Спосіб пластичного заміщення дефектів м’яких тканин пальців кисті

Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до хірургії кисті. Питома вага пошкоджень кисті досягає 21-59% [1, 2] від усі х травм опорно-рухового апарату, що в перерахунку на чисельність населення України складає біля 230 тисяч пацієнтів на рік [3]. Незадовільні результати лікування травм термінальних відділів пальців кисті (дистальних фаланг) відмічають у 20-51,3% хворих, що з умовлене стійкою тенденцією до підвищення тяжкості травми кисті, недостатнім та неякісним лікуванням [4, 8]. Найбільший відсоток несприятливих результатів відзначається при одноразовому ушкодженні декількох структур кисті включаючи і шкірні покриви. Як відомо, особливу роль при виконанні складних точних рухів відіграють перший та другий пальці кисті. Повноцінне заміщення дефектів шкіри пальців, створення безболісного, рухомого пальця з гарною чутливістю є не досить вирішеним питанням на теперішній час. Незважаючи на значні успіхи сучасної хірургії кисті, численні публікації які присвячені заміщенню дефектів м'яких тканин, залишається цілий ряд невирішених проблем як тактичного, так і технічного плану при лікуванні дефектів м'яких тканин пальців кисті, а саме одноетапного пластичного заміщення дефекту термінальних відділів пальців кисті з використанням мікрохірургічної техніки. Так, відомий спосіб пластичного заміщення дефектів м'яких тканин дистальної фаланги пальців кисті є метод невільної шкірно-підшкірно-фасциальної пластики з суміжних пальців (cross-пластика) [5, 6]. Для І пальця донорами клаптів є II чи III пальці, для II-III палець. Типові клапті беруть з бокової поверхні середньої фаланги, основою зверненою дистальне, з тильно-бокової поверхні - основою зверненою до нейтральної лінії, тильні клапті, звернені основою проксимальне, дистальне так й в бокові сторони. При заборі клаптів зберігають непошкоджену тонку фасцію над сухожилками, яка добре кровопостачається. Розміри клаптів перевищують на 25% розміри дефекту шкіри. Дефект, який виникав на пальці-донорі, а також відкриту раньову поверхню невільного клаптя від його основи до пальця-реципієнта закривають вільним шкірним аутотрансплантатом, який беруть з внутрішньої поверхні плеча або передпліччя. Після чого шкірний клапоть підшивають по периметру рани дистальної фаланги пошкодженого пальця. Для збереження вимушеного стану пальців проводили спиці Кіршнера поперек суміжних пальців (трансоссально чи параоссально). Роблять асептичну пов'язку з гіпсовою імобілізацією для попередження насильницьких рухів пальців. Відсікають клапті на 24-30 добу з дня операції. Відсіканню передує тренування клаптів, для встановлення автономного кровообігу, починаючи з 12 доби. Недоліками цього способу є: не при всіх різновидах множинних пошкоджень кисті й пальців можна робити таку пластичну операцію - тобто цей метод не є універсальним; відмічається до 15% післяопераційних некрозів клаптів [8]; некроз клаптів після їх відсікання (не завжди в клапті швидко формується автономний кровообіг); перегинання ніжки клаптя приводить до порушення кровообігу в ньому; мала рухливість клаптів; треба брати клапоть більш за розміри дефекта на 25%; вимушене довге положення пальців в незвичайному для норми стані; з 12-ї доби треба виконувати постійне тренування клаптя, що важко робити в амбулаторних умовах (хворий на цей час вже виписується із стаціонара); довгий час лікування; багатоетапність хірургічного втручання, яка збільшує ризик розвитку ускладнень; косметичні недоліки; необхідність в проведенні додаткових коригуючи х оперативних втр учань у віддаленому періоді після закінчення головного циклу реабілітації; неповноцінне відновлення чутливості, в тому числі й дискримінаційної; комбіновані контрактури в суглобах пальців; травмування здорових пальців-донорів; пересадка аутодермальних трансплантатів на непідготовлену донорську рану, що веде до частого їх некрозу та післяопераційних рубцевих зрощень з підлеглими структурами. Наслідком цього є збільшення незадовільних результатів лікування після пластики дефектів даним способом таких як некрози клаптів на протязі 5-ти днів після операції, некроз клаптів після їх відсікання, комбіновані контрактури пальців кисті, порушення чутливості відновленої дистальної фаланги, незадовільні косметичні результати, біль при руха х й доторканні пальцем. Найближчим аналогом - прототипом - є спосіб закриття дефектів м'яких тканин пальців кисті гетеродигітальними острівцевими клаптями на пальцьових артеріях [9]. Цей спосіб полягає в наступному: після мобілізації шкірно-жирового клаптя на рівні проксимальної або середньої фаланги непошкодженого пальця відповідно розміру дефекту, прецизійне виділяють долонний судинно-нервовий пучок на протязі середньої фаланги пальця. Розділяють один від одного пальцьову артерію та нерв, на рівні біфуркації загально пальцьової артерії перев'язують й перетинають пальцьову артерію, яка не використовується у клапті, нерв залишається інтактним й не входить до складу клаптя. Проксимальну ніжку клаптя виділяють до рівня поверхневої долонної артеріальної дуги. Після того, як трансплантат повністю мобілізовано, формують підшкірний тунель для вільного проходження клаптя у напрямку реціпієнтної зони. Клапоть, ніжкою якого є одна з пальцьових артерії, переміщують на реціпієнтне ложе й фіксують швами по краю дефекту. Кровопостачання клаптя забезпечується ділянкою пальцьової артерії із прямим напрямком току крові. Донорську рану покривають розщепленим по товщі шкірним, аутотрансплантатом, який підшивають по периметру до шкіри пальця з накладанням “пелота”. При використанні способу обраним в якості прототипу в порівнянні з традиційним спостерігається менша кількість незадовільних результатів лікування, але даному способу притаманні певні недоліки: 1. Йде значна травматизація не пошкоджених пальців й долонної поверхні кисті. 2. Судинна ніжка клаптя проходить в підшкірному тунелі на значному протязі, що може призвести до порушення перфузії клаптя за рахунок здавлення останньої, що в свою чергу може призвести до некрозу клаптя. 3. Висока ймовірність пошкодження прилеглих до зони виділення нервових та судинних стовбурів. 4. Клапоть не інервується. 5. При пересадці нейро-васкулярного клаптя порушується чутливість донорського пальця. 6. Донорську зону слід закривати вільним повношаровим аутодермальним трансплантатом. 7. Накладають імобілізуючу палець шину (на 3 тижні), в зв'язку з чим, виникає постімобілізаційна контрактура пальця. 8. Операція довготривала та технічно складна, що не дозволяє виконувати її у загальних травматологічних відділеннях. Ці недоліки хоча й приводять до таких ускладнень, як некрози клаптів, порушення чутливості, але значно менше в порівнянні з традиційним методом [7]. Задачею винаходу, що заявляється є зменшення післяопераційних ускладнень після пластики дефектів шкіри пальців кисті, збереження довжини пальця, покращення чутливості клаптів, покращення косметичних результатів, запобігання травмування не пошкоджених пальців та долонної поверхні кисті, запобігання повторного хірургічного втр учання в пізні строки та зменшення тривалості лікування хворого. Технічний результат винаходу полягає у застосуванні нового способу пластичного заміщення дефектів м'яких тканин пальців кисті острівцевим фасціально-нейро-васкулярним клаптем на першій метакарпальній артерії із ретроградним кровотоком при використанні мікрохірургічної те хніки, що приводить до зменшення частоти післяопераційних ускладнень, збереження довжини пальця, покращення чутливості клаптів, покращення косметичних результатів, зменшення тривалості лікування більш ніж на 1/3. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі пластичного заміщення дефектів м'яких тканин пальців кисті, який включає формування острівцевого повношарового клаптя, його мобілізацію на рівні проксимальної або середньої фаланги пальця відповідно розміру дефекту, виділення долонного судиннонервового пучка в проксимальному напрямку на протязі до поверхневої артеріальної дуги з пересіченням на рівні біфуркації загально пальцьової артерії власної пальцьової артерії яка не входить до складу клаптя, розділення один від одного пальцьової артерії та нерва, переміщення на реципієнтне ложе клаптя на судинній ніжці в підшкірному тунелі, закриття донорської рани повношаровим шкірним аутотрансплантатом, який підшивають по периметру до шкіри пальця з накладанням "пелота", згідно винаходу, острівцевий фасціально-нейро-васкулярний клапоть на ретроградному кровотоці першої метакарпальної артерії виділяють з тильно-бокової поверхні кисті розмірами від 2 до 4 сантиметрів, до складу якого входить тильна гілка променевого нерву, яку використовують для реінервації клаптя з донорським пальцьовим нервом пальця, клапоть фіксують рідкими швами атравматичним шовним матеріалом (нейлон 4/0) до країв дефекту, донорська рану зашивають без натягу в лінію, операцію виконують з використанням мікрохірургічної техніки за допомогою операційного мікроскопа, після операцій накладають тільки асептичну пов'язку. Відмінними особливостями винаходу, що заявляється є можливість значно покращити лікування хворих дефектами м'яких тканин пальців кисті, покращення результатів по відновленню функції та чутливості пальців, покращення косметичних показників, зменшення строків лікування за рахунок нового сучасного способу пластичного заміщення дефектів м'яких тканин термінальних відділів пальців кисті з використанням мікрохірургічної техніки. Цей спосіб лікування є сучасним з використанням останніх досягнень в галузі мікрохірургії. За літературними даними такого способу невідомо. Спосіб здійснюється наступним чином. - Проводять потенційовану блокаду плечового сплетення 1% розчином лідокаїну. - Виконують розмітку майбутнього клаптя на тильно-боковій поверхні кисті (клапоть повинен бути на 0,5 сантиметрів більше за дефект). - Під джгутом на плечі викроюють острівцевий фасціально-нейро-васкулярний клапоть, проводять його мобілізацію. Клапоть беруть на шовкові трималки та відводять у сторону. - Під оптичним збільшенням х5 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяють судиннонервову ніжку клаптя (перша метакарпальна артерія та тильна гілка променевого нерву), включаючи в склад клаптя одну з вен тильної венозної сітки кисті. Точку ротації при реверсії клаптя визначають на рівні проксимального епіфізу основної фаланги другого пальця. - Далі знімають джгут, обережно роблять біполярний гемостаз, перевіряють кровообіг у клапті при накладанні кліпси на метакарпальну артерію проксимальніше клаптя. Якщо ретроградний кровообіг в клапті задовільний, то на місці кліпси метакарпальну артерію перев'язують з обох сторін та перетинають. Клапоть живиться через систему ретроградного кровотоку першої метакарпальної артерії та завдяки артеріальним судинам тильної гілки променевого нерву. - Клапоть розташовують в ділянці дефекту, підшивають атравматичним шовним матеріалом (нейлон 4/0). - При необхідності (враховуючи локалізацію дефекту на пальці) виконується мікрохірургічний шов донорського та реципієнтного нервів під оптичним збільшенням х10-15 разів (нейлон 8/0-9/0). - Гемостаз за ходом операції. - Донорську рану ушивають в лінію без натягу після попередньої сепаровки країв рани. - Для профілактики здавлення нейро-судинної ніжки біля входу її в клапоть, останню закривають аутодермальним повношаровим трансплантатом без накладання "пелоту". - Накладають асептичну пов'язку без імобілізації пальця. Приклади клінічного застосування способу. Спостереження №1. Хворий Є., 27 років, робочий, історія хвороби №13564, поступив в клініку 30.09.2003р., в ургентному порядку з діагнозом: Травматичний дефект м'яких тканин тильної поверхні II пальця лівої кисті. Травма в результаті травмування пальця при роботі на фрезерувальному станку. Виконана операція: ПХО рани, пластика дефекта II пальця лівої кисті острівцевим фасціально-нейро-васкулярним клаптем на першій метакарпальній артерії з ретроградним кровотоком за нашою методикою. Хід операції: проводили потенційовану блокаду плечового сплетення 1% розчином лідокаїну. Виконували розмітку майбутнього клаптя на тильно-боковій поверхні кисті на 0,5 сантиметрів більше за дефект. Під джгутом на плечі викроювали острівцевий фасціально-нейро-васкулярний клапоть, проводили його мобілізацію. Клапоть брався на шовкові трималки та відводили у сторону. Під оптичним збільшенням х5 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяли судинно-нервову ніжку клаптя (перша метакарпальна артерія та тильна гілка променевого нерву), включаючи в склад клаптя одну з вен тильної венозної сітки кисті. Точку ротації при реверсії клаптя визначали на рівні проксимального епіфізу основної фаланги другого пальця. Далі знімали джгут, обережно робили біполярний гемостаз, перевіряли кровообіг у клапті при накладанні кліпси на метакарпальну артерію проксимальніше клаптя. Ретроградний кровообіг в клапті був задовільний, на місці кліпси метакарпальну артерію перев'язували з обох сторін та перетинали. Клапоть розташовували в ділянці дефекту з углом ротації ніжки клаптя до 160°. Гемостаз за ходом операції. Підшивали клапоть атравматичним шовним матеріалом (нейлон 4/0). Для профілактики здавлення нейро-судинної ніжки біля входу її в клапоть, останню закривали аутодермальним повношаровим трансплантатом без накладання "пелота". Накладали асептичну пов'язку без імобілізації пальця. Донорську рану ушивали в лінію без натягу після попередньої сепаровки країв рани. Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, інформаційно-хвильова терапія, дозоване ЛФК. Шви зняті на 12 добу. Найближчий функціональній результат розцінено як відмінний. Хворий повернувся до праці за старою спеціальністю. Контрольний результат через 2 місяці розцінено як відмінний (всі рухи оперованого пальця в повному об'ємі, відновленні точні професійні рухи, косметичні показники відмінні). Спостереження №2. Хворий Ш., 22 роки, історія хвороби №11673. Поступив у клініку в екстреному порядку 26.08.03 з діагнозом: Травматичний дефект м'яких тканин долонної поверхні II пальця на рівні середньої фаланги . Травма отримана при роботі на стругальному станку. Виконана операція: ПХО рани, пластика дефекта II пальця лівої кисті острівцевим фасціально-нейро-васкулярним клаптем на першій метакарпальній артерії з ретроградним кровотоком за нашою методикою. Хід операції: проводили комбіноване знеболювання. Виконували розмітку майбутнього клаптя на тильно-боковій поверхні кисті на 0,5 сантиметрів більше за дефект. Під джгутом на плечі викроювали острівцевий фасціально-нейро-васкулярний клапоть, проводили його мобілізацію. Клапоть брався на шовкові трималки та відводили у сторону. Під оптичним збільшенням х5 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяли судинно-нервову ніжку клаптя (перша метакарпальна артерія та тильна гілка променевого нерву), включаючи в склад клаптя одну з вен тильної венозної сітки кисті. Точку ротації при реверсії клаптя визначали на рівні проксимального епіфізу основної фаланги другого пальця. Далі знімали джгут, обережно робили біполярний гемостаз, перевіряли кровообіг у клапті при накладанні кліпси на метакарпальну артерію проксимальніше клаптя. Ретроградний кровообіг в клапті був задовільний, на місці кліпси метакарпальну артерію перев'язували з обох сторін та перетинали. Точку ротації клаптя та донорську рану з'єднували розтином по боковій поверхні пальця, клапоть розташовували в ділянці дефекту, ніжку клаптя укладали в створений розтин на боковій поверхні пальця, виконували мікрохірургічний шов донорського та реципієнтного нервів під оптичним збільшенням х10-15 разів (нейлон 8/0-9/0). Гемостаз за ходом операції. Підшивали клапоть атравматичним шовним матеріалом (нейлон 4/0). Для профілактики здавлення нейро-судинної ніжки біля входу її в клапоть, останню закривали аутодермальним повношаровим трансплантатом без накладання "пелоту". Накладали асептичну пов'язку без імобілізації пальця. Донорську рану ушивали в лінію без натягу після попередньої сепаровки країв рани. Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, інформаційно-хвильова терапія, дозоване ЛФК. Шви зняті на 12 добу. Найближчий функціональній результат розцінено як відмінний. Хворий повернувся до праці за старою спеціальністю. Контрольний результат через 3,5 місяців розцінено як відмінний (всі рухи оперованого пальця в повному об'ємі, відновленні точні професійні рухи, дискримінаційна чутливість 3,5 мм., косметичні показники відмінні). Пацієнт працює за спеціальністю. Спосіб, що заявляється апробований в Київському міському центрі пластичної мікрохірургії кисті на базі клінічної лікарні №3 з 2002 по 2003 рік. За даним способом проліковано 6 хворих з травматичними дефектами шкіри пальців кисті. Всі операції виконувалися з використанням мікрохірургічної техніки під оптичним збільшенням за допомогою операційного мікроскопа. При лікуванні пацієнтів за новим способом одержані слідуючи результати: відмінно - 66,7%, добре - 33,3%. Незадовільних результатів не виявлено. При лікуванні хворих за найближчим аналогом (прототипом) незадовільні результати одержані в 12,6% випадків. Як ми бачимо, інтегральні показники функції кисті у пацієнтів, які лікувалися за нашим способом, набагато вище, ніж у ти х, які лікувалися за найближчим прототипом. Обробка результатів клінічного застосування способу з використанням критерію Ст'юдента доводить статистичне достовірне зниження відсотка післяопераційних та віддалених ускладнень в порівнянні з прототипом (р