після виникнення інсульту, розпочалась ТКМС за розробленою методикою. Проводилась також пасивна гімнастика паретичних кінцівок з наростаючою тривалістю 5-7 - 1015 хв. 2 рази на добу, легкий поверхневий масаж паретичних і більш значний здорових кінцівок, дихальна гімнастика. Всі ці заходи проводились під контролем AT, пульсу. На 4-у добу з'явились рухи в правій нозі і збільшився обсяг руху в правій руці, 7 хворий став говорити окремі слова і речення (зменшилась явища афазії). Хворого почали садовити у ліжку 3-4 рази на день по 5-7 хв. На 8-у добу сила в кінцівках збільшилась в руці до 3-ох балів, нозі - до 2-ох, може самостійно сідати в ліжку, афазія продовжувала регресувати. МРТ (повторно) на 9-у добу: розміри вогнища в лівій скроневій ділянці мозку в порівнянні з 27.08.2010 р. зменшились (стали 3,41,32,1 см) майже в 5 разів (були 3 3 44,7 см , стали - 9,3 см ), локальний набряк мозку не виявлявся. На 11-у добу (після інсульту та 7 сеансів ТКМС в поєднанні з ЕМС за розробленою методикою) пацієнт почав самостійно пересуватися по палаті, сила в паретичних кінцівках знижена на 40 % відносно здорових за показниками динамометрії. Елементи моторної афазії залишалися. За час перебування в неврологічному відділенні (22 до Комп’ютерна верстка А. Крулевський 67363 8 би), отримав 11 сеансів ТКМС в поєднанні з ЕМС. При виписці з лікарні залишався незначний геміпарез правих кінцівок: сили в руці - 3 бали, нозі - 4, елементи моторної афазії слабовиражені. Під впливом комплексного лікування з використанням розробленої ТКМС і ЕС у пацієнта протягом 21 доби ліквідувалися основні явища неврологічного дефіциту (залишився легкий геміпарез та елементи моторної афазії). На МРТ вогнище зменшилось майже в 5 разів, ліквідувалися явища локального набряку навколо вогнища. Значною мірою покращились реологічні властивості крові (індекс агрегації тромбоцитів і еритроцитів, спонтанний фібриноліз тощо). Під час лікування гемодинаміка у пацієнта була стабільною. Катамнестично - пацієнт через 4,5 місяці приступив до роботи слюсара (перед хворобою працював водієм). Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601