Спосіб правобічної лапароскопічної адреналектомії у хворих з пухлинами кори наднирників

Реферат: Спосіб правобічної лапароскопічної адреналектомії у хворих з пухлинами кори наднирників шляхом виконання правобічного доступу, видалення наднирника єдиним блоком з оточуючою його клітковиною, виконання пересікання центральної вени правого наднирника, гемостазу великих та малих кровоносних судин. У першу чергу коагулюють та пересікають полюсні артерії. Маніпуляції виконують ультразвуковим скальпелем. Центральну вену правого наднирника кліпують та пересікають в останню чергу після мобілізації наднирника по нижньому, задньому та латеральному контурам. UA 72856 U (12) UA 72856 U UA 72856 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме хірургії та ендокринології, і може бути використаною у лікуванні пухлин наднирників. Існує багато способів адреналектомій, як відкритих, так і лапароскопічних, але подальша розробка техніки оперативного лікування необхідна для зменшення тривалості операції та підвищення безпеки її виконання. Найбільш близьким за технічною суттю та результатом, що досягається, є спосіб лапароскопічної адреналектомії, який полягає у виконанні правобічного лапароскопічного доступу, введенні троакарів по краю реберної дуги таким чином, що кут між ними складає 7090°, а лінія введення лапароскопу утворює бісектрису цього кута, знаходженні центральної вени правого наднирника, її гемостазу та пересічення, дисекції, гемостазі та лігуванні крупних та малих кровоносних судин на усіх етапах операції за допомогою електрохірургічного інструмента, виконанні адреналектомії єдиним блоком з оточуючою клітковиною [Никитенко А.И., Катков А.Н., Желаннов A.M. Заявка на изобретение РФ № 2004124571/14, 12.08.2004, дата публікації 10.02.2006]. Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється, є такі: - правобічний лапароскопічний доступ; - пересічення центральної вени наднирника; - гемостаз великих та малих кровоносних судин. - видалення наднирника єдиним блоком з клітковиною, що його оточує. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що виконання першим етапом пересічення центральної вени наднирника призводить до його набухання та підвищує кровоточивість за рахунок артеріального притоку. Також стандартна тактика кліпування першим чином центральної наднирникової вени призводить до підвищеного риску неконтрольованої кровотечі в зв'язку з відсутністю чітких орієнтирів (нижня порожниста вена, верхній полюс нирки), які виникають тільки після мобілізації нижнього полюсу наднирника. Крім цього, використання електрокоагуляції зумовлює задимлення операційного поля, що може заважати хірургу. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу лапароскопічної адреналектомії у хворих з пухлинами кори наднирників шляхом зміни порядку етапів операції та використання ультразвукового скальпеля, що забезпечує зменшення тривалості операції та підвищує безпеку її виконання. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який полягає у виконанні правобічного доступу, видаленні наднирника єдиним блоком з оточуючою його клітковиною, виконанні пересікання центральної вени правого наднирника, гемостазі великих та малих кровоносних судин, новим є те, що у першу чергу коагулюють та пересікають полюсні артерії, маніпуляції виконують ультразвуковим скальпелем, а центральну вену правого наднирника кліпують та пересікають в останню чергу, після мобілізації наднирника по нижньому, задньому та латеральному контурам. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому: - Пересічення полюсних артерій саме першим етапом дозволяє зменшити кровонаповнення наднирника, що зменшує крововтрату. - Мобілізація наднирника з нижнього полюсу дозволяє чітко локалізувати головні анатомічні орієнтири (нижню порожнисту вену та верхній полюс нирки), що дозволяє уникнути їх пошкодження. - Запропонований тип мобілізації наднирника дозволяє більш надійно контролювати великі судини, щоб запобігти неконтрольованій кровотечі у разі їх пошкодження. - Початок мобілізації наднирника з його нижньомедіального контуру дозволяє об'єднати план дисекції з площиною, в якій розташовані відеокамера та маніпулятори, що дає змогу більш комфортному та прецизійному оперуванню. - Застосування ультразвукового скальпеля дозволяє уникнути необхідності додаткового кліпування полюсних артерій та вен; також запобігає задимленню операційного поля, яке неодмінно виникає при використанні електрокоагуляції. - Застосування ультразвукового скальпеля завдяки своїм технічним характеристикам зменшує ризик пошкодження великих судин. - Більш надійний гемостаз завдяки використанню ультразвукового скальпеля та прецизійної мобілізації наднирника дозволяє уникнути необхідності дренування черевної порожнини, що зменшує больовий синдром у післяопераційному періоді. Таким чином, сукупність вищезазначених позитивних впливів дозволить зменшити тривалість операції та полегшити хірургу мобілізацію наднирника, запобігти травматизації 1 UA 72856 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 нижньої порожнистої вени, знизити вірогідність інтраопераційної кровотечі та покращити перебіг раннього післяопераційного періоду. Спосіб здійснюють таким чином. У правому підребер'ї по ходу реберної дуги послідовно вводять 4 троакари, пальпаторно та візуально визначають топографо-анатомічні орієнтири, а саме нижню порожнисту вену, верхній полюс правої нирки. Мобілізацію наднирника en bloc з оточуючою клітковиною починають з нижнього полюсу медіально та латерально від нього, послідовно пересікаючи полюсні артерії за допомогою ультразвукового скальпеля Ultracision від нижньої порожнистої вени по її ходу вверх у напрямку центральної вени правого наднирника. Після мобілізації наднирника по нижньому, латеральному, задньому та частково медіальному контурам ідентифікують центральну вену правого наднирника, кліпують її двічі за допомогою титанових кліпс та пересікають ножицями, після чого відсікають наднирник по верхньому контуру та видаляють наднирник у пластиковому контейнері. Приклад. Пацієнт Д.А.В., 1977 р.н., був прийнятий до хірургічного відділення клініки госпітальної хірургії ЗДМУ з діагнозом первинний гіперальдостеронізм, альдостерома правого наднирника, симптоматична артеріальна гіпертензія. За даними КТ - пухлина правого наднирника розмірами 11×14×18 мм. Після комплексного обстеження хворий був прооперований. Під загальним знеболенням з ШВЛ та пневмоперітонеумом 15 мм. рт. ст. в асептичних умовах у положенні 90° на лівому боці в черевну порожнину введені інструменти за ходом правої реберної дуги. Виконана часткова мобілізація нижнього краю правої долі печінки. Візуалізовані контури правої надниркової залози трикутної форми, розташованої у верхньому полюсі нирки, з ниркою не спаяної, рухливої. Проростання в печінку, оточуючу клітковину немає. Мобілізація наднирника за допомогою апарату Ultracision від нижнього полюса en bloc з оточуючою клітковиною медіально та латерально від нього. Послідовно пересікали полюсні артерії за допомогою ультразвукового скальпеля Ultracision від нижньої порожнистої вени латерально по контуру полюса нирки та по ходу нижньої порожнистої вени уверх у напрямку центральної вени правого наднирника. Після мобілізації наднирника по нижньому, латеральному, задньому та частково медіальному контурам ідентифікували центральну вену правого наднирника, кліпували її двічі та пересікали ножицями, після чого мобілізували наднирник по верхньому контуру та видаляли його у пластиковому контейнері. Контроль гемостазу - сухо. Черевна порожнина не дренувалась. Рани пошарово ушиті. Опис макропрепарату: у верхньому полюсі наднирника міститься округле утворення помірної щільності 20 мм в діаметрі. На розрізі утворення виходить з кортикального шару та має неоднорідну структуру. Стан пацієнта не вимагав перебування у палаті інтенсивної терапії. На 4 добу хворий виписаний зі стаціонару. Больовий синдром не вимагав призначення наркотичних анальгетиків, а ненаркотичні анальгетики призначалися до 3-ї доби. Застосування даної методики дозволило зменшити больовий синдром у післяопераційному періоді за рахунок відмови від дренування черевної порожнини, покращити якість життя у ранньому післяопераційному періоді, зменшити потреби у призначенні ненаркотичних анальгетиків. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб правобічної лапароскопічної адреналектомії у хворих з пухлинами кори наднирників шляхом виконання правобічного доступу, видалення наднирника єдиним блоком з оточуючою його клітковиною, виконання пересікання центральної вени правого наднирника, гемостазу великих та малих кровоносних судин, який відрізняється тим, що у першу чергу коагулюють та пересікають полюсні артерії, маніпуляції виконують ультразвуковим скальпелем, а центральну вену правого наднирника кліпують та пересікають в останню чергу після мобілізації наднирника по нижньому, задньому та латеральному контурам. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 2