Спосіб пластичного заміщення ампутаційних поверхонь при травматичних відчленуваннях пальців кисті

Спосіб пластичного заміщення ампутаційних поверхонь при травматичних відчленуваннях пальців кисті, що включає формування шкірножирового клаптя, переміщення на ампутаційний дефект, підшивання, який відрізняється тим, що клапоть виділяють з тильної поверхні кукси пальця, враховуючи кут та діаметр ампутаційного дефекту, формують додаткові розтини клаптя у напрямку до рани, відсепаровують від сухожилків Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до хірурги кисті Питома вага пошкоджень кисті досягає 21-59% [1,2] від усіх травм опорно-рухового апарату, що в перерахунку на чисельність населення України складає біля 230 тисяч пацієнтів на рік [3] Незадовільні результати лікування травм пальців кисті відмічають у 20-51,3% хворих, що зумовлене стійкою тенденцією до підвищення тяжкості травми кисті, недостатнім та неякісним лікуванням [4,7] Особливості анатомічної будови та функції кисті додають особливості первинної хірургічної обробки и пошкоджень Недостатня КІЛЬКІСТЬ м'яких тканин фаланг, розчавлення або дефект шкіри по діаметру рани внаслідок травми створюють певні складнощі при закритті раньових поверхонь кукс пальців Повноцінне заміщення раньових поверхонь при травматичних відчленуваннях пальців кисті, збереження довжини пальця, створення безболісної, рухомої кукси пальця з гарною чутливістю є не досить вирішеним питанням на теперішній час Незважаючи на значні успіхи сучасної хірурги кисті, численні публікації які присвячені заміщенню ампутаційних дефектів пальців, залишається цілий ряд невирішених проблем як тактичного, так і технічного плану, а саме одноетапного пластичного заміщення дефекту із збереженням довжини пальця ПОВЕРХОНЬ ПРИ ТРАВМАТИЧНИХ розгиначів, утворений клапоть вільно переміщують на дефект, одночасно формують нігтьове ложе при збереженні нігтьового матрикса (при ампутаціях на рівні нігтьового валика), кукси пальцьових нервів, які були в рані, відсікають на 3-5 мм проксимальніше для попередження розвитку невром, фіксують штрадермальними швами до країв дефекту атравматичним шовним матеріалом, донорську рану закривають аутодермальним розщепленим трансплантатом, створюють над аутодермальним трансплантатом дозовану компресію за допомогою марлевого "пілота", накладають асептичну пов'язку з тимчасовою (3-4 доби) імобілізацією дюралюмінієвою шиною Так, відомий спосіб заміщення раньових дефектів ампутаційних кукс пальців кисті є метод формування кукси з екзартикуляцією або вкороченням пошкоджених фаланг пальців [6] При відчленуванні пальця й неможливості його реплантації, відсутності поруч тканин, які в спромозі були б закрити раньовий дефект без натягу шкіри, роблять екзартикуляцію пошкодженої фаланги, або скушують частину кістки фаланги тим самим вкорочують довжину кісткового скелету пальця й збільшують КІЛЬКІСТЬ м'яких тканин для перекриття дефекту Недоліками цього способу є значно вкорочується довжина кукси пальця в порівнянні з первинним відчленуванням, створена така кукса діє як більш короткий ричаг, що знижує силу в пальці та дискординацію кисті в цілому, косметичні недоліки, додаткова психологічна травма хворому, необхідність в проведенні додаткових коригуючих оперативних втручань у віддаленому періоді після закінчення головного цикла реабілітації, куксу закриває травмована, забита шкіра в якій порушений кровообіг, що приводить до некрозу, часте утворення невром, що приводить до формування порочної кукси Наслідком цього є збільшення незадовільних результатів лікування після закриття ампутаційного дефекту кукси пальця даним способом таких як, ю 00 ю 58175 формування порочної, вкороченої кукси пальця, незадовільні косметичні результати, біль при рухах й доторканні куксою пальця Найближчим аналогом - прототипом - є спосіб заміщення раньових дефектів ампутаційних кукс пальців кисті трикутниковим шкірно-підшкірним клаптем з долонної поверхні пальця, так звана V-Y пластика [5] Цей спосіб полягає в наступному по долонній поверхні травмованого пальця викроюють трикутнико подібний клапоть так, що основа трикутника є долонним краєм рани, а верхівка лежить у проксимальному напрямку Утворений клапоть складається зі шкіри та підшкірної клітковини, яка своїм дном зв'язана з глибше лежачими тканинами пальця й отримує ЗВІДТІЛЯ кровопостачання Довжина сформованого клаптя повинна перевищувати діаметр ампутаційної рани чи бути рівною її ширині Потім клапоть переміщують на ампутаційний дефект та підшивають Рану проксимальніше клаптя зашивають вузловими швами Цей спосіб не використовують при закритті ампутаційних дефектів пальців, якщо відстань від краю рани до долонної борозни пальця коротше ніж діаметр раньової поверхні - при відчленуванні 1/2 чи 1/3 фаланги При використанні способу обраним в якості прототипу в порівнянні з традиційним спостерігається менша КІЛЬКІСТЬ незадовільних результатів лікування, але даному способу притаманні певні недоліки 1 Використовується тільки при ампутаційних дефектах пальців, якщо відстань від краю рани до долонної борозни пальця не коротше ніж діаметр раньової поверхні - при відчленуванні 1/2 чи 1/3 фаланги 2 Травмується долонна робоча поверхня пальця 3 У віддаленому післяопераційному періоді формуються болючі рубці на робочої поверхні пальця 4 Часті некрози клаптів, що призводить до повторних оперативних втручань 5 Порушення чутливості у клапті, частина якого є робочою по верхньою пальця 6 Якщо в склад клаптя входить долонна борозна, це приводить до утворення контрактури кукси пальця 7 Не накладають короткочасну імобілізуючу палець шину (на 3 доби), в зв'язку з чим, внаслідок випадкових рухів пальцем розходяться післяопераційні рани Ці недоліки хоча й приводять до таких ускладнень, як некрози клаптів, порушення чутливості, але значно менше в порівнянні з традиційним методом Задачею винаходу, що заявляється є зменшення післяопераційних ускладнень при заміщенні ампутаційних торцевих дефектів пальців кисті, які виникли проксимальніше нігтьового валика -тобто починаючи з основи дистальної фаланги, збереження довжини та сили пальця, запобігання утворенню невром, покращення косметичних результатів, запобігання повторного хірургічного втручання в ПІЗНІ строки та зменшення тривалості лікування хворого Технічний результат винаходу полягає у за стосуванні нового способу пластичного заміщення ампутаційних дефектів пальців кисті, що приводить до зменшення частоти післяопераційних ускладнень, збереження довжини пальця, попередження виникнення невром, покращення косметичних результатів, зменшення тривалості лікування більш ніж на 1/3, більш широке використання при різноманітних пошкодженнях кисті та пальців Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі пластичного заміщення ампутаційних дефектів пальців кисті, який включає формування долонного шкірно-під шкірного клаптя трикутникової форми, відсепарування клаптя по його сторонах, мобілізація й перенесення клаптя на ампутаційний дефект пальця, який підшивають по периметру до шкіри пальця, згідно винаходу, клапоть виділяють з тильної поверхні кукси пальця, враховуючи кут та діаметр ампутаційного дефекту, формують додаткові розтини клаптя у напрямку до рани, що значно покращує рухливість клаптя не порушуючи його кровопостачання, відсепаровують від сухожилків розгиначів, утворений клапоть вільно переміщують на дефект, одночасно формують нігтьове ложе при збереженні нігтьового матрикса (при ампутаціях на рівні нігтьового валика), кукси пальцьових нервів, які були в рані, відсікають на 3-5 мм проксимальніше для попередження розвитку невром, клапоть фіксують інтрадермальними швами до країв дефекту атравматичним шовним матеріалом, донорську рану закривають аутодермальним розщепленим трансплантатом, створюють над аутодермальним трансплантатом дозовану компресію за допомогою марлевого "пілота", накладають асептичну пов'язку з тимчасовою (3-4доби) імобілізацією дюралюміеієвою шиною ВІДМІННИМИ особливостями винаходу, що заявляється є можливість значно покращити лікування й збереження довжини пальця (при неможливості реплантації) хворих з відчленуванням пальців кисті, покращення результатів по відновленню функції та чутливості пальців, покращення косметичних показників, збереження росту нігтя, зменшення строків лікування за рахунок нового способу пластичного заміщення ампутаційних дефектів пальців кисті Цей спосіб лікування є сучасним з використанням останніх досягнень в галузі мікрохірургії За літературними даними такого способу невідомо Спосіб здійснюється наступним чином Проводять місцеве знеболювання за Лукашевич-Оберстом 1% розчином лідокашу Вимірюють діаметр (долонна - тильна поверхня) ампутаційного дефекту Довжину ампутаційного дефекту відкладають на тильній поверхні пальця від краю рани й в цьому МІСТІ роблять дугоподібний розтин до сухожилка розгинача перпендикулярно ВІСІ пальця в медіальному та латеральному напрямках, до нейтральних ЛІНІЙ пальця Краї дугоподібного розтину подовжують в дистальному напрямку по нейтральній лінії на 5-6 мм, розтинаючи тільки дерму, щоб не пошкодити тильні нейро-васкулярні структури, які проходять в підшкірній КЛІТКОВИНІ Відсепаровують утворений клапоть не зай 58175 маючи паратенона сухожилків розгиначів Обробляють торець пошкодженої кістки фаланги пальця маленькими кусачками Пістона та доводиться до гладкої поверхні за допомогою рашпіля Рану промивають розчинами антисептиків Кукси пальцьових нервів, які були в рані, відсікають на 3-5мм проксимальніше для попередження розвитку невром Клапоть переміщують на дефект шкіри кукси пальця Виконують штрадермальну фіксацію клаптя до шкіри дефекта по периметру за допомогою атравматичного розсмоктуючого шовного матеріалу (4/0) Далі знімають пальцьовий джгут, обережно роблять біполярний гемостаз, перевіряють кровообіг у клапті Якщо було пошкоджене нігтьове ложе із збереженим матриксом (ампутація на рівні нігтьового валика), нігтьове ложе підшивають штрадермально до проксимального краю клаптя, для нормального росту нігтя в майбутньому Потім покривають донорську рану розщепленим шкірним аутотрансплантатом (беруть на внутрішній поверхні передпліччя або плеча за допомогою дерматома чи скальпеля) з 2-3 отворами для відтоку серозно-геморагічного ВІДДІЛЯЄМОГО, підшивають, накладають марлевий "пілот" на 5-6 днів, який пропитують обліпіховою олією Накладають асептичну пов'язку з тимчасовою імобілізацією (3-4доби) дюралюмінієвою шиною Приклади КЛІНІЧНОГО застосування способу Спостереження №1 Хворий Д , 45 років, робочий, історія хвороби 16087 , поступив в клініку 23 10 2001 р , в ургентному порядку з діагнозом Повне травматичне відчленування II пальця правої кисті на рівні діафізу середньої фаланги Травма отримана при роботі на циркулярній пилі Виконана екстрене оперативне втручання ПХО рани, пластика ампутаційного дефекту тильним шкірно-підшкірним клаптем на двох ніжках за нашою методикою, аутодермопластика розщепленим шкірним клаптем донорської рани Хід операції Проводять місцеве знеболювання за Лукашевич-Оберстом 1% розчином лідокашу При ревізії ампутат пошматований з численними переломами кісток, з пошкодженням судинно-нервових пучків на протязі - ампутат не реплантабельний Кукса II пальця правильної діаметральної форми, дном рани є діафіз середньої фаланги з нерівними краями Хворий категорично настоює на збереженні довжини кукси пальця Виконано обробляють торець пошкодженої кістки середньої фаланги пальця маленькими кусачками Пістона та рашпілем Виміряють діаметр (долонна - тильна поверхня) ампутаційного дефекту Довжину ампутаційного дефекту відтають на тильній поверхні пальця від краю рани й в цьому МІСТІ роблять дугоподібний розтин до сухожилка розгинача перпендикулярно ВІСІ пальця в медіальному та латеральному напрямках, до нейтральних ЛІНІЙ пальця Краї дугоподібного розтину подовжують в дистальному напрямку по нейтральній лінії на 5-6 мм, розтинаючи тільки дерму, щоб не пошкодити тильні нейро-васкулярні струк тури, які проходять в підшкірній КЛІТКОВИНІ Відсепаровують утворений клапоть не займаючи паратенона сухожилків розгиначів Рану промивають розчинами антисептиків Кукси пальцьових нервів відсікають на 3-5 мм проксимальніше для попередження розвитку невром Клапоть переміщують на дефект шкіри кукси пальця Виконують інтрадермальну фіксацію клаптя до шкіри дефекта по периметру за допомогою атравматичного розсмоктуючого шовного матеріалу (4/0) Далі знімають пальцьовий джгут, обережно робилять біполярний гемостаз, перевіряють кровообіг у клапті Клапоть компенсований, розовий, теплий, судинна ВІДПОВІДЬ Зсек Потім покривають донорську рану розщепленим шкірним аутотрансплантатом з внутрішньої поверхні передпліччя з 23 отворами для відтоку серозно-геморагічного ВІДДІЛЯЄМОГО, підшивають, накладають марлевий "пілот" на 5-6 днів, який пропитують обліпіховою олією Накладають асептичну пов'язку з тимчасовою імобілізацією (3-4доби) дюралюмінієвою шиною Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, інформаційно-хвильова терапія, світлолікування та системна ензимотерапія, фізіотерапевтичне лікування, дозоване ЛФК Шви зняті на 10 добу Найближчий функціональній результат розцінено як ВІДМІННИЙ Хворий повернувся до праці за старою спеціальністю Контрольний результат через 10 МІСЯЦІВ розцінено як ВІДМІННИЙ (рухи кукси П пальця в повному об'ємі, відновленні точні професійні рухи, відновилися всі види чутливості, косметичні показники ВІДМІННІ) Спостереження №2 Хворий К, 35 років, столяр, історія хвороби №2360 Поступив у клініку в екстреному порядку 03 03 02 з діагнозом Рвано-забита рана дистальної фаланги Ill-го пальця правої кисті з багатоуламковими переломами дистальної фаланги, пошкодження сухожилка розгинача Травма отримана при роботі на фрезерувальному станку Виконана операція ПХО ран, шов сухожилка розгинача III пальця, МОС переломів дистальної фаланги правої кисті В післяопераційному періоді на 5 добу відмічався повний некроз шкіри й кісткової тканини дистальної фаланги III пальця Було виконане повторне оперативне втручання Некректомія, екзартикуляція дистальної фаланги, пластика ампутаційного дефекту тильним шкірно-підшкірним клаптем на двох ніжках за нашою методикою, аутодермопластика розщепленим шкірним клаптем донорської рани Хід операції Проводять місцеве знеболювання за ЛукашевичОберстом 1% розчином лідокашу Некректомія некротизованої шкіри При ревізії - кісткова тканина дистальної фаланги сірого кольору, не кровить - некроз кісток дистальної фаланги Виконано екзартикуляція дистальної фаланги, обробка голівки середньої фаланги, видалення капсули й зв'язок ДМФС Далі виміряють діаметр (долонна - тильна поверхня) ампутаційного дефекту Довжину ампутаційного дефекту відкладають на тильній поверхні пальця від краю рани й в цьому МІСТІ роблять дугоподібний розтин до сухожилка розгинача 58175 перпендикулярно ВІСІ пальця в медіальному та латеральному напрямках, до нейтральних ЛІНІЙ пальця Краї дугоподібного розтину подовжують в дистальному напрямку по нейтральній лінії на 56мм, розтинаючи тільки дерму, щоб не пошкодити тильні нейро-васкулярні структури, які проходять в підшкірній КЛІТКОВИНІ Відсепаровують утворений клапоть не займаючи паратенона сухожилків розгиначів Рану промивають розчинами антисептиків Кукси пальцьових нервів відсікають на 3-5мм проксимальніше для попередження розвитку невром Клапоть переміщують на дефект шкіри кукси пальця Виконують штрадермальну фіксацію клаптя до шкіри дефекту по периметру за допомогою атравматичного розсмоктуючого шовного матеріалу (4/0) Далі знімають пальцьовий джгут, обережно роблять біполярний гемостаз, перевіряють кровообіг у клапті Клапоть компенсований, розовий, теплий, судинна ВІДПОВІДЬ Зсек Потім покривають донорську рану розщепленим шкірним аутотрансплантатом з внутрішньої поверхні передпліччя з 2-3 отворами для відтоку серозно-геморагічного ВІДДІЛЯЄМОГО, підшивають, накладають марлевий "пілот" на 5-6 днів, який пропитують обліпіховою олією Накладають асептичну пов'язку з тимчасовою імобілізацією (34доби) дюралюмінієвою шиною Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, використання інформаційно-хвильової терапії, світлолікування та системної ензимотерапм, фізіотерапевтичне лікування Шви з аутодерми зняті на 10 добу Некрозів клаптя не відмічалося, аутодерма приживилася на всьому протязі Найближчий функціональній результат розцінено як ВІДМІННИЙ Контрольний результат через 5 МІСЯЦІВ розцінено як ВІДМІННИЙ (рухи кукси III пальця в повному об'ємі, відновилися всі види чутливості у клапті, косметичні показники ВІДМІННІ) Пацієнт працює за спеціальністю Спосіб, що заявляється апробований в Київському міському центрі пластичної мікрохірургії кисті на базі клінічної лікарні №3 з 1999 по 2002 рік За даним способом проліковано 39 хворих з ампутаційними дефектами пальців кисті Всі операції виконувалися з використанням мікрохірургічної техніки й чітким геометричним моделюванням клаптя При лікуванні пацієнтів за новим способом одержані слідуючи результати ВІДМІННО -82,05%, добре - 12,83%, задовільно - 5,12% При лікуванні хворих за найближчим аналогом (прототипом) одержані такі результати ВІДМІННІ - 51,28%, добрі 23,09%, задовільні -15,38%, незадовільні - 10,25% Як ми бачимо, інтегральні показники функції кисті у пацієнтів, які лікувалися за нашим способом, набагато вище, ніж у тих, які лікувалися за найб Комп'ютерна верстка Н Лисенко 8 лижчим прототипом Обробка результатів КЛІНІЧНОГО застосування способу з використанням критерію Ст'юдента доводить статистичне достовірне зниження відсотка післяопераційних та віддалених ускладнень в порівнянні з прототипом (р< 0,05) Це досягається за рахунок зовсім нового способу пластичного заміщення ампутаційних дефектів пальців кисті з використанням мікрохірургічної техніки й геометричним моделюванням майбутнього клаптя (пластику тильним шкірно-жировим клаптем на двох ніжках використовують при торцевих ампутаційних дефектах пальців кисті проксимальніше нігтьового валика з одночасним формуванням нігтьового ложа при збережені нігтьового матрикса, формують клапоть за геометричними обчислюваннями, що значно покращує рухливість клаптя та кровообіг в ньому, поліпшує косметичні результати операції, кукси пальцьових нервів, які були в рані, відсікають на 3-5мм проксимальніше для попередження розвитку невром, клапоть фіксують штрадермальними швами до країв дефекту, заміщують донорський дефект аутодермальним розщепленим трансплантатом, на дермоепітеліальний клапоть створюють дозовану компресію для кращого приживлення з пропиткою облепиховою олією Після операцій накладають асептичну пов'язку та короткочасну (3-4доби) імобілізаційну дюралюмінієву шину) Це однопальцьовий клапоть з надійним кровообігом, що важливо в разі пошкодження суміжних пальців, коли з них неможливо використовувати ІНШІ клапті Список використаної літератури 1 Волкова А М Хирургия кисти Т І - Екатеринбург Сред-Урал кн изд-во, 1991 -304с 2 Колонтай Ю Ю , Науменко Л Ю , МилославскийФ А , Головаха Н Д Хирургия поврежденной кисти - Днепропетровск Пороги, 1997 -460с 3 Гайко Г И , Гайович В В Организационные проблемы хирургии кисти на Украине // «Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных» Тез Док Республиканской научной конференции - Днепропетровск, 1992 - с 9 4 Пенаев А А Хирургическое лечение дефектов тканей кисти Автореф дис кан мед наук Москва, 1995 - с 29 5 Atasoy E et al Reconstruction of the amputated fingertip with a triangular volar flap // J Bone Joint Surg -1970, N52 P 921-926 6 Russell R С , Casas L A Management of fingertip injuries // Clm Plast Surg - 1989 - N 16P 405-425 7 Штутин А А Хирургическое лечение открытых повреждений кисти 000 «Лебедь», Донецк1998 с 250 Підписано до друку 05 08 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна