Спосіб комплексного лікування хронічного некалькульозного холециститу

Винахід, що заявляється, стосується медицини, а саме гастроентерології та призначений для комплексного лікування хворих на хронічний некалькульозний (без-кам'яний) холецистит. Таке лікування може проводитись як в санаторно-курортних умовах, так і в лікувально-профілактичних закладах. Однією з актуальних проблем сучасної гастроентерології є хронічні захворювання жовчного міхура (ЖМ) та жовчовивідних шляхів (ЖВШ). Вони є найпоширенішими хворобами органів травлення. При ультразвуковому дослідженні у кожної другої жінки та у кожного четвертого чоловіка знаходять патологічні зміни жовчного міхура. Хронічні захворювання ЖМ та ЖВШ вражають осіб молодого працездатного віку, призводячи до тривалої тимчасової та, іноді, стійкої втрати працездатності, схильні до хронізації, часто рецидивують. Холецистит займає одне із чільних місць серед патологій печінки і жовчних шля хів (біля 40%). Некалькульозні холецистити, за даними різних авторів, складають від 6-7% до 47%. Ураження жовчовивідної системи у стані гострого і хронічного холециститу, за даними досліджень вітчизняних та зарубіжних авторів, виявляється в 25,0-92,2% випадків. Лікування хронічного безкам'яного холециститу потребує пролонгованого терміну і значних витрат, що зумовлює як медичну, так і соціально-економічну значимість проблеми. В зв'язку з цим, і за існуючих складних економічних умов, набуває актуального значення пошук нових, відносно дешевих способів лікування хворих із цією патологією. Реальним шляхом досягнення стійкої ремісії хронічного холециститу та зниження частоти його рецидивування являється удосконалення існуючих способів лікування та санаторно-курортної реабілітації. Так, відомий спосіб комплексного лікування хронічного некалькульозного холециститу, що передбачає застосування дієти №5, медикаментозної терапії, фітотерапії, фізіотерапії, мінеральних вод [1]. Цей спосіб забезпечує нормалізуючий вплив на порушені процеси вуглеводного, ліпідного, білкового обміну, на функцію вегетативної нервової системи, на моторну функцію жовчного міхура; однак, ефективність відновлювального лікування хронічного холециститу залишається невисокою, про що свідчать нетривала ремісія і висока частота рецидивування хронічного холециститу. Відомим є також спосіб комплексного лікування хронічного некалькульозного холециститу шля хом використання маломінералізованої гідрокарбонатно-сульфатно-хлоридно-натрієвої мінеральної води за 35-45 хвилин до, а хлоридно-натрієвої - через 35-45 хвилин після вживання їжі тричі на день по 150-200мл. Додатково внутрі-шньом'язово вводять ретинолу ацетат один раз та токоферолу ацетат 1-2 рази на добу за годину після їжі [2]. Цей спосіб забезпечує пом'якшення клінічних ознак та симптомів хронічного холециститу, але ремісія залишається нестійкою, а частота рецидивування високою. Найбільш близьким до запропонованого (прототипом) є спосіб комплексного лікування хронічного некалькульоз-ного холециститу, який включає призначення дієти №5, вуглекислих мінеральних ванн та застосування питного прийому гідрокарбонатно-натрієвоі мінеральної води по 200-250мл 3 рази на день за 2030 хвилин до їжі [3]. Таке лікування дає позитивний ефект при легкому ступеню тяжкості захворювання, для якого характерне порушення моторної функції жовчного міхура. До того ж, гідрокарбонатні мінеральні води мають високі антацидні властивості, але значно менш виражену жовчогінну дію (через низку концентрацію сульфатів). При цьому способі лікування рецидив з'являється вже через 6-12 місяців. В основу винаходу поставлена задача нормалізації жовчовивідної функції жовчного міхура, жовчопродукуючої функцію печінки та біохімічного складу жовчі за рахунок застосування питного прийому слабосульфідної маломінералізованої сульфатно-натрієвої кальцієвої мінеральної води в комплексі з дієтою та сульфідними мінеральними ваннами. Це забезпечить профілактику утворення жовчних каменів, покращить клінічну симптоматику та підвищи ть ефективність лікування. Технічний результат від впровадження запропонованого способу буде полягати в збільшенні стійкості ремісії та зменшенні частоти рецидивів холециститу. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі комплексного лікування хронічного некалькульозного холециститу, що включає призначення дієти №5, мінеральних ванн та застосування питного прийому мінеральної води, згідно винаходу, в якості мінеральних ванн призначають сульфідні мінеральні ванни з експозицією 8-14 хвилини, температурою 36-37°С через день, на курс лікування 10-12 процедур, а в якості мінеральної води для питного прийому призначають слабосульфідну маломінералізовану сульфатнонатрієву кальцієву мінеральну воду з урахуванням функції кислотоутворення шлунку за наступною схемою: - при підвищеній інтенсивності кислотоутворення вказану мінеральну воду призначають за 15-20 хвилин до їжі, температурою 38-40°С, і через 60 хвилин після їжі, температурою 20-22°С, по 100мл; - при збереженій кислотоутворюючій функції шлунку - за 30-40 хвилин до їжі, температурою 30-35°С, по 150-200мл; - при пониженій кислотоутворюючій функції шлунку - за 40 хвилин до їжі, температурою 38-40°С, по 100250мл; при загальній тривалості курсу лікування 24 дні. Відмінною особливістю способу, що заявляється, використання слабосульфідної мінеральної води для питного прийому за розробленою схемою в комплексі з дієтою та сульфідними ваннами. Це дозволяє нормалізувати відходження жовчі за рахунок холеретичної та холекінетичної дії певних компонентів мінеральної води і, опосередковано, функціональний стан печінки, завдячуючи редукції явищ холестазу. Як результат, досягається більш стійка ремісія і значно знижується частота рецидивів холециститу. За доступними літературними даними такий спосіб комплексного лікування хронічного безкам'яного холециститу невідомий. Запропонований спосіб комплексного лікування хронічного безкам'яного холециститу здійснюється наступним чином. Після клініко-інструментального обстеження і підтвердження діагнозу хронічного некалькульозного холециститу хворому призначають дієту №5 і мінеральні ванни із сульфідної води Синяцького родовища. Експозиція 8-14 хвилин, температура 36-37°С, через день, на курс лікування 10-12 процедур. Сірководневі мінеральні ванни вказаних параметрів активізують обмінні процеси, покращують діяльність серцево-судинної та нервової систем, нормалізують біохімічні та біофізичні властивості жовчі, обмін речовин в печінці та інших органах травлення, сприяють збільшенню концентрації сульфгідрильних груп в крові. Водночас хворому призначають внутрішній прийом слабосульфідної маломінералізованої сульфатнонатрієвої кальцієвої мінеральної води Синяцького родовища з урахуванням функції кислотоутворення шлунку за наступною схемою: - при підвищеній інтенсивності кислотоутворення вказану мінеральну воду призначають за 15-20 хвилин до їжі, температурою 38-40°С, і через 60 хвилин після їжі, температурою 20-22°С, по 100мл; - при збереженій кислотоутворюючій функції шлунку - за 30-40 хвилин до їжі, температурою 30-35°С, по 150-200мл; - при пониженій кислотоутворюючій функції шлунку – за 40 хвилин до їжі, температурою 38-40°С, по 100250мл; при загальній тривалості курсу лікування 24 дні. При внутрішньому прийомі мінеральної води Синяцького родовища спостерігається холеретичний, холекінетичний, протизапальний, антитоксичний ефекти, знижується інтрадуоденальний тиск, покращується відтік панкреатичного секрету, що позитивно впливає на клінічний перебіг хвороби і сприяє зникненню або значному пом'якшенню основних клінічних проявів захворювання вже на 3-6 день лікування. Запропонована схема питного прийому мінеральної води Синяцького родовища має наступне обґрунтування. Час прийому мінеральної води відносно їжі визначається функціональним станом шлунка і тривалістю нейтралізуючої дії мінеральної води. При цьому чим менша мінералізація мінеральної води, тим менша тривалість її нейтралізуючої дії. Звичайно цей інтервал коливається в межах 10-30 хвилин, але, враховуючи слабку мінералізацію мінеральної води Синяцького родовища, його було збільшено до 40 хвилин. Підвищена кислотність у більшості випадків супроводжується прискореною евакуацією кислого шлункового вмісту. Прийом води за 15-20 хвилин до їжі забезпечує інактивацію шлункового соку та дуодентального вмісту в міжтравний період, що сприяє відновленню компенсаторних механізмів та резистентності слизових оболонок шлунка і 12-палої кишки. Прийом мінеральної води через 60 хвилин після їжі пролонгує її бажаний лужний ефект на 28-59%. Антацидна дія мінеральної води залежить також від її температури - чим вища температура, тим більше зростає її рН, як наслідок виділення вуглекислоти. Встановлена температура води, яку приймають до їжі і після їжі, враховує саме цю обставину. Крім цього, відомо, що із зниженням температури мінеральна вода швидше потрапляє в кишечник, посилюючи його перистальтику, зменшується всмоктування води та переважає її холекінетичний ефект. При збереженій кислотності температура питної води 30-35°С вважається оптимальною для біологічних рідин організму, а прийом її за 30-40 хвилин до їжі сприяє швидкому зникненню або значному пом'якшенню основних клінічних проявів захворювання При зниженій кислотності використовується стимулюючий вплив мінеральної води, який в діапазоні температур 40-45°С - 20-22°С є практично однаковим (за відсотком виявлення, тривалістю латентного періоду, часом досягнення максимальної концентрації соляної кислоти). У той же час, хворі сприймають підігріту воду краще, що дозволяє використовувати її як при підвищеній, так і при зниженій інтенсивності кислотоутворення. Таким чином, універсальність дії мінеральної води Синяцького родовища, як при гіпоацидному, так і при гіперацидному стані, пояснюється, деякою мірою, тим, що подібні води являють собою біологічно активні буферні розчини, і вираженість буферних властивостей є одним з основних критеріїв, що визначають особливості їхньої дії. Що стосується кількісної характеристики прийому мінеральної води, то її призначають з розрахунку 1214мл на кг маси тіла (з врахуванням кислотоутворюючої функції шлунку). Як показали клінічні спостереження, зникнення або зменшення інтенсивності прояву симптомів реєструвалось в середньому на (15,5±0,7) день лікування, дещо раніше - в кінці тижня - зникали симптоми шлункової диспепсії, пізніше - явища холестазу, достовірне зменшення фази закритого сфінктера Одді (з 15,0±1,8 до 7,0±1,1 хвилин), покращення швидкості виділення міхурової порції жовчі та її біохімічних показників. У більшості хворих (65%) відмічалось зменшення кількості лейкоцитів, плоского і циліндричного епітелію в жовчі, що свідчить за зменшення запальних явищ і покращення загалом функціонального стану біліарної системи. При внутрішньому прийомі слабосульфідної мінеральної води спостерігається холеритичний, холекінетичний, протизапальний, антитоксичний ефекти завдяки вмісту в воді сірки у вигляді сульфатни х іонів (59,9г/л). Ці форми сірки належать до біологічно-активних речовин, які приймають участь в окисно-відновних процесах організму, діють на реактивність організму. В разі розвитку бальнеореакції або загострення хвороби відміняють всі бальнеопроцедури, призначають ліжковий (або напівліжковий) режим, призначають жовчогінні та спазмолітичні препарати за звичайною схемою, але строго індивідуально. Протипоказаннями до застосування запропонованого способу є: - Загальні протипоказання до курортного лікування - Хронічний калькульозний холецистит у фазі неповної ремісії - Хронічна виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки в фазі неповної ремісії - Цироз печінки - Активний хронічний гепатит Приклад 1. Історія хвороби №2552. Хвора Д.M.I.,58 років, маса тіла 68кг; діагноз: хронічний холецистит, фаза ремісії, часто рецидивуючий перебіг, середнього ступеню тяжкості. Астеноневротичний синдром. В анамнезі: хворіє з 1994 року. Лікувалася амбулаторне в районній поліклініці за місцем проживання з приводу хронічного холециститу. Періоди загострення весна, осінь. На санаторно-курортному лікуванні знаходилась 5 років тому назад. Скарги на печію, біль у правому підребер'ї з іррадіацією в праву частин у гр удної клітини, знімаються при прийомі спазмолітиків. Об'єктивно: живіт помірно болючий у правому підребер'ї, позитивні симптоми Ортнера, Кера, правобічний "френікус"-симптом. Печінка виступає на 2см із під краю реберної дуги, край заокруглений, відчутний при пальпації, селезінка не пальпується. Біохімія крові - загальний білок 62г/л, лужна фосфатаза -1,2ммоль/л; загальний білірубін - 21,2ммоль/л, прямий - 6,4ммоль/л, непрямий - 14,8ммоль/л; АЛТ-29ОД; ACT-36ОД; ГГТ-2,3ммоль/л; холестерин 5,6ммоль/л; b - ліпопротеіди -6,3г/л ; тимолова проба - 3,2ОД; білковий профіль: альбуміни - 58%, глобуліни 42%, a 1-2,3; a 2-7,6; b-11,0; g -22,0. Аналіз вмісту при ФДЗ: Показники Лейкоцити, в п/з Слиз Білірубін(мкмоль/л) Холестерин (ммоль/л) Жовчні кислоти Холато холестер. коеф. А 7-8 + 232 0,48 1,3 2,85 В 12 ++ 348 3,7 16,8 4,6 С 3 58, 3 1,2 4,2 3,5 Внутрішньошлункова рН-метрія: рН тіла шлунку - 1,1 (кислотоутворююча функція шлунку підвищена). УЗД печінки та ЖМ: Картина хронічного некалькульозного холециститу. Аналізуючи наведені дані, хронічний холецистит середнього ступеня тяжкості, спостерігаються порушення функціональних проб печінки, зміни біохімічного складу жовчі, що підтверджує клінічний діагноз. Призначене лікування: Дієта №5, внутрішній прийом мінеральної води Синяцького родовища температурою 38-40°С за 15-20 хвилин до їжі по 200мл і через 60 хвилин після їжі (тричі на день), а також загальні сірководневі ванни температурою 36-37°С, тривалістю 14 хвилин, через день, №10-12. Загальна тривалість курсу лікування 24 дні. Після закінчення лікування відмічена нормалізація функціональних проб печінки та біохімічного складу жовчі. При виписці хворій рекомендовано дотримання дієтичного режиму харчування, повторний курс санаторно-курортного лікування та контроль стану здоров'я у дільничного лікаря. Засобами анкетування встановлено, що впродовж року стан хворої був задовільним, рецидиву захворювання не спостерігалось. Приклад 2. Історія хвороби №2473. Хвора Х.В.О., 29 років, маса тіла 58кг. Діагноз: хронічний холецистит, рідко рецидивуючий, фаза ремісії, легкого ступеня тяжкості. Скарги на періодичну печію, біль у правому підребер'і -симптоми нетривалі, проходять самостійно. В анамнезі: хворіє з 1999 року. Проходила курс санаторно-курортного лікування. Об'єктивно: живіт помірно болючий в проекції жовчного міхура, позитивні симптоми Ортнера, Кера. Печінка біля краю реберної дуги, неболюча при пальпації, селезінка не пальпується. Біохімія крові - загальний білок 78г/л, лужна фосфатаза - 0,75ммоль/л; загальний білірубін - 9,4; ммоль/л, прямий - 1,1ммоль/л, непрямий - 8,3ммоль/л; АЛТ-32ОД; ACT-25ОД; ГГТ - 3,6ммоль/л; холестерин 4,3ммоль/л; b - ліпопротеїди - 3,7г/л; тимолова проба - 2,3ОД; білковий профіль: альбуміни - 54,2%, глобуліни 45,8%, a1 - 2,8; a2 - 8,0; b - 10,0; g - 25,0; білковий коефіцієнт-І,2. Аналіз вмісту при ФДЗ: Показники Лейкоцити, в п/з Слиз Білірубін(мкмоль/л) Холестерин (ммоль/л) Жовчні к-ти Холато холестер.коеф. А 3 192 0,4 1,2 3 В 5 ++ 238 4,2 18,9 4,5 С 1-2 52, 3 0, 95 4,7 3,9 Внутрішньошлункова рН-метрія - рН тіла шлунку -1,9. Кислотоутворююча функція шлунку збережена. УЗД печінки та ЖМ: Картина хронічного некалькульозного холециститу. Аналізуючи наведені дані, хронічний холецистит легкого ступеня тяжкості, незначні порушення з боку жовчного міхура, незначне зниження холатохолестеринового коефіцієнту, функція печінки не порушена, що підтверджує клінічний діагноз. Призначене лікування: Дієта №5, внутрішній прийом мінеральної води Синяцького родовища температурою 30-35 °С за 30-40 хвилин до їжі по 180мл (тричі на день), а також загальні сірководневі ванни температурою 36-37°С, тривалістю 14 хвилин, через день, №10-12. Загальна тривалість курсу лікування 24 дні. Після закінчення лікування диспепсичні явища зникли, загальний стан покращився, негативні симптоми подразнення жовчного міхура, печінка біля краю реберної дуги, неболюча. Відмічена нормалізація біохімічного складу жовчі. При виписці хворій рекомендовано дотримання дієтичного режиму харчування та контроль стану здоров'я у дільничного лікаря протягом року. Засобами анкетування встановлено, що впродовж року стан хворої був задовільним, рецидиву захворювання не спостерігалось. Приклад 3. Історія хвороби № 2356. Хворий О.А.Д.,51 рік, маса тіла 98кг. Діагноз: хронічний холецистит, фаза ремісії, середнього ступеня тяжкості з частими рецидивами. Холецисто-кардіальний синдром. Скарги на постійну печію, відрижку, нудоту, біль у надчеревній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в праву частину гр удної клітини, болі в ділянці серця, неінтенсивні, нетривалі, не іррадіюють, проходять після прийому спазмолітиків. В анамнезі: хворіє 17 років. Амбулаторне та стаціонарно лікувався нерегулярно. Періоди загострення весна, осінь. На санаторно-курортному лікуванні не знаходився. Об'єктивне дослідження показало: загальний стан хворого задовільний, гіперстенічний склад тіла, схильний до повноти. Пальпація органів черевної порожнини: живіт болючий у правому підребер'ї, позитивні симптоми Ортнера, Кера, Мюсі-Георгієвського. Печінка виступає на 2см із під краю реберної дуги, край заокруглений, відчутний при пальпації, селезінка не пальпується. Хворому проводили загальноклінічне та інструментальне дослідження: загальний аналіз крові еритроцити 3,67.1012; гемоглобін - 127г/л; лейкоцити 6,0.109; еозинофіли 5; П-5; С-67; Л-20; М-3; ШОЕ 12мм/год. Біохімія крові - загальний білок 67г/л, лужна фосфатаза -1,1ммоль/л; загальний білірубін -20,8ммоль/л, прямий -5,6ммоль/л, непрямий - 15,2ммоль/л; АЛТ-48ОД; ACT-44ОД; ГГТ-1,45ммоль/л холестерин -5,77ммоль/л; Р-ліпопротеїди -6,8г/л; тимолова проба -3,8ОД; білковий профіль: альбуміни -55%; глобуліни- 45%; a 1-3,2; a 2-8,4; b-12; g-24,0. Аналіз вмісту при ФДЗ: Показники Лейкоцити, в п/з Слиз Білірубін(мкмоль/л) Холестерин (ммоль/л) Жовчні к-ти Холато холестер. коеф. А 8 ++ 241 0, 65 1,52 2,3 В 14 ++++ 623 9,2 15, 9 1,7 С 6 ++ 154 3,5 4,8 1,4 Внутрішньошлункова рН-метрія - рН тіла шлунку -3,4. Кислотоутворююча функція шлунку понижена. УЗД печінки та ЖМ: Картина хронічного некалькульозного холециститу. Аналізуючи наведені дані, хронічний холецистит середнього ступеня тяжкості, з порушенням пігментної функції печінки, жовч літогенного характеру, що підтверджує клінічний діагноз. Призначене лікування: Дієта №5, внутрішній прийом мінеральної води Синяцького родовища температурою 38-40°С за 30-40 хвилин до їжі по 250мл (тричі на день), а також загальні сірководневі ванни температурою 36-37°С, тривалістю 8 хвилин, через день, №10-12. Загальна тривалість курсу лікування 24 дні. Після закінчення лікування біль у надчеревній ділянці та диспепсичні явища зникли, болі в ділянці серця не турбують, загальний стан покращився. Негативні симптоми подразнення жовчного міхура, печінка біля краю реберної дуги, неболюча. Пігментна функція печінки нормалізувалась, жовч за даними ФДЗ після лікування більш розведена. При виписці хворому рекомендовано дотримання дієтичного режиму харчування, повторний курс санаторно-курортного лікування та контроль стану здоров'я у дільничного лікаря. Засобами анкетування встановлено, що впродовж року стан хворої був задовільним, рецидиву захворювання не спостерігалось. Запропонований спосіб комплексного лікування хронічного некалькульозного холециститу було застосовано у 189 пацієнтів у віці від 21 до 65 років, по давності захворювання від 3 до 18 років. Контрольну груп у склали 76 пацієнтів, що лікувались відомим способом комплексного санаторно-курортного лікування із застосуванням питного прийому гідрокарбонатно-натрієвої мінеральної води. В результаті лікування запропонованим нами способом, у порівнянні з контрольною групою, спостерігалось зменшення частоти рецидивів захворювання приблизно у 2 рази, тобто рецидиви (загострення) не виникали у них впродовж 1-2 років. Отже, запропонований спосіб лікування дозволяє скоротити загальну тривалість перебування хворого на ліжку, зменшити кількість днів втрати працездатності і продовжити час ремісії. Спосіб може бути використаний для лікування хронічного холециститу в умовах лікувально-профілактичних та санаторнокурортних закладів, що мають аналоги даної мінеральної води. Література 1.Хронічні захворювання жовчовивідної системи: проблеми лікування //Сучасна гастроентерологія. - 2003. №1 (11). - С.49-55. 2. Пат. №42185A, UA, A61K35/08 на "Спосіб відновлювального лікування хронічних захворювань гепатобіліарної системи". Бюл. №9 /2001]/ З.Обоснование методик питьевого приема гидрокарбонатных натриевых минеральных вод //Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения. - Ужгород. 1990. - С.16-18.