Спосіб лікування післяопераційної евентрації в гнійну рану

Реферат: Спосіб лікування евентрації в гнійну рану включає розташування трансплантата у внутрішньочеревному положенні і фіксацію його до передньої черевної стінки. При цьому як трансплантат вибирають сітчастий ендопротез на основі поліпропілену, а його площу визначають індивідуально з перевищенням розміру площі дефекту передньої черевної стінки при заході трансплантата всередину рани. Далі ендопротез фіксують поліпропіленовою монониткою за допомогою ендоскопічної голки, проводячи її крізь всі шари передньої черевної стінки з зав'язуванням і зануренням вузлів під шкіру, другий ряд швів накладають на відстані від краю протеза, захоплюючи тільки внутрішній листок апоневрозу прямих м'язів. Затим рану рихло заповнюють мазевими серветками, а в післяопераційному періоді рану ведуть відкритим способом і остаточне закриття дефекту проводять по мірі очищення рани, появі здорових грануляцій на ендопротезі і зниженні внутрішньочеревного тиску. UA 82852 U (12) UA 82852 U UA 82852 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до абдомінальної хірургії і може бути використана для ушивання апоневрозу та профілактики післяопераційних евентрацій. Евентрація є одним з найбільш небезпечних ускладнень в абдомінальній хірургії, при розвитку якого спостерігається висока летальність від 20 до 65 %. Особливо велика летальність відзначається у разі евентрації за наявності гнійної рани. Не зважаючи на велику кількість застосовуваних способів ліквідації евентрації в гнійну рану, результати операцій залишаються незадовільними. При хірургічному лікуванні виникає комплекс проблем, пов'язаних із синдромом інтраабдомінальної гіпертензії, необхідністю пластики дефекту передньої черевної стінки і наявністю гнійної рани. Ризик підвищується при приєднанні в післяопераційному періоді бронхолегеневих ускладнень і наявності інфікованих і некротизованих країв рани, які супроводжують евентрацію. Проблема хірургічного лікування хворих з дефектами передньої черевної стінки в умовах інфікування є однією з найважчих в абдомінальній хірургії. Відомий спосіб лікування евентрації в гнійну рану (див. Гостищев В.К. Оперативна гнійна хірургія // Керівництво для лікарів. - М.: Медицина. 1996. - С. 199-201). Спосіб полягає в тому, що для закриття ранового дефекту накладають П-подібні вузлові шви крізь всі шари з зав'язуванням їх на гумових трубках. Проте результати цих операцій далекі від задовільних. Частота рецидивів дуже висока. Це пов'язане з тим, що краї дефекту черевної стінки завжди інфільтровані внаслідок гнійного запалення, часто спостерігається некроз тканин. Парез кишечнику і збільшений внутрішньочеревний тиск перешкоджає зближенню країв рани без натягу. Відомий спосіб не може повною мірою забезпечити надійність зміцнення черевної стінки, надійну герметизацію черевної порожнини і запобігти реевентрації. У зв'язку з цим існує небезпека розвитку перитоніту, міжпетельних гнійників, кишкових нориць. Спосіб не дозволяє висікти інфільтровані і некротизовані ділянки рани, внаслідок чого значно зменшується надійність накладеного шва, створюються умови для його прорізування і рецидиву евентрації. Найбільш близьким до корисної моделі є спосіб ушивання апоневрозу в заздалегідь відомо інфікованій рані, що його описано в книзі Жебровського В.В. "Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости" (див. Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000. - С. 275-277). Він включає розташування трансплантата (пластини твердої мозкової оболонки) у внутрішньочеревному положенні і фіксацію його до передньої черевної стінки. Наявність трансплантата, його розміри та розташування не дозволяють контролювати перебіг ранової інфекції та запобігти синдрому абдомінальної компресії. Недоліками способу також є: імунологічна активність алотрансплантата з твердої мозкової оболонки, недостатня механічна міцність трансплантата, нездатність трансплантата до швидкого приживлення веде до його деструкції під впливом тканинних ферментів. нестійкість трансплантата відносно інфекції, складність забирання та зберігання трансплантата, неможливість проводити хірургічну обробку рани в післяопераційному періоді. Описаний спосіб дозволяє тільки відмежувати черевну порожнину від гнійної рани, не забезпечуючи черевній стінці механічну міцність. Спосіб фіксації та розміри трансплантата і навіть ушивання шкірної рани не дозволяють уникнути синдрому абдомінальної компресії і контролювати перебіг ранового процесу. В основу корисної моделі поставлено задачу створення удосконаленого способу, який дозволяє зменшити кількість післяопераційних ускладнень шляхом зниження ризику розповсюдження інфекції всередину черевної порожнини, при цьому уникнувши синдрому абдомінальної компресії і маючи змогу контролювати перебіг ранового процесу. Поставлена задача вирішується тим, що в способі лікування евентрації в гнійну рану, що включає розташування трансплантата у внутрішньочеревному положенні і фіксацію його до передньої черевної стінки, згідно з корисною моделлю, як трансплантат вибирають сітчастий ендопротез па основі поліпропілену, при цьому його площу визначають індивідуально з розрахунку перевищення розміру площі дефекту передньої черевної стінки при заході трансплантата всередину рани на 5-7 см від її країв; при пороговому значенні внутрішньочеревного тиску не більше 12-13 мм вод. ст. ендопротез фіксують поліпропіленовою монониткою за допомогою ендоскопічної голки, проводячи її крізь всі шари передньої черевної стінки з зав'язуванням і зануренням вузлів під шкіру, другий ряд швів накладають в 2-2.5 см від краю протеза, захоплюючи тільки внутрішній листок апоневрозу прямих м'язів, рану рихло заповнюють мазевими серветками, в післяопераційному періоді рану ведуть відкритим 1 UA 82852 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 способом і остаточне закриття дефекту проводять по мірі очищення рани, появі здорових грануляцій на ендопротезі і зниженні внутрішньочеревного тиску до 5-7 мм вод. ст. Сітчастий ендопротез на основі поліпропілену має механічну міцність, біологічну та хімічну інертність, не викликає реакції відторгнення і запалення, легко стерилізується. Спосіб фіксації ендопротеза забезпечує каркасну функцію черевної стінки за рахунок більшої площі ендопротеза і надійність зміцнення передньої черевної стінки, що дозволяє вести більш активно хворих в післяопераційному періоді і уникнути формування гриж у віддаленому періоді. Застосування ендоскопічної голки і способу зав'язування вузлів з зануренням під шкіру дозволяє уникнути прорізування шкірних швів. Ендопротез відокремлює черевну порожнину від лапаротомної гнійної рани. Застосування запропонованого способу знижує відсоток післяопераційних ускладнень, запобігає розвитку синдрому абдомінальної компресії, забезпечує можливість динамічного спостереження і адекватної хірургічної санації гнійної рани, дає можливість більш активного ведення хворих в післяопераційному періоді для профілактики тромбоемболічних ускладнень. Спосіб, що пропонується, здійснюють наступним чином. Під загальним наркозом вправляють в черевну порожнину органи, які випали після їх обробки розчином антисептиків. Хірургічна обробка гнійної рани включає висічення і видалення некротизованих тканин. При наявності ексудату в черевній порожнині виконують її санацію. Не травмуючи стінку кишки, мобілізують краї лапаротомної рани разом з парієтальною очеревиною на відстані 10 см. Площу сітчастого поліпропіленового ендопротезу визначають з розрахунку необхідності розташування трансплантата з заходом за краї рани не менш ніж на 5 см, а при ранах в припупковій області не менш ніж на 7 см трансплантата надають овальну форму. Ендопротез фіксують по периметру за край з кроком шва 3-4 см в інтрачеревному положенні, відгорожуючи від петель кишечнику великим сальником. Використовують поліпропіленову мононитку, проводячи її крізь всі шари передньої черевної стінки з зав'язуванням і зануренням вузлів під шкіру. Для виконання цього етапу використовують ендохірургічну голку. Другий ряд фіксуючих сітку швів накладають в 2 см від краю, при цьому захоплюють тільки внутрішній листок апоневрозу прямих м'язів живота. Діастаз між краями рани залежить від кількості посічених тканин і величини внутрішньочеревного тиску, вимірюваного через катетер в сечовому міхурі. Рану рихло заповнюють серветками з маззю. Після очищення рани від гнійно-некротичних тканин і закриття сітки здоровими грануляціями, нормалізації цифр внутрішньочеревного тиску (7-8 %) виробляють ушивання ранового дефекту зіставленням всіх шарів рани черевної стінки швами. Зближення країв рани здійснюють за допомогою спиць, які проводять в передній черевній стінці паралельно проникаючого дефекту. Таким чином, виконання способу за корисною моделлю дозволяє зменшити кількість післяопераційних ускладнень шляхом зниження ризику розповсюдження інфекції всередину черевної порожнини, при цьому уникнувши синдрому абдомінальної компресії і маючи змогу контролювати перебіг ранового процесу. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб лікування евентрації в гнійну рану, що включає розташування трансплантата у внутрішньочеревному положенні і фіксацію його до передньої черевної стінки, який відрізняється тим, що як трансплантат вибирають сітчастий ендопротез на основі поліпропілену, при цьому його площу визначають індивідуально з розрахунку перевищення розміру площі дефекту передньої черевної стінки при заході трансплантата всередину рани на 5-7 см від її країв; при пороговому значенні внутрішньочеревного тиску не більше 12-13 мм вод. ст. ендопротез фіксують поліпропіленовою монониткою за допомогою ендоскопічної голки, проводячи її крізь всі шари передньої черевної стінки з зав'язуванням і зануренням вузлів під шкіру, другий ряд швів накладають в 2-2,5 см від краю протеза, захоплюючи тільки внутрішній листок апоневрозу прямих м'язів, рану рихло заповнюють мазевими серветками, в післяопераційному періоді рану ведуть відкритим способом і остаточне закриття дефекту проводять по мірі очищення рани, появі здорових грануляцій на ендопротезі і зниженні внутрішньочеревного тиску до 5-7 мм. 55 Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 2