Спосіб пластичного заміщення термінальних дефектів м’яких тканин пальців кисті

Спосіб пластичного заміщення термінальних дефектів м'яких тканин пальців кисті, що включає формування дермоепідермального та адипофасціального клаптів, відсепарування адипофасціального клаптя й колатерального нервовосудинного пучка, який відрізняється тим, що виділяють адипофасціальний клапоть без синовіальної оболонки сухожилків, формують шкірну перетинку між дефектом пальця та виділеними клаптями, клапоть проводять під судиннонервовим пучком, одночасно формують нігтьове ложе при збереженні нігтьового матрикса, клапоть фіксують штрадермальними швами до країв дефекту, поверх клаптя накладають штучну шкіру /алодерму/, на 3-5 добу заміщують алодерму аутодермальним розщепленим для тильної та повношаровим для долонної поверхні трансплантатом, створюють дозовану компресію на дермоепітеліальний клапоть, виконують операцію, після неї накладають асептичну пов'язку з тимчасовою /3-4 доби/ імобілізацією дюралюмінієвою шиною Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до хірурги кисті Питома вага пошкоджень кисті досягає 21-59% [1, 2] від усіх травм опорно-рухового апарату, що в перерахунку на чисельність населення України складає біля 230 тисяч пацієнтів на рік [3] Незадовільні результати лікування травм термінальних ВІДДІЛІВ пальців кисті (дистальних фаланг) відмічають у 20-51,3% хворих, що зумовлене стійкою тенденцією до підвищення тяжкості травми кисті, недостатнім та неякісним лікуванням [4, 8] Найбільший відсоток несприятливих результатів відзначається при одноразовому ушкодженні декількох структур кисті включаючи і шкірні покриви Як відомо, термінальні ВІДДІЛИ пальців кисті (ТВПК) грають важливу роль в різноманітних та складних функціях кисті особливо таких, як пізнавальна чутливість та щипковий захват Виходячи з цього, за останній час, в зв'язку з ростом механізації, ТВПК травмуються все більше Повноцінне заміщення таких дефетів, створення безболісного, рухомого кінчика пальця з гарною чутливістю є не досить вирішеним питанням на теперішній час Незважаючи на значні успіхи сучасної хірурги кисті, численні публікації які присвячені заміщенню дефетів м'яких тканин, залишається цілий ряд невирішених проблем як тактичного, так і технічного плану при лікуванні дефетів м'яких тканин пальців кисті, а саме одноетапного пластичного заміщення дефекту термінальних ВІДДІЛІВ пальців кисті з використанням мікрохірургічної техніки Так, відомий спосіб пластичного заміщення дефетів м'яких тканин дистальної фаланги пальців кисті з пошкодженням кісток, сухожилків та складових нігтя є метод невільної шкірно-підшкірнофасциальної пластики з суміжних пальців та тенорної пластики [5, 6] Для І пальця донорами клаптів є II чи III пальці, для II - III палець, для III II палець, ріже IV палець, для IV - III палець, для V - IV палець Типові клапті беруть з бокової поверхні середньої фаланги, основою зверненою дистально, з тильно-бокової поверхні - основою зверненою до нейтральної лінії, тильні клапті, звернені основою проксимально, дистально так й в бокові сторони При заборі клаптів зберігають непошкоджену тонку фасцію над сухожилками, яка добре кро во постачається Розміри клаптів перевищують на 25% розміри дефекту шкіри Дефект, який виникав на пальці-донорі, а також відкриту раньову поверхню невільного клаптя від його основи до пальця-реципієнта закривають вільним шкірним аутотрансплантатом, який беруть з внутрішньої поверхні плеча або передпліччя Після ЧОГО шкірний клапоть підшивають по периметру рани дистальної фаланги пошкодженого 00 00 о 00 ю 58088 пальця Для збереження вимушеного стану пальців проводили спиці Кіршнера поперек суміжних пальців (трансоссально чи параоссально) В разі пошкодження пальців-донорів використовують тенарну ("індійську") шкірну пластику Для II, III пальців з ділянки thenar'a, для IV, V пальців - з hyhothenar'a долонної поверхні кисті Підковоподібним розтином виділяють шкірний клапоть на широкій живлюючий НІЖЦІ, за шириною що відповідає розмірам дефекта шкіри дистальної фаланги, а за довжиною на 20-25% більш за діаметр рани Співставляють краї клаптя з шкірою по периметру рани пальця-реципієнта, накладають шви, донорську рану закривають аутодермою Роблять асептичну пов'язку з гіпсовою імобілізацією для попередження насильницького розгинання пальця Відсікають клапті на 24-30 добу з дня операції Відсіканню передує тренування клаптів, для встановлення автономного кровообігу, починаючи з 12 доби Недоліками цього способу є не при всіх різновидах множинних пошкоджень кисті й пальців можна робити таку пластичну операцію - тобто цей метод не є універсальним, відмічається до 15% післяопераційних некрозів клаптів [8], некроз клаптів після їх відсікання (не завжди в клапті швидко формується автономний кровообіг), перегинання ніжки клаптя приводить до порушення кровообігу в ньому, мала рухливість клаптів, треба брати клапоть більш за розміри дефекта на 25%, вимушене довге положення пальців в незвичайному для норми стані, з 12-І доби треба виконувати постійне тренування клаптя, що важко робити в амбулаторних умовах (хворий на цей час вже виписується із стацюнара), довгий час лікування, багатоетапність хірургічного втручання, яка збільшує ризик розвитку ускладнень, косметичні недоліки, необхідність в проведенні додаткових коригуючих оперативних втручань у віддаленому періоді після закінчення головного цикла реабілітації, неповноцінне відновлення чутливості, в тому числі й дискримінаційної, комбіновані контрактури в суглобах пальців, травмування здорових пальців-донорів, долонної поверхні кисті, пересадка аутодермальних трансплантатів на непідготовлену донорську рану, що веде до частого некрозу аутодерми та післяопераційних рубцевих зрощень з підлеглими структурами, порушення росту нігтя, патологічний ріст Наслідком цього є збільшення незадовільних результатів лікування після пластики дефетів даним способом таких як некрози клаптів на протязі 5-ти днів після операції, некроз клаптів після їх відсікання, комбіновані контрактури пальців кисті, порушення чутливості відновленої дистальної фаланги, порушення росту нігтя, незадовільні косметичні результати, біль при рухах й доторканні пальцем Найближчим аналогом - прототипом - є спосіб закриття тильних дефетів пальців кисті гомодиптальним підшкірно-фасціальним (адипофасціальним) клаптем [9] Цей спосіб полягає в наступному після підняття дермоепідермального клаптя (розрізи проводять починаючи від проксимального та дистального країв дефекту перпендикулярно осі пальця в долонному направлені до проекції сухожилка глибокого згинача) підшкірні тканини виді ляють у вигляді П-подібного клаптя з ніжкою розташованою на одній з колатеральних пальцьових артерії, яка буде являтися верхівкою для переміщення та ротації Клапоть й колатеральний нервово-судинний пучок відсепаровують від їх з'єднання з кісткою, шкірою, переміщують на тильну поверхню пальця над судинно-нервовим пучком, а потім покривають його розщепленим по товщі шкірним, аутотрансплантатом який підшивають по периметру до шкіри пальця з накладанням "пілоту" Дермоепідермальний клапоть укладають на своє місце і теж підшивають До складу клаптя входять всі підшкірні (адипофасціальні) тканини починаючи від сітчастого слоя дерми й включаючи синовіальну оболонку сухожилків згиначів Цей спосіб використовують при дефектах м'яких тканин тильної поверхні пальців кисті на рівні проксимального між фалангового суглобу та проксимальної і 3/4 середньої фаланги При використанні способу обраним в якості прототипу в порівнянні з традиційним спостерігається менша КІЛЬКІСТЬ незадовільних результатів лікування, але даному способу притаманні певні недоліки 1 Використовується тільки при дефектах м'яких тканин тильної поверхні пальців кисті на рівні проксимального між фалангового суглобу та проксимальної і % середньої фаланги 2 Не використовується оптичне збільшення за допомогою операційного мікроскопу, що може призвести до пошкодження гілок артерій та нервів 3 Клапоть береться з синовіальною оболонкою сухожилка глибокого згинача, що призводить в післяопераційному періоді до рубцювання сухожилка зі шкірою й неминучої контрактури пальця 4 Розрізи при ПІДНЯТТІ дермоепідермального клаптя проводять безпосередньо від проксимального та дистального країв дефекту не залишаючи шкірної перетинки, що погано впливає на післяопераційне загоєння клаптя та косметичні результати 5 Адипофасціальний клапоть проводять над судинно-нервовою ніжкою, що зменшує рухомість останнього, порушує кровообіг в клапті 6 Адипофасціальний клапоть безпосередньо не підшивають штрадермально до країв дефекту, що може призводити до зміщення останнього з утворенням нового дефекту з наступним некрозом аутодерми над ним 7 Відразу пересаджують на клапоть шкірний розщеплений трансплантат з послідуючим накладанням на нього марлевого "пілоту", що порушує живлення жирового клаптя з подальшим відторгненням аутодерми 8 Не накладають короткочасну імобілізуючу палець шину (на 3 доби), в зв'язку з чим, внаслідок випадкових рухів пальцем розходяться післяопераційні рани 9 На дермоепітеліальний клапоть не дають дозованої компреси, що призводить до утворення порожнини між клаптем та підлеглими тканинами, внаслідок чого утворюється некроз клаптя Ці недоліки хоча й приводять до таких ускладнень, як некрози клаптів, контрактура оперованого пальця, порушення чутливості, але значно менше в порівнянні з традиційним методом [7] 58088 Задачею винаходу, що заявляється є зменшення післяопераційних ускладнень після пластики дефетів термінальних ВІДДІЛІВ пальців кисті, збереження довжини пальця, покращення чутливості клаптів, покращення косметичних результатів, запобігання повторного хірургічного втручання в ПІЗНІ строки та зменшення тривалості лікування хворого Технічний результат винаходу полягає у застосуванні нового способу пластичного заміщення дефетів м'яких тканин термінальних ВІДДІЛІВ пальців кисті з використанням мікрохірургічної техніки, що приводить до зменшення частоти післяопераційних ускладнень, збереження довжини пальця, покращення чутливості клаптів, покращення косметичних результатів, зменшення тривалості лікування більш ніж на 1/3, більш широке використання при різноманітних пошкодженнях кисті та пальців Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі пластичного заміщення дефетів м'яких тканин термінальних ВІДДІЛІВ пальців кисті, який включає формування дермоепідермального та адипофасціального клаптів, відсепарування адипофасціального клаптя й колатерального нервово-судинного пучка, перенесення його на тильну поверхню пальця над судинно-нервовим пучком, покривають розщепленим по товщі шкірним ауто трансплантатом, який підшивають по периметру до шкіри пальця з накладанням "пілоту", укладають дермоепідермальний клапоть на своє місце і теж підшивають, не створюючи дозованої компреси, згідно винаходу, адипофасціальний клапоть виділяють без синовіальної оболонки сухожилків, формують шкірну перетинку між дефектом пальця та виділеними клаптями, клапоть проводять під судинно-нервовим пучком, одночасно формують нігтьове ложе при збереженні нігтьового матрикса, клапоть фіксують штрадермальними швами до країв дефекту, поверх клаптя накладають штучну шкіру (аллодерму), на 3-5 добу заміщують аллодерму аутодермальним розщепленим для тильної та повношаровим для долонної поверхні трансплантатом, створюють на дермоепітеліальний клапоть дозовану компресію для кращого приживлення, операцію виконують з використанням мікрохірургічної техніки за допомогою операційного мікроскопа, після операцій накладають асептичну пов'язку з тимчасовою (3-4 доби) імобілізацією дюралюмінієвою шиною ВІДМІННИМИ особливостями винаходу, що заявляється є можливість значно покращити лікування хворих з термінальними дефектами пальців кисті, покращення результатів по відновленню функції та чутливості пальців, покращення косметичних показників, зменшення строків лікування за рахунок нового сучасного способу пластичного заміщення дефетів м'яких тканин термінальних ВІДДІЛІВ пальців кисті з використанням мікрохірургічної техніки Цей спосіб лікування є сучасним з використанням останніх досягнень в галузі мікрохірургії За літературними даними такого способу невідомо Спосіб здійснюється наступним чином Проводять місцеве знеболювання за Лукашевич-Оберстом 1% розчином лідокашу Викроюють П-подібний дермоепідермальний клапоть, не травмуючи підшкірну клітковину (розрізи проводили починаючи від проксимального та дистального країв дефекту, відступивши від останнього на 5-6 мм , формуючи шкірний місток, перпендикулярно осі пальця в долонному направлені до проекції сухожилка глибокого згинача) При локалізації дефекту по долонної поверхні пальця викроюють подібний клапоть, але в протилежному напрямку В першому випадку ніжка клаптя знаходиться на серединній долонній лінії пальця, в другому - на серединній тильній лінії Клапоть береться на шовкові трималки та відводять у сторону Під ОПТИЧНИМ збільшенням хЮ-15 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяють П-подібний адипофасціальний клапоть, відсепаровуючи від з'єднання з кісткою, шкірою та синовіальними оболонками сухожилків не займаючи останніх, включаючи в склад клаптя гілочки артерій, вен та нервів які відходять від пальцьового судинно-нервового пучка, виділяють в напрямку від серединної лінії пальця до судинно-нервового пучка - ніжка розташовується на одній з колатеральних пальцьових артерій й нерві Ця зона і є верхівкою для переміщення та ротації клаптя, який переміщують на тильну, чи долонну, в залежності від локалізації дефекта поверхню пальця під судинно-нервовим пучком Далі знімають пальцьовий джгут, обережно роблять біполярний гемостаз, перевіряють кровообіг у клаптях Адипофасціальний клапоть розташовують в ДІЛЯНЦІ дефекту, підшивають штрадермально розсмоктуючим атравматичним шовним матеріалом (6/0) Якщо було пошкоджене нігтьове ложе із збереженим, хоча би частково нігтьовим матриксом, за допомогою додаткового розтину клаптя в ДІЛЯНЦІ матрикса, частину клаптя підшивають під матрикс, а іншою частиною формують нігтьове ложе по контуру нігтя Дермоепідермальний клапоть укладають на своє місце і теж підшивають, але нерозсмоктуючим атравматичним шовним матеріалом (4/0) з легкою компресією за допомогою марлевого "пілота", який пропитують спирт-гліцериновим розчином Потім покривають адипофасціальний клапоть аллодермою з 2-3 отворами для відтоку серозногеморагічного ВІДДІЛЯЄМОГО на 3-5 днів, який пропитують обліпиховою олією Ніякої додаткової компресії на клапоть не додають, тільки звичайна асептична пов'язка На 3-5 добу знімають алодерму й на компенсований клапоть з зачатками грануляційної тканини імплантують розщеплений по товщі шкірний аутотрансплантат (беруть на внутрішній поверхні передпліччя або плеча за допомогою дерматома чи скальпеля), якщо дефект локалізується по тильній поверхні пальця і повношаровий - якщо дефект розташовується по долонній поверхні Аутодерму підшивають по периметру до шкіри пальця Накладають асептичну пов'язку з тимчасовою (3-4 доби) дюралюмінієвою шину Приклади КЛІНІЧНОГО застосування способу Спостереження №1 58088 Хворий М , 19 років, робочий, історія хвороби 14193, поступив в клініку 23 09 2002 р, в ургентному порядку з діагнозом Травматичний дефект долонної поверхні термінального відділу IV лівої кисті Травма в результаті падіння на палець металевої деталі Виконана операція ПХО рани, пластика дефекта гомодіптальним адіпофасціальним клаптем за нашою методикою, тимчасова алодермопластика клаптя На 5-ту добу виконана аутодермопластика повношаровим шкірним клаптем з внутрішньої поверхні передпліччя Хід операції Проводили місцеве знеболювання за Лукашевич-Оберстом 1% розчином лідокашу Викроювали П-подібний дермоепідермальний клапоть не травмуючи підшкірну клітковину (розрізи проводили починаючи від проксимального та дистального країв дефекту, відступивши від останнього на 5-6 мм формуючи шкірний місток, перпендикулярно осі пальця в долонному направлені до проекції сухожилка розгинача) Ніжка клаптя знаходилась на серединній тильній лінії пальця Клапоть брався на шовкові трималки та відводився у сторону Під оптичним збільшенням х10-15 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяли Пподібний адипофасціальний клапоть відсепаровуючи від з'єднання з кісткою, шкірою та синовіальними оболонками сухожилків не займаючи останніх, включаючи в склад клаптя гілочки артерій, вен та нервів які відходять від пальцьового судинно-нервового пучка, вділяли в напрямку від серединної лінії пальця до судинно-нервового пучка - ніжка розташовувалась на однієї з колатеральних пальцьових артерії й нерві Ця зона є верхівкою для переміщення та ротації клаптя, який переміщували на долонну поверхню пальця під судинно-нервовим пучком, цьому передував через кістковий шов сухожилка глибокого згинача Розмір клаптя 15x15мм Далі знімали пальцьовий джгут, обережно робили біполярний гемостаз, провіряли кровообіг у клаптях Адипофасціальний клапоть розташовували в ДІЛЯНЦІ дефекту, підшивали інтрадермально розсмоктуючим атравматичним шовним матеріалом (6/0) Дермоепідермальний клапоть укладали на своє місце і теж підшивали, але нерозсмоктуючим атравматичним шовним матеріалом (4/0) з легкою компресією за допомогою марлевого "пілота", який був пропитаний спирт-гліцериновим розчином Потім покривали адипофасціальний клапоть алодермою з 2-3 отворами для відтоку серозногеморагічного ВІДДІЛЯЄМОГО, який пропитували обліпиховою олією Ніякої додаткової компресії на клапоть не додавалося, тільки звичайна асептична пов'язка На 5 добу знімалася алодерма й на компенсований клапоть з зачатками грануляційної тканини імплантувався розщеплений по товщі шкірний аутотрансплантат (брали на внутрішній поверхні передпліччя або плеча за допомогою дерматома) Аутодерму підшивали по периметру до шкіри пальця Накладали асептичну пов'язку та імобілізаційну дюралюміневу шину на 4 доби Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, інформаційно-хвильова терапія, світлолікування та системна ензимотерапія, фізіотерапевтичне лікування, дозоване ЛФК 8 Шви зняті на 12 добу Найближчий функціональній результат розцінено як ВІДМІННИЙ Хворий повернувся до праці за старою спеціальністю Контрольний результат через 10 МІСЯЦІВ розцінено як ВІДМІННИЙ (всі рухи оперованого пальця в повному об'ємі, відновленні точні професійні рухи, відновилися всі види чутливості, дискримінаційна чутливість 3,5мм , косметичні показники ВІДМІННІ) Спостереження №2 Хворий Д , 50 років, столяр, історія хвороби №14856 Поступив у клініку в екстреному порядку 21 10 01 з діагнозом Рвано-забиті рани тильної поверхні дистальних та середніх фаланг II, III, IV пальців з переломами дистальної та середньої фаланг IV пальця, з переломом дистальної фаланги II пальця, пошкодження сухожилків розгиначів й капсул ДМФС II та III пальців правої кисті Травма отримана при роботі на фрезерувальному станку Виконана операція ПХО ран, шви капсул ДМФС, сухожилків розгиначів II, III пальців, МОС переломів II та IV пальців правої кисті В післяопераційному періоді на 3 добу відмічався повний некроз шкіри по тильній поверхні III від нігтьового валика до с/3 середньої фаланги, шириною до 2см Було виконане повторне оперативне втручання Некректомія, пластика дефекта гомодіптальним адіпофасціальним клаптем за нашою методикою, тимчасова алодермопластика клаптя На 5-ту добу виконана аутодермопластика розщепленим шкірним клаптем Хід операції Проводили місцеве знеболювання за Лукашевич-Оберстом 1% розчином лідокашу Викроювали П-подібний дермоепідермальний клапоть не травмуючи підшкірну клітковину (розрізи проводили починаючи від проксимального та дистального країв дефекту, відступивши від останнього на 56мм формуючи шкірний місток, перпендикулярно осі пальця в долонному направлені до проекції сухожилка глибокого згинача) Ніжка клаптя знаходилась на серединній долонній лінії пальця Клапоть брався на шовкові трималки та відводився у сторону Під ОПТИЧНИМ збільшенням хЮ-15 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяли П-подібний адипофасціальний клапоть відсепаровуючи від з'єднання з кісткою, шкірою та синовіальними оболонками сухожилків не займаючи останніх, включаючи в склад клаптя гілочки артерій, вен та нервів які відходять від пальцьового судинно-нервового пучка, виділяли в напрямку від серединної лінії пальця до судинно-нервового пучка - ніжка розташовувалась на одній з колатеральних пальцьових артерії й нерві Ця зона є верхівкою для переміщення та ротації клаптя, який переміщували на тильну поверхню пальця під судинно-нервовим пучком Розмір клаптя 20х23мм Далі знімали пальцьовий джгут, обережно робили біполярний гемостаз, провіряли кровообіг у клаптях Адипофасціальний клапоть розташовували в ДІЛЯНЦІ дефекту, підшивали інтрадермально розсмоктуючим атравматичним шовним матеріалом (6/0) Дермоепідермальний клапоть укладали на своє місце і теж підшивали, але нерозсмоктуючим атравматичним шовним матеріалом (4/0) з легкою компресією за допомогою марлевого "пілота", який 58088 був пропитаний спирт-гліцериновим розчином Потім покривали адипофасціальний клапоть алодермою з 2-3 отворами для відтоку серозногеморагічного ВІДДІЛЯЄМОГО, який пропитували обліпиховою олією Ніякої додаткової компресії на клапоть не додавалося, тільки звичайна асептична пов'язка На 4 добу знімалася алодерма й на компенсований клапоть з зачатками грануляційної тканини імплантувався розщеплений по товщі шкірний аутотрансплантат (брали на внутрішній поверхні передпліччя або плеча за допомогою дерматома) Аутодерму підшивали по периметру до шкіри пальця Накладали асептичну пов'язку та короткочасну (Здоби) імобілізаційну шину Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, використання інформаційно-хвильової терапії, світлолікування та системної ензимотерапм, фізіотерапевтичне лікування, ЛФК Шви зняті на 14 добу Некрозів не відмічалося, аутодерма приживилася на всьому протязі МОС видалений через 1,5 МІСЯЦІ Найближчий функціональній результат розцінено як ВІДМІННИЙ Контрольний результат через 7 МІСЯЦІВ розцінено як ВІДМІННИЙ (всі рухи III пальця в повному об'ємі, відновилися всі види чутливості, дискримінаційна чутливість 4,5мм , косметичні показники ВІДМІННІ) Пацієнт працює за спеціальністю Спосіб, що заявляється апробований в Київському міському центрі пластичної мікрохірургії кисті на базі клінічної лікарні №3 з 1999 по 2002 рік За даним способом проліковано 32 хворих з травматичними дефектами термінальних ВІДДІЛІВ пальців кисті Всі операції виконувалися з використанням мікрохірургічної техніки під оптичним збільшенням за допомогою операційного мікроскопа При лікуванні пацієнтів за новим способом одержані слідуючи результати ВІДМІННО - 78,12%, добре - 18,75%, задовільно 3,13% При лікуванні хворих за найближчим аналогом (прототипом) одержані такі результати ВІДМІННІ - 50%, добрі - 21,87%, задовільні - 15,62%, незадовільні - 12,6% Як ми бачимо, інтегральні показники функції кисті у пацієнтів, які лікувалися за нашим способом, набагато вище, ніж у тих, які лікувалися за найближчим прототипом Обробка результатів КЛІНІЧНОГО застосування способу з використанням критерію Ст'юдента доводить статистичне достовірне зниження відсотка післяопераційних та віддалених ускладнень в порівнянні з прототипом (р