Спосіб пластичного заміщення термінальних дефектів м’яких тканин першого пальця кисті

Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до хірургії кисті. Питома вага пошкоджень кисті досягає 21-59% [1,7] від усіх травм опорно-рухового апарату, що в перерахунку на чисельність населення України складає біля 230 тисяч пацієнтів на рік [2]. Незадовільні результати лікування травм термінальних відділів пальців кисті (дистальних фаланг) відмічають у 20-51,3% хворих, що зумовлене стійкою тенденцією до підвищення тяжкості травми кисті, недостатнім та неякісним лікуванням [3, 4, 5]. Найбільший відсоток несприятливих результатів відзначається при одноразовому ушкодженні декількох структур кисті включаючи і шкірні покриви. Як відомо, термінальні відділи пальців кисті (ТВПК) грають важливу роль в різноманітних та складних функціях кисті особливо таких, як пізнавальна чутливість та щипковий захват. Особливу роль при виконанні всіх рухів кисті відіграє перший палець. Повноцінне заміщення таких дефектів, створення безболісного, рухомого кінчика пальця з гарною чутливістю є не досить вирішеним питанням на теперішній час. Незважаючи на значні успіхи сучасної хірургії кисті, численні публікації які присвячені заміщенню дефектів м'яких тканин, залишається цілий ряд невирішених проблем як тактичного, так і технічного плану при лікуванні дефектів м'яких тканин пальців кисті, а саме одностайного пластичного заміщення дефекту термінальних відділів пальців кисті з використанням мікрохірургічної техніки. Так, відомий спосіб пластичного заміщення дефектів м'яких тканин дистальної фаланги и першого пальця кисті є спосіб закриття дефектів м'яких тканин пальців кисті гетеродигітальними острівцевими клаптями на пальцьових артеріях з III або IV пальців [9]. Цей спосіб полягає в наступному: після мобілізації шкірно-жирового клаптя на рівні середньої фаланги непошкодженого III або IV пальця відповідно розміру дефекту, прецизійне виділяють долонний судинно-нервовий пучок на протязі проксимальної фаланги пальця. На рівні біфуркації загально пальцьової артерії перев'язують й перетинають пальцьову артерію, яка не використовується у клапті, пальцьовий нерв перетинають з дистального полюсу клаптя й виділяють з артерією. Проксимальну ніжку клаптя виділяють до рівня поверхневої долонної артеріальної дуги. Після того, як трансплантат повністю мобілізовано, формують підшкірний тунель для вільного проходження клаптя у напрямку реціпієнтної зони. Клапоть, ніжкою якого є одна з пальцьових артерії, загально пальцьова артерія та пальцьовий нерв, переміщують на реціпієнтне ложе й фіксують швами по краю дефекту. Донорську рану покривають розщепленим по товщі шкірним, аутотрансплантатом, який підшивають по периметру до шкіри пальця з накладанням "пелота". Деякі автори [4, 5, 6] пропонують виконувати мікрохірургічний шов донорського нерву клаптя з реціпієнтним нервом рани. Недоліками цього способу є: значна травматизація не пошкоджених пальців й долонної поверхні кисті, судинна ніжка клаптя проходить в підшкірному тунелі на значному протязі, що може призвести до порушення перфузії клаптя за рахунок здавлення останньої, що в свою чергу може призвести до некрозу клаптя, висока ймовірність пошкодження прилеглих до зони виділення нервових та судинних стовбурів, при транспозиції нейроваскулярпого клаптя порушується чутливість донорського пальця, в післяопераційному періоді пацієнт відчуває зону клаптя як частину свого пальця з якого брали трансплантат, донорську зону слід закривати вільним повношаровим аутодермальним трансплантатом, довжина судинно-нервової ніжки складає 10-12см, що може бути недостатньо для закриття дефекту ТВПК. Наслідком цього є збільшення незадовільних результатів лікування після пластики дефектів даним способом таких як некрози клаптів на протязі 5-ти днів після операції, комбіновані контрактури пальців кисті, порушення чутливості відновленої дистальної фаланги, незадовільні косметичні результати. Найближчим аналогом - прототипом - є спосіб закриття термінальних дефектів першого пальця кисті острівцевим клаптем на першій метакарпальній артерії [7, 8]. Цей спосіб полягає в наступному: після мобілізації шкірно-жирового клаптя на рівні другого п'ясно-фаланогвого суглобу з променевого краю, відповідно розміру дефекту прецизійне виділяють в проксимальному напрямку судинно-нервовий пучок до анатомічної “табакерки”. Клапоть, ніжкою якого є перша метакарпальна артерія з тильною поверхневою гілочкою променевого нерва, переміщують на реципієнтне ложе. Донорську рану покривають розщепленим по товщі шкірним, аутотрансплантатом, який підшивають по периметру до шкіри пальця з накладанням "пелота". При використанні способу обраним в якості прототипу в порівнянні з традиційним спостерігається менша кількість незадовільних результатів лікування, але даному способу притаманні певні недоліки: 1. Довжина прямої ніжки не дозволяє закривати дефекти термінальних відділів першого пальця. 2. Судинна ніжка клаптя проходить в підшкірному тунелі, що може призвести до порушення перфузії клаптя за рахунок здавлення останньої, що в свою чергу може призвести до некрозу клаптя. 3. Донорську зону слід закривати вільним повношаровим аутодермальннм трансплантатом. 4. Оголюється зона другого п'ясного-фалангового суглобу, що може в подальшому призвести до контрактури. Ці недоліки хоча й приводять до таких ускладнень, як некроз клаптя, але значно менше в порівнянні з традиційним методом. Але цей метод не дозволяє виконувати пластику термінальних відділів пальців кисті першого пальця. Задачею винаходу, що заявляється є зменшення післяопераційних ускладнень після пластики дефектів термінальних відділів пальців кисті, збереження довжини пальця, покращення чутливості клаптів, покращення косметичних результатів, запобігання повторного хірургічного втручання в пізні строки та зменшення тривалості лікування хворого. Технічний результат винаходу полягає у застосуванні нового способу пластичного заміщення дефектів м'яких тканин термінальних відділів першого пальця кисті острівцевим нейро-васкулярним клаптем на першій метакарпальній артерії із ретроградним кровотоком при використанні мікрохірургічної техніки, що приводить до зменшення частоти післяопераційних ускладнень, збереження довжини пальця, покращення чутливості клаптів, покращення косметичних результатів, зменшення тривалості лікування більш ніж на 1/3. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі пластичного заміщення дефектів м'яких тканин термінальних відділів пальців кисті, який включає формування та мобілізацію шкірно-жирового клаптя на рівні другого п'ясно-фаланогвого суглобу з променевого краю, прецизійне виділення в проксимальному напрямку судинно-нервового пучка до анатомічної “табакерки”, переміщення клаптя в підшкірному тунелі, ніжкою якого є перша метакарпальна артерія з тильною поверхневою гілочкою променевого нерва на реципієнтне ложе, аутодермопластику донорської рани повношаровим шкірним аутотрансплантатом, який підшивають по периметру до шкіри пальця з накладанням "пелота", згідно винаходу, острівцевий клапоть виділяють з тильно-бокової поверхні кисті розмірами від 2 до 4 сантиметрів, до складу клаптя входить тильна гілка променевого нерву, яку використовують для реінервації клаптя з донорським пальцьовим нервом першого пальця, ретроградний кровоток острівцевого клаптя забезпечують анастомози першої метакарпальної артерії з медіальною тильною артерією першого пальця, яка в свою чергу анастомозує з латеральною артерією тилу першого пальця та долонними пальцьовими артеріями, клапоть фіксують рідкими швами атравматичним шовним матеріалом (нейлон 4/0) до країв дефекту, донорську рану зашивають без натягу в лінію, для профілактики здавлення судинної ніжки біля входу її в клапоть, останню закривають аутодермальним повношаровим трансплантатом без накладання "пелота", операцію викопують з використанням мікрохірургічної техніки за допомогою операційного мікроскопа, після операцій накладають асептичну пов'язку. Відмінними особливостями винаходу, що заявляється є можливість викопувати пластику шкіри термінального відділу першого пальця, покращення результатів по підновленню функції та чутливості пальців, покращення косметичних показників, зменшення строків лікування за рахунок нового сучасного способу пластичного заміщення дефектів м'яких тканин термінального відділу першого пальця з використанням мікрохірургічної техніки. Цей спосіб лікування є сучасним з використанням останніх досягнень в галузі мікрохірургії. За літературними даними такого способу невідомо. Спосіб здійснюється наступним чином. - Проводять потенційовану блокаду плечового сплетення 1% розчином лідокаїну. - Виконують розмітку майбутнього клаптя на тильно-боковій поверхні кисті в проекції діафізу другої п'ясної кістки (клапоть повинен бути на 0,5 сантиметрів більше за дефект). - Під джгутом на плечі викроюють острівцевий шкірно-жировий клапоть з фасцією, проводять його мобілізацію. Клапоть беруть на шовкові трималки та відводять у сторону. - Під оптичним збільшенням ´5 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяють судиннонервову ніжку клаптя до анастомозу з медіальною пальцьовою артерією тильної поверхні першого пальця (перша метакарпальна артерія, одна з вен тильної венозної сітки кисті та тильна гілка променевого нерву, останню пересікали проксимальніше від клаптя на відстані 1,5см). При виділенні тільки судинної о клаптя (при заміщенні тильної поверхні термінального відділу пальця), нервова гілочка залишається інтактною. - Далі знімають джгут, обережно роблять біполярний гемостаз, перевіряють кровообіг у клапті при накладанні кліпси на метакарпальну артерію проксимальніше зони відродження медіальної пальцьової артерії тилу першого пальця. Якщо ретроградний кровообіг в клапті задовільний, то па місці кліпси метакарнальну артерію перев'язують з обох сторін та перетинають. Клапоть живиться через систему ретроградного кровотоку другого порядку - анастомози тильної артерії першого пальця, медіальна тильна артерія, перша метакарпальна артерія, клапоть. - Точку ротації при реверсії клаптя на перший палець визначають на рівні першого п'ясно-фалангового суглобу. - Клапоть розташовують в ділянці дефекту, підшивають атравматичним шовним матеріалом (нейлон 4/0). - При необхідності (враховуючи локалізацію дефекту на пальці) викопується мікрохірургічний шов донорського та реципієнтного нервів під оптичним збільшенням ´10-15 разів (нейлон 8/0-9/0). - Гемостаз за ходом операції. - Донорську рану зашивають у лінію після попередньої сепаровки країв рани. - Для профілактики здавлення нейро-судинної ніжки біля входу її в клапоть, останню закривають аутодермальним повношаровим трансплантатом без накладання "пелота". - Накладають асептичну пов'язку. Приклади клінічного застосування способу. Спостереження №1. Хворий М., 61 рік, робочий, історія хвороби 3487, поступив в клініку 15.03.2001р., в ургентному порядку з діагнозом: Травматичний дефект долонної поверхні термінального відділу І пальця лівої кисті. Травму отримав при роботі на фрезувальному станку. Виконана операція: ПХО рани, пластика дефекту острівцевим нейроваскулярним клаптем тильно-бокової поверхні правої кисті на ретроградному кровотоці, мікрохірургічний шов донорського та реціпієнтного нервів. Хід операції: проводили потенційовану блокаду плечового сплетення 1% розчином лідокаїну. Під джгутом на плечі викроювали острівцевий шкірно-жировий клапоть з фасцією на тильнобокової поверхні кисті на рівні дистальної о епіфізу другої п'ясної кістки розміром 3,5´2 сантиметра, проводили його мобілізацію. Клапоть брали на шовкові трималки та відводили у сторону. До складу клаптя включали першу метакарпальну артерію, одну з тильних вен та тильну поверхневу гілочку променевого нерву, яку відсікали проксимальніше від клаптя на відстані 1,5см. Під оптичним збільшенням ´5 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяли судинну ніжку клаптя до анастомозу з медіальною пальцьовою артерією тильної поверхні першого пальця та останню до ймовірної точки ротації. Далі знімали джгут, обережно робили біполярний гемостаз, перевіряли кровообіг у клапті при накладанні кліпси на метакарпальну артерію проксимальніше зони відходження медіальної пальцьової артерії тилу першого пальця. Переконавшись в тім, що ретроградний кровообіг в клан ії задовільний, на місці кліпси метакарпальну артерію перев'язували з обох сторін та перетинали. Точку ротації при реверсії клаптя визначали на рівні першого п'ясно-фалангового суглобу. Клапоть розташовували в ділянці дефекту, виконували мікрохірургічний шов донорського та реципієнтного нервів під оптичним збільшенням ´10-15 разів (нейлон 9/0). Гемостаз за ходом операції. На клапоть накладають рідкі шви (поліамід 4/0), донорську рану зашивають у лінію після попередньої сепаровки країв рани. Для профілактики здавлення нейро-судинної ніжки біля входу її в клапоть, останню закривали аутодермальним повношаровим трансплантатом без накладання “пелота”. Накладали асептичну пов'язку. Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, інформаційно-хвильова терапія, дозоване ЛФК. Шви зняті на 12 добу. Найближчий функціональній результат розцінено як відмінний. Хворий повернувся до праці за старою спеціальністю. Контрольний результат через 1 рік розцінено як відмінний (всі рухи оперованого пальця в повному об'ємі, відновленні точні професійні рухи, відновилися всі види чутливості, дискримінаційна чутливість 3,5мм., косметичніпоказники відмінні). Спостереження №2. Хворий П., 51 рік, столяр, історія хвороби №14007. Поступив у клініку в екстреному порядку 08.10.03 з діагнозом: Травматичний дефект тильної поверхні дистальної фаланги 1 пальця правої кисті. Травма отримана при роботі на циркулярній пилі. Виконана операція: ПХО рани, пластика дефекту острівцевим клаптем з тильнобокової поверхні правої кисті на ретроградному кровотоці за нашою методикою. Хід операції: Проводили комбіновану анестезію. Під джгутом на плечі викроювали острівцевий шкірно-жировий клапоть з фасцією на тильно-бокової поверхні кисті на рівні діафізу другої п'ясної кістки розміром 3´2 сантиметра, проводили його мобілізацію. Клапоть брали на шовкові трималки та відводили у сторону. До складу клаптя включали першу метакарпальну артерію та одну з цільних вен, тильна гілка променевого нерву лишалась інтактна. Під оптичним збільшенням ´5 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяли судинну ніжку клаптя до анастомозу з медіальною пальцьовою артерією тильної поверхні першого пальця. Далі знімали джгут, обережно робили біполярний гемостаз, перевіряли кровообіг у клапті при накладанні кліпси на метакарпальну артерію проксимальніше зони відходження медіальної пальцьової артерії тильної поверхні першого пальця. Переконавшись в тім, що ретроградний кровообіг в клапті задовільний, на місці кліпси метакарпальну артерію перев'язували з обох сторін та перетинали. Потім виділяли медіальну пальцьову артерію та вену тильної поверхні першою пальця до точки ротації. Точку ротації при реверсії клаптя визначали на рівні першого п'яснофалангового суглобу. Клапоть розташовували в ділянці дефекту, підшивали атравматичним шовним матеріалом (нейлон 4/0). Для профілактики здавлення судинної ніжки біля входу її в клапоть, останню закривали аутодермальним повношаровнм трансплантатом без накладання "пелота". Гемостаз за ходом операції. Донорську рану зашивали у лінію, після попередньої сепаровки країв рани. Накладали асептичну пов'язку. Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, використання інформаційно-хвильової терапії, дозоване ЛФК. Шви зняті на 12 добу. Некрозів не відмічалося, аутодермальний трансплантат прижився по всій площині. Найближчий функціональній результат розцінено як відмінний, косметичні показники відмінні. Пацієнт працює за спеціальністю. Спосіб, що заявляється апробований в Київському міському центрі пластичної мікрохірургії кисті на базі клінічної лікарні №3 з 2001 по 2003 рік. За даним способом проліковано 11 хворих з травматичними дефектами термінальних відділів пальців кисті. Всі операції виконувалися з використанням мікрохірургічної техніки під оптичним збільшенням за допомогою операційного мікроскопа. При лікуванні пацієнтів за новим способом одержані слідуючи результати: відмінно - 72,72%, добре - 18,18%, задовільно - 9,1%. При лікуванні хворих за найближчим аналогом (прототипом) одержані такі результати: відмінні - 51%, добрі - 20,7%, задовільні - 15,7%, незадовільні - 12,6%. Як ми бачимо, інтегральні показники функції кисті у пацієнтів, які лікувалися за нашим способом, набагато вище, ніж у тих, які лікувалися за найближчим прототипом. Обробка результатів клінічного застосування способу з використанням критерію Ст'юдента доводить статистичне достовірне зниження відсотка післяопераційних та віддалених ускладнень в порівнянні з прототипом (р