Спосіб діагностики природженої пахвинної грижі чи природженої неізольованої водянки сім’яного канатика у початковій стадії

Винахід стосується медицини, а саме урології та дитячої хірургії і може бути використаним у діагностиці природженої пахвинної грижі чи природженої неізольованої водянки сім'яного канатика у початковій стадії. Грижа - це випинання внутрішнього органа або його частини крізь отвори у анатомічних будова х під шкіру, у міжм’язові простори або у вн утрішні простори та порожнини. Частота пахвинних гриж складає 50,45% від гриж інших локалізацій - у чоловіків 73,5%, у жінок - 20,3%. Інші автори вважають, що частота гриж складає 70,5–80% випадків, а кількість операцій досягає 4-10% від загального числа операцій хірургічного стаціонару. У дітей частота пахвинних гриж складає 92-95% від числа усіх вентральних гриж у дитячому віці. Пахвинні грижі можуть розвиватися у будь-якому віці - від періоду новонародженості до глибокої старості, у осіб обох статей. Розвиток пахвинних гриж у жінок пов'язаний з незарощенням очеревинно-пахвинного відростка та спостерігається у 9,8% випадків. Частота косих пахвинних гриж складає 82,5%, прямих - відповідно 17,5% випадків. При природженій пахвинній грижі грижовим мішком завжди є піхвовий відросток очеревини. У дітей природжені косі пахвинні грижі складають 91-93%, у дорослих - 10-15% випадків, а за даними інших авторів - усі пахвинні грижі у дітей є природженими. Причому ці дані, цілком можливо, відображують далеко не повну картину цієї патології, оскільки у наш час визначена роль незарощеного піхвового відростка у генезі багатьох "набути х" косих пахвинних гриж у дорослих і дітей старшого віку. З числа усіх пахвинних гриж 94,5% випадків складають грижі у хлопчиків. Грижа справа виникає частіше ніж зліва у співвідношенні 2:1, а у 15% дітей має місце двобічна пахвинна грижа. Частота ущемлених гриж у дітей, за даними різних авторів, складає 2,9-17,7% випадків. Серед ущемлених гриж правобічні грижі спостерігаються майже у 75% випадків, причому у хлопчиків ущемлені грижі мають місце у 97,3% випадків. Найбільш часто ущемлення грижі відбувається у перші 1,5 роки життя - у зв'язку з цим не викликає сумнівів необхідність як можна більш ранньої діагностики пахвинних гриж у дітей. З незарощенням піхвового відростка очеревини зв'язаний і розвиток природженої ізольованої (гідроцеле чи фунікулоцеле, яке не сполучається) та неізольованої (водянки, яка сполучається) водянки сім'яного канатика або оболонок яєчка. У багатьох випадках неізольовані водянки мало чим відрізняються від природжених пахвинних гриж та є стадією одного процесу - у грижовому мішку у випадках неізольованої водянки знаходиться внутрішньочеревна рідина, а не кишка, як при грижі - та дуже часто ці стадії одного процесу змінюють одна одну при збільшенні внутрішньочеревного тиску. Тим більше оперативне лікування як гриж, так і неізольованих водянок у дітей майже однакове - це операція за методом Duhamel при природжених грижах та неізольованих водянках сім'яного канатика і операція за методом Ross при неізольованих водянках яєчка та сім'яного канатика (вони практично однакові за суттю). У своєму розвитку набуті та природжені пахвинні грижі проходять ряд стадій: 1) початкова форма косої пахвинної грижі - hernia inguinalis obliqua incipiens, 2) неповна коса пахвинна грижа - hernia inguinalis obliqua incompleta, 3) повна коса пахвинна грижа або фунікулярна - hernia inguinalis obliqua completa seu funicularis, 4) мошоночна коса пахвинна грижа - hernia inguinalis obliqua scrotalis, 5) зовнішня пряма пахвинна грижа (або коса пахвинна грижа з прямим каналом) - hernia inguinalis externa directa. Цілком природно, що грижі стадій 3-5 є запущеними та у дітей діагностуватися не повинні, оскільки у цих стадіях вони приводять до зруйнування пахвинного каналу та розвитку атрофії яєчка, потребують спеціальних далеких від щадіння способів оперативного лікування (пластика пахвинного каналу), які у свою чергу можуть привести до атрофії яєчка в умовах постійно зростаючого дитячого пахвинного каналу. Таким чином, не викликає сумнівів необхідність як можна більш ранньої, безпомилкової і своєчасної діагностики пахвинних гриж та неізольованих водянок у дітей. Природжена патологія вагінального відростка очеревини (пахвинні та пахвинно-калиткові грижі, кісти яєчка та сім'яного канатика, ізольоване та неізольоване гідро- та фунікулоцеле) займає значне місце серед можливих причин чоловічої неплідності. За даними літератури, пахвинні та пахвинно-калиткові грижі супроводжуються розвитком неплідності у 2-5% випадків, водянки та кісти яєчка і сім'яного канатика - у 17-20% випадків. Тому дуже важливе значення має рання діагностика на початкових стадіях захворювання та рання хірургічна корекція патології вагінального відростка очеревини (протягом першого року життя, максимально до 3 років). За думкою більшості авторів, діагностика пахвинних гриж та неізольованих водянок у більшості випадків труднощів не уявляє та особо не відрізняється у дітей та дорослих, але тільки "деякі діагностичні прийоми у дітей виконати значно складніше чи зовсім неможливо". У діагностиці гриж та водянок у дітей та дорослих, як правило, використовуються анамнестичні дані та дані об'єктивного обстеження. Проте запропоновані десятки, якщо не сотні симптомів і способів діагностики цього "простого для діагностики" захворювання. У діагностиці та диференційній діагностиці гриж та водянок використовують також додаткові методи дослідження (променеві, інструментальні та інвазивні) - діафаноскопію, рентгенологічне контрастне дослідження вмісту грижового мішка, комп'ютерну томографію та навіть лапароскопічну діагностику. Все це стосується загальноприйнятої діагностики у "квітучій стадії", оскільки у початкових стадіях пахвинні грижі, особливо природжені, а також природжені неізольовані водянки сім'яного канатика просто не діагностуються, а хворі (та їх батьки) навіть не знають, що вони є хворими та у подальшому можуть стати жертвами віддалених ускладнень цих захворювань. Також треба зазначити, що як у сучасній літературі, так і у класичних джерелах засновників хірургії до 50-х років XX сторіччя дуже мало способів діагностики пахвинної грижі та/чи неізольованої водянки сім'яного канатика у початковій стадії. На користь остаточної невирішеності питань діагностики пахвинних гриж та неізольованих водянок у дітей (та дорослих) говорить також досить високий відсоток ускладнень і помилок у діагностиці. Таким чином, незважаючи на різноманітні запропоновані способи діагностики природженої пахвинної грижі чи природженої неізольованої водянки сім'яного канатика, часто зустрічаються труднощі і помилки у діагностиці, особливо у початкових стадіях, що у ряді випадків веде до розвитку ускладнень і до невиправданих або запізнених оперативних втр учань. Тому діагностика природженої пахвинної грижі чи природженої неізольованої водянки сім'яного канатика у початковій стадії є актуальною проблемою сучасної урології та дитячої хірургії, оскільки загальноприйняті діагностичні процедури досить часто виявляються неефективними. Відомий спосіб діагностики природженої пахвинної грижі чи природженої неізольованої водянки сім'яного канатика у початковій стадії (за Frank), який полягає у: 1) виконанні у пацієнта у положенні стоячі бімануальної пальпації з пальпацією сім'яних канатиків при положенні кожної руки на відповідному сім'яному канатику з ретельною їх порівняльною пальпацією; 2) виконанні рухів, як при доїнні вказівним та великим пальцями кожної руки з виявленням грижового випинання; 3) при виявленні грижового мішка у вигляді пустого чи заповненого або щільного шнура у складі сім'яного канатика діагностують фунікулярну грижу чи водянку; 2) напрузі у вигляді насильного підвищення внутрішньочеревного тиску (фізичне навантаження чи кашель) та повторному огляді після цього. (Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М.: Медицина, 1969. - С.60). Спільні суттєві ознаки аналога і винаходу, що заявляється: 1) виявлення грижового випинання; 2) проведення пальпації сім'яного канатика; 3) насильне підвищення внутрішньочеревного тиску. Проте даний спосіб є не завжди ефективним, не є зручним, є складним, може бути ефективно застосованим тільки у дорослого пацієнта чи дитини у віці 3-5 років, є неточним, виявлення грижового мішка не є постійним, у способі по суті використовується лише одна рука досліджувача на кожному сім’яному канатику, даний спосіб має обмеження у дітей, не можна правильно його провести у дітей до 3 чи навіть до 5 років, кінчики лише 2 пальців (указний та великий) недостатньо чутливі, можливі неясності та помилки у діагностиці, цей спосіб є ефективним лише при грижах чи водянках, які опускаються до кореня мошонки, тобто у досить розвинутій стадії грижі. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб діагностики природженої пахвинної грижі чи природженої неізольованої водянки сім'яного канатика у початковій стадії, який полягає у: 1) введенні у паховий канал кінчика пальця (як правило, мізинця); 2) виявленні розширення зовнішнього отвору пахового каналу; 3) одноманітному виконанні напруги та кашлю; 4) виявленні поштовху пальця, який досліджує, грижовим випинанням ("кашльовий поштовх") з діагностуванням при цьому початкової форми пахвинної грижі. (Брюшные грыжи / Под ред. М.П. Черенько. - К.: Здоров'я, 1995. - С.76). Спільні суттєві ознаки прототипу і винаходу, що заявляється: 1) одноманітне насильне підвищення внутрішньочеревного тиску; 2) виявлення грижового випинання; 3) дослідження грижового випинання у динаміці. Проте даний спосіб є не завжди ефективним, не є зручним, може бути ефективно застосованим тільки у дорослого пацієнта чи дитини у віці 3-5 років, дуже часто є болісним у дітей та викликає рефлекторне скорочення м'язів передньої черевної стінки та пахвинної ділянки з порушенням анатомо-фізіологічних співвідношень та одноманітним самостійним вправленням грижі, це дослідження не можна правильно провести у дітей до 3-5 років, його виконання травматичне, розмір пальця хірурга може не співвідноситись з розмірами пахового каналу дитини, кінчик пальця (мізинця) недостатньо чутливий, досить часто мають місце неясності та помилки у діагностиці. В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу діагностики природженої пахвинної грижі чи природженої неізольованої водянки сім'яного канатика у початковій стадії шляхом введення додаткових маніпуляцій та прийомів дослідження, що забезпечить підвищення ефективності та достовірності діагностики, її об'єктивізацію, комплексність та високу інформативність, зниження частоти помилок, безболісність, максимальну фізіологічність. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає виконання одноманітного насильного підвищення внутрішньочеревного тиску, виявлення грижового випинання та дослідження грижового випинання у динаміці, новим є те, що фіксують пацієнта у вертикальному чи горизонтальному положенні обов'язково на твердій поверхні та виконують бімануальну тонку та ніжну пальпацію гаданого місця грижового випинання, розташовують усю долонну поверхню кінчиків 4 пальців з вказівного до мізинця однієї руки впродовж чи косо до пахвинного каналу, роблять ніжні погладжуючі та натискуючі рухи за ходом пахового каналу на усьому його протязі від глибокого пахвинного кільця до кореня мошонки, одноманітно другою рукою долонною поверхнею пальців декілька разів дозовано і несильно надавлюють на передню черевну стінку та/чи просять хворого напружитися, у клубово-пахвинній ділянці трохи вище глибокого пахвинного кільця, при цьому грижовий мішок виявляється у вигляді: ніжного м’яко еластичного чи м'якого утворення, яке прослизує назад у черевну порожнину, урчить або крепітує, або без цього, об'ємного продовгуватого чи круглуватого або округло-випуклого утворення чи сполучнотканинного плоского утворення, яке прослизує назад у черевну порожнину, або у вигляді м'якої сполучнотканинної складочки парієтальної очеревини під пальцями у складі сім'яного канатика, яка вправляється у черевну порожнину та прослизує під пальцями, проводять комплексну диференційну оцінку даних дослідження: при виявленні будь-якого з вищезгаданих симптомів діагностують природжену пахвинну грижу чи природжену неізольовану водянку сім'яного канатика у початковій стадії. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. Дослідження здійснюється за змогою стоячи (або горизонтально) - це додатково підвищує внутрішньочеревний тиск та уточнює діагностику. Підтримка дитини лікарем чи батьками з фіксацією дитини та її упором спиною у тверду поверхню (стіна чи стіл) не деформує топографо-анатомічні співвідношення, заспокоює дитину, дозволяє збільшити штучний внутрішньочеревний тиск, додатково фіксує дитину (особливо дитину, яка активно опирається), що підвищує ефективність діагностики, об'єктивізує її, забезпечує безболісність та максимальну фізіологічність обстеження. Крик та негативна емоційна реакція дитини не заважає дослідженню та навпаки, у молодших дітей вони є еквівалентом напруги та сприяють дослідженню, що робить діагностику універсальною та уточнює її. Виявлення грижового мішка у вигляді комплексу симптомів: ніжного м'якоеластичного чи м'якого утворення, яке прослизує назад у черевну порожнину, урчить або крепітує, або без цього, об'ємного продовгуватого чи круглуватого або округло-випуклого утворення чи сполучнотканинного плоского утворення, яке прослизує назад у черевну порожнину, або у вигляді м'якої сполучнотканинної складочки парієтальної очеревини під пальцями у складі сім'яного канатика, яка вправляється у черевну порожнину та прослизує під пальцями з подальшою комплексною диференційною оцінкою даних дослідження, коли при виявленні будь-якого з вищезгаданих симптомів діагностують природжену пахвинну грижу чи природжену неізольовану водянку сім'яного канатика у початковій стадії, дозволяє поставити діагноз після одноразового вичерпного дослідження, що, по перше, зберігає час дослідження, а по друге, підвищує його ефективність та достовірність, об'єктивізує діагностику, забезпечує її комплексність та високу інформативність, знижує частоту помилок, робить діагностику універсальною. Запропонована методика не потребує багаторазового дослідження (повторного, після фізичного навантаження та ін.), яке може визвати активний негативізм дитини, що підвищує е фективність та забезпечує фізіологічність обстеження. Безболісна обережна, тонка та ніжна пальпація перешкоджає захисній напрузі передньої черевної стінки, негативній реакції дитини, що уточнює діагностику та забезпечує фізіологічність обстеження. Рухи при дослідженні є ніжними погладжуючими та натискуючими за ходом пахового каналу, які виконуються на усьому його протязі від глибокого пахвинного кільця до кореня мошонки, що дозволяє комплексно оцінити стан пахвинного каналу та його вмісту, уточнює діагностику та забезпечує фізіологічність обстеження. Запропонована методики є універсальною - як у старших дітей, так і у дітей молодшого віку, що підвищує ефективність та забезпечує комплексність дослідження. Динамічна бімануальна пальпація зі штучним збільшенням внутрішньо-очеревинного тиску - як з напругою у старших ді тей (з 3-5 років життя), так і з надавлюванням на черевну стінку - об'єктивізує діагностику та робить її ще більш точною. Методика дослідження є максимально об'єктивною, топографо-анатомічно доведеною, при цьому дозоване обережне надавлювання у проекції вище глибокого пахвинного кільця з насильним штучним підвищенням внутрішньочеревного тиску не деформує пахвинний канал, не зміщує сім'яний канатик та не порушує топографоанатомічні співвідношення, що об'єктивізує та уточнює діагностику. У динамічній пальпації приймають участь 4 пальця усією долонною найбільш чутливою поверхнею, причому накривають усю ділянку пахвинного каналу та усю канальну частку сім'яного канатика аж до кореню мошонки - це уточнює діагностику, проводить чітку топографо-анатомічну локалізацію грижі чи неізольованої водянки сім'яного канатика у початковій стадії та має диференційно-діагностичне значення. Динамічна пальпація на усьому протязі пахвинного каналу дозволяє більш точно виявляти грижове випинання, у тому числі грижове випинання, яке швидко рухається чи прослизує у черевну порожнину (часто досить швидко) чи грижовий вміст, який швидко вправляється після штучної напруги черевної стінки, що підвищує ефективність та достовірність діагностики. При дослідженні має місце чіткий анатомічний субстрат діагностики -дивертикул очеревини у вигляді різноманітного вигляду утворення, якщо він заповнений внутрішньочеревною рідиною чи грижовим вмістом (кишка чи великий сальник), чи у вигляді складочки чи сходинки під пальпуючими пальцями, якщо грижовий мішок чи порожнина водянки не заповнені грижовим вмістом, причому ці симптоми визначаються у динаміці під час вправлення дивертикулу очеревини (пахвинного відростка) у черевну порожнину - це значно уточнює діагностику, робить її універсальною, динамічною, функціональною та фізіологічною, має дуже важливе диференційнодіагностичне значення. Таким чином, у сук упності суттєві ознаки забезпечують: підвищення ефективності та достовірності діагностики, її об'єктивізацію, комплексність та високу інформативність, зниження частоти помилок, безболісність, максимальну фізіологічність обстеження. Спосіб діагностики природженої пахвинної грижі чи природженої водянки сім'яного канатика у початковій стадії здійснюють таким чином. Фіксують пацієнта у вертикальному чи горизонтальному положенні обов'язково на твердій поверхні. Виконують бімануальну тонку та ніжну пальпацію гаданого місця грижового випинання. Розташовують усю долонну поверхню кінчиків 4 пальців з вказівного до мізинця однієї руки впродовж чи косо до пахвинного каналу. Роблять ніжні погладжуючи та натискуючи рухи за ходом пахового каналу на усьому його протязі від глибокого пахвинного кільця до кореня мошонки. Одноманітно другою рукою долонною поверхнею пальців декілька разів дозовано і несильно надавлюють на передню черевну стінку та/чи просять хворого напружитися, у клубовопахвинній ділянці трохи вище глибокого пахвинного кільця. При цьому грижовий мішок виявляється у вигляді: ніжного м'якоеластичного чи м'якого утворення, яке прослизує назад у черевну порожнину, бурчи ть або крепітує, або без цього, об'ємного довгастого чи круглястого або округло-випуклого утворення чи сполучнотканинного плоского утворення, яке прослизує назад у черевну порожнину, або у вигляді м'якої сполучнотканинної складочки парієтальної очеревини під пальцями у складі сім'яного канатика, яка вправляється у черевну порожнину та прослизує під пальцями. Проводять комплексну оцінку даних дослідження: при виявленні будь-якого з вищезгаданих симптомів діагностують природжену пахвинну грижу чи природжену неізольовану водянку сім'яного канатика у початковій стадії. Приклад. Хворий Іван Д., 1 року, звернувся в урологічний кабінет 1-ї дитячої клінічної лікарні м. Запоріжжя на плановий профілактичний огляд (1 раз у 6 місяців, починаючи з 1-3 місячного віку хлопчика). Ніяких скарг немає. При попередніх оглядах патологічні зміни пахвинних каналів не виявлені. Виконане діагностичне дослідження за розробленим способом. Пацієнта зафіксували у горизонтальному положенні обов'язково на твердій поверхні (оглядовий стіл). Виконали бімануальну тонку та ніжну пальпацію гаданого місця грижового випинання. Розташовували усю долонну поверхню кінчиків 4 пальців з вказівного до мізинця однієї руки впродовж чи косо до пахвинного каналу. Робили ніжні погладжуючи та натискуючи рухи за ходом пахового каналу на усьому його протязі від глибокого пахвинного кільця до кореня мошонки. Одноманітно другою рукою долонною поверхнею пальців декілька разів дозовано і несильно надавлювали на передню черевну стінку у клубово-пахвинній ділянці трохи вище глибокого пахвинного кільця. При цьому виявлено грижовий мішок справа у вигляді: ніжного м’яко еластичного утворення, яке прослизує назад у черевну порожнину, крепітує, утворення є плоским, у вигляді м'якої сполучнотканинної складочки парієтальної очеревини під пальцями у складі сім'яного канатика, яка вправляється у черевну порожнину та прослизує під пальцями. Провели комплексну оцінку даних дослідження: виявлені симптоми та крепітація утворення при дослідженні говорять про наявність природженої пахвинної грижі у початковій стадії справа. Клінічний діагноз: природжена пахвинна грижа справа, початкова стадія. У загальних аналізах крові та сечі патологічних змін немає. Профілактичне ультразвукове дослідження сечовивідної системи (скринінг) - патологічних змін не знайдено. З батьками дитини проведено інструктаж та профілактичну бесіду стосовно ускладнень та необхідності ранньої оперативної корекції. Рекомендовано оперативне лікування у початковій стадії. Але батьки дитини бажали відкласти оперативну корекцію на 3-6 місяців. Спостереження за хворою дитиною продовжено. Повторний терміновий огляд через 1 місяць за ініціативою батьків дитини. Скарги на періодичне занепокоєння дитини, періодичну появу утворення у пахвинній ділянці та у мошонці справа, яке поступово збільшується на протязі доби та залежить від фізичного навантаження та рухової активності дитини. При об'єктивному обстеженні виявлено досить велику мошоночну грижу справа, яка вільно вправляється у черевну порожнину, вміст грижового мішка урчить при вправленні та пальпації. Клінічний діагноз: природжена пахвинна грижа справа, мошоночна стадія. Дани рекомендації стосовно профілактики ущемлення. Рекомендовано термінову оперативну корекцію. Виконано термінове оперативне лікування (швидка підготовка до операції на протязі 7 діб) з метою запобігання ускладнень (ущемлення) -грижосічення за Duhamel справа. На операції діагноз повністю підтверджено. Огляд через 7 діб після операції. Клінічний діагноз: СПО (стан після операції - грижосічення за Duhamel справа). З батьками та дитиною проведено інструктаж з подальшого догляду за оперованою ділянкою. Назначено профілактичне лікування с ціллю запобігання ускладнень: протисклеротичні та метаболічні препарати (захист тканин статевої системи від пошкодження та операційної травми). Контрольні огляди через 1, 3 та кожні 3-6 місяців на протязі 2 років після операції: урологічних за хворювань немає. Повне одужання справа. У віці 3 роки планово звернувся на профілактичний огляд. Скарг немає. Виконано діагностичне дослідження за розробленим способом. Пацієнта зафіксували у вертикальному положенні обов'язково на твердій поверхні (кушетка). Виконали бімануальну тонку та ніжну пальпацію гаданого місця грижового випинання. Розташовували усю долонну поверхню кінчиків 4 пальців з вказівного до мізинця однієї руки впродовж чи косо до пахвинного каналу. Робили ніжні погладжуючи та натискуючи рухи за ходом пахового каналу на усьому його протязі від глибокого пахвинного кільця до кореня мошонки. Одноманітно другою рукою долонною поверхнею пальців декілька разів дозовано і несильно надавлювали на передню черевну стінку та просили хворого напружитися, у клубово-пахвинній ділянці трохи ви ще глибокого пахвинного кільця. При цьому виявлено грижовий мішок зліва у вигляді: ніжного м'якого утворення, яке прослизує назад у черевну порожнину, не урчить та не крепітує, утворення є об'ємним, продовгуватим, округло-випуклим під пальцями у складі сім'яного канатика, вправляється у черевну порожнину та прослизує під пальцями. Провели комплексну оцінку даних дослідження: виявлені симптоми та відсутність крепітації та урчання виявленого при дослідженні утворення говорять про наявність природженої неізольованої водянки сім'яного канатика у початковій стадії зліва. Клінічний діагноз: природжена неізольована водянка сім'яного канатика зліва, початкова стадія. Рекомендовано оперативне лікування у початковій стадії. Виконано планове оперативне лікування - операція за Ross зліва. На операції діагноз повністю підтверджено. Огляд через 9 діб після операції. Клінічний діагноз: СПО (стан після операції - за Ross зліва). З батьками та дитиною проведено інструктаж з подальшого догляду за оперованою ділянкою. Назначено профілактичне лікування с ціллю запобігання ускладнень: протисклеротичні та метаболічні препарати (захист тканин статевої системи від пошкодження та операційної травми). Контрольні огляди через 1, 3 та 6 місяців після другої операції: урологічних захворювань немає. Повне одужання зліва.