Пластина для фіксації переломів п’яткової кістки

Винахід відноситься до медицини, а саме до травматології та ортопедії і може бути використаний для оперативного лікування зміщених внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки. Відомі прямі реконструктивні пластини для остеосинтезу п'яткової кістки [1], на яких через рівні відстані виконані отвори круглої форми з конусоподібним розширенням під голівку фіксуючого кісткового гвинта. Пластини мають різну довжину та кріпляться до кістки стандартними кістковими фіксуючими гвинтами. При переломах п'яткової кістки частіше застосовують прямі реконструктивні пластини на 5 або 6 отворів шляхом відкритої репозиції, зокрема при двох- та трьохуламкових переломах. При багатоуламкових переломах, стабільна фіксація всіх уламків п'яткової кістки за допомогою цієї пластини не може бути виконана належним чином , що пов'язано з її конструктивними недоліками, а саме: невеликі можливості у моделюванні цієї пластини у горизонтальній, а особливо - у сагітальній площині, що не дає змоги адекватної її адаптації до зовнішньої стінки п'яткової кістки; фіксуючі кісткові гвинти можуть розташовуватися лише у горизональній площині, що не дозволяє одержати вертикальну та кутову стабільність уламків п'яткової кістки. Такий остеосинтез не може вважатися стабільним і нерідко виникає необхідність у додатковій післяопераційній зовнішній іммобілізації кінцівки на період консолідації перелому (протягом 3-х місяців) та наступному довготривалому вїдновлювальному лікуванні. Таким чином подовжуються строки лікування, виникають контрактури гомілковоступневого суглоба та суглобів стопи, деформуючий артроз підтаранного суглоба та нейродистрофічний синдром ураженої стопи у віддаленому періоді. Відома спеціальна п'яткова пластина для лікування переломів п'яткової кістки [2], яка є найбільш близькою за конструктивними особливостями до запропонованої пластини та взята нами за прототип. Вона включає широку горизонтальну основу з вісьмома конусоподібними отворами під голівки фіксуючих кісткових гвинтів, розташовані у ша ховому порядку через рівні відстані, від якої відходить дві вузькі фіксуючі лапки: одна - з заднього краю під кутом 90° із двома послідовними конусоподібними отворами під голівки фіксуючих кісткових гвинтів, др уга - із середньої її третини косо під кутом 45° у напрямку до першої, з чотирма послідовними конусоподібними отворами через рівні відстані під голівки фіксуючих кісткових гвинтів. Форма цієї пластини досить складна та в якійсь мірі відображає конфігурацію зовнішньої стінки неушкодженої п'яткової кістки. Недоліками відомої пластини є неможливість створення кутової стабільності фіксації суглобового уламка, що негативно відображається при функціональному навантаженні стопи у післяопераційному періоді під час реабілітаційного лікування, а також при випадковому вісьовому ваговому навантаженні на уражену кінцівку. Причиною цих недоліків є відсутність жорсткого з'єднання фіксуючих кісткових гвинтів з пластиною в місці їх контакту, а саме в області конусоподібних отворів пластини та виникаючі статичні і динамічні навантаження на задню суглобову фасетку. Це призводить або до поступового просідання суглобового уламка задньої суглобової фасетки п'яткової кістки, або його вторинного зміщення. Порушена конгруентність у підтаранному суглобі зменшує його рухливість, призводить до розвитку деформуючого артрозу, значною мірою впливає на біомеханіку ходьби у віддаленому періоді та зводить нанівець усі позитивні досягнення відкритої репозиції під час оперативного лікування. В основу винаходу поставлена задача удосконалення пластини для фіксації переломів п'яткової кістки, в якій за рахунок введення нових конструктивних елементів та їх взаєморозміщення спрощується процес її накладання та підвищується надійність фіксації уламків, зменшується час виконання оперативного втручання, зводиться до мінімуму можливість вторинного зміщення уламків у післяопераційному та відновлювальному періодах лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у пластині для фіксації переломів п'яткової кістки, що включає основу та пряму і косу фіксуючі лапки з конусоподібними отворами під голівки фіксуючих кісткових гвинтів, пряму виконало на одному з кінців основи під прямим кутом до неї, косу - у середній частині основи під кутом 45° у напрямку до прямої, згідно з винаходом, по зовнішньому краю косої лапки у середній її третині виконано два плоскі зубці під кутом 90°. Наявність двох плоских зубців по зовнішньому краю середньої третини косої лапки під кутом 90° до неї дає можливість при їх повному забиванні у субхондральний шар суглобового фрагменту задньої суглобової фасетки і в сустентакулярний фрагмент п'яткової кістки зібрати та фіксувати ці фрагменти таким чином, щоб вони являли собою міцний моноліт, фіксований до моноблочної пластини, тіла та горба п'яткової кістки. Монолітне кутове з'єднання зубців і пластини дозволяє пом'якшити ударні навантаження на хрящ та суглоб, а загальна міцність конструкції забезпечує стійкість при випадкових одиничних повних вісьових чи кутових навантаженнях. Конструктивний взаємозв'язок елементів пластини та введення в її конструкцію двох плоских зубців по зовнішньому краю косої лапки у середній її третині у площині, перпендикулярній до неї, визначає суттєвість відмінних ознак. Таким чином створення вісьової та кутової стабільності системи "пластина-кістка" надає конструкції достатньої жорсткості як у статиці, так й при динамічних навантаженнях, гарантує надійність фіксації уламків п'яткової кістки, оптимізує умови зрощення перелому та мінімізує можливості вторинного зміщення уламків у післяопераційному та відновлювальному періодах лікування. Винахід пояснюється ілюстративно. На Фіг.1 - загальний вигляд пластини у косій проекції, на Фіг.2 - схема загального вигляду пластини після фіксації внутрішньосуглобового перелому п'яткової кістки у косій проекції, на Фіг.3 - фо товідбиток латеральної рентгенограми лівої стопи хворого М. після внутрішньосуглобового перелома п'яткової кістки, на Фіг.4, 5, 6 - фотовідбитки латеральної аксіальної та косої рентгенограм лівої стопи хворого М. після фіксації пластиною внутрішньосуглобового перелома п'яткової кістки. Пластина для фіксації переломів п'яткової кістки включає основу 1, пряму фіксуючу лапку 2, виконану на одному з кінців основи 1, та косу фіксуючу лапку 3 під кутом 45° у напрямку до прямої лапки 2 у середній частині основи 1 з конусоподібними отворами 4 під голівки фіксуючих кісткових гвинтів, причому по зовнішньому краю косої лапки 3 у середній її третині виконано два плоскі зубці 5 під кутом 90°. Запропоновану опорну пластину застосовують наступним чином: після обробки операційного поля роблять зовнішній L-подібний доступ до місця перелому п'яткової кістки. Відсепаровують цільношаровий шкірно-підшкірнопідокістьовий клапоть, який відводять проксимально. Виконують артротомію підтаранного суглоба та візуалізують місце внутрішньосуглобового перелому. Уламки п'яткової кістки мобілізують, виконують їх репозицію та пряме візуальне підняття вдавленого або ротованого суглобового фрагмента задньої суглобової фасетки з наступною провізорною фіксацією результату репозиції шпицями Кіршнера. При виникненні дефекта кісткової тканини тіла п'яткової кістки його заповнюють аутоспонгіозною кістковою тканиною. Простим прикладанням кінчиків зубців клинка пластини до субхондрального шару латеральної стінки суглобового фрагмента задньої суглобової фасетки намічають місця їх введення. Після цього, за допомогою свердла діаметром 3,2мм просвердлюють два паралельні отвори у намічених місцях субхондрального шару латеральної стінки суглобового фрагмента задньої суглобової фасетки у сустентакулярний фрагмент, в які вводять зубці клинка опорної пластини, і за допомогою ортопедичного імпактора та молотка легко забивають у кістку. Далі виконують моделювання горизонтальної основи пластини та її лапок на латеральній стінці п'яткової кістки з наступною її фіксацією до кістки за допомогою стандартних фіксуючих кісткових гвинтів діаметром 3,5мм. Гвинти послідовно вводять та закручують у конусоподібні отвори пластини з попереднім виконанням свердління отворів у кістці через обидва кортикальні шари свердлом діаметром 3,2мм. Після цього провізорні шпиці Кіршнера видаляють та перевіряють ступінь стабільності фіксації. Рану дренують та пошарово ушивають. Наводимо приклад практичного використання запропонованої пластини. Хворий М., 23 роки (Іст. хвороби №26226) поступив у травматологічне відділення №2 Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги 28.12.2002р. після побутової травми (падіння з висоти 4-х метрів), де йому після клінічного та рентгенологічного обстеження був поставлений діагноз: Закритий зміщений внутрішньосуглобовий уламковий перелом лівої п'яткової кістки з язикоподібним фрагментом суглобової фасетки заднього підтаранного суглоба (див. Фіг.3). В ургентному порядку хворому виконано закритуручн у репозицію уламків лівої п'яткової кістки з наступним накладанням гіпсової пов'язки "чобіток" на ліву гомілку. У зв'язку із значними внутрішньосуглобовими зміщеннями п'яткової кістки 19.01.2003р. хворому виконано оперативне втручання - відкриту репозицію і металоостеосинтез лівої п'яткової кістки запропонованою пластиною (див. Фіг.4, Фіг.5, Фіг.6). Післяопераційний період був без ускладнень. На 14 добу після операцій хворого виписано на амбулаторне лікування, а через 12 тижнів після оперативного втручання дозволено вагове навантаження на кінцівку та ходьба. Функціональний результат лікування простежено через рік та оцінено як добрий. На теперішній час запропонована пластина використана нами у п'яти хворих з закритими зміщеними внутрішньосуглобовими переломами п'яткових кісток. Функціональні результати лікування простежені у всі х постраждалих у термін від 8 до 12 місяців та оцінені як добрі та відмінні. Запропонована пластина дозволяє: створити гарантовану надійну як вісьову, так і кутову стабільність фіксації уламків п'яткової кістки на весь період післяопераційного відновлювального лікування хворого; мінімізувати можливість виникнення вторинних зміщен уламків п'яткової кістки при випадкових вісьових навантаженнях на кінцівку у період, відновлювального лікування хворого; відмовитись на період консолідації перелому ві, зовнішньої гіпсової іммобілізації; розпочати ранні рухи у гомілковоступневому суглобі та у суглоба х стопи ще до консолідації перелому; скоротити час оперативного втручання на 25% шляхом максимального спрощення конструкції пластини та мінімальної кількості додаткових стандартних ортопедичних інструментів та імплантатів для її накладання. Джерела інформації 1. Muller M.E., Algower M.A., Schneider R., Willenegger Н. Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. Third Edition, Expanded and Completely Revised. - Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo: Springer-Verlag, 1992. - 750p. 2. Helal В., Rowley D.I., Cracchiolo 3 А., Myerson M.S. Surgery of Disorders of the Foot and Ankle. - USA: Lippincott - Raven Publishers, 1996. - 894p. - прототип.