Спосіб формування медичної карти амбулаторного хворого

Спосіб формування медичної карти амбулаторного хворого, що заснований на диференційованій ідентифікації її структурно-інформаційних складових, який відрізняється тим, що складову медичної карти - текстовий запис лікарського огляду хворого на амбулаторному прийомі поліклінічних закладів - формують шляхом вимірювання основних показників стану хворого, а саме: вимірюванням антропологічних, спірографічних, електрокардіографічних, сфігмоманометричних даних, даних аналізів, ультразвукових досліджень, які вводять в банк медичних даних комп'ютерасервера, присвоюють їй код і при черговому огляді хворого виводять на екран дисплея термінального комп'ютера робочого місця лікаря єдиним структурно-інформаційним елементом, використовуючи присвоєний код. Спосіб формування медичної карти амбулаторного хворого (ф.№025/0) для впровадження комп'ютерної технології в лікарську практику поліклінічних закладів відноситься до медицини, зокрема до медичної інформатики. Може бути використаний для інформатизації медичних процесів в амбулаторно-поліклінічних закладах, зокрема - для створення банку медичних даних (БМД) та організації комп'ютеризованих робочих місць в лікарських кабінетах. Вся медична інформація, яка заноситься в банк даних, повинна бути ідентифікована з присвоєнням коду кожному симптому, синдрому чи іншим показникам, які можуть бути виявлені при огляді та обстеженні хворого лікарем. Перелік таких кодованих показників складає суть стандартизованої історії хвороби не тільки оглянутого лікарем пацієнта, а і тієї галузі медицини, яку "представляє" цей пацієнт (наприклад, кардіологію, пульмонологію, неврологію, тощо). Стандартизовані історії хвороби - це уніфіковані носії медичної інформації; вони являються передумовою розробки медичних інформаційних систем (МІС) та банків медичних даних, чи банків медичних знань (БМЗ). Відомий спосіб розробки з обґрунтуванням теоретичних засад стандартизованих історій хвороб для стаціонарних відділень пульмонологічного і кардіологічного профілей були здійснені акад. М.М.Амосовим та його співробітниками в 1979р. [Н.М.Амосов, НГ.Зайцев, В.Г.Мельников, А.А.Попов, В.П.Старчик, В.А.Шульга, В.М.Яненко. Медицинская информационная система. Издание 2-е, исправленное и дополненное. Под общей редакцией академика АН УССР Н. М.Амосова и доктора медицинских наук А.А.Попова. Издательство "Наукова думка", Киев -1975 - 503с]. В 1979р. були розроблені стандартизовані історії хвороби курортологічного профілю з застосуванням їх в практичній діяльності курортів України [Т.А.Радкевич, Б.М.Шестак. Стандартизированная история болезни курортологического профиля и опыт работы с ней). // В сб.: Медицинская кибернетика РИО ИК АН УССР, Киев - 1979 - 81с.]; [А.А.Васильев, В.М.Глушков, П.З.Дьяченко, А.А.Попов, А.А.Стогний, В.А.Шульга, Е.М.Шестак, Т.Л.Майстренко, Т.А.Радкевич. Автоматизация процесса медицинского обеспечения курортов. Под общей редакцией акад. В.М.Глушкова, д-ра мед.наук А.А.Попова, засл. врача УССР А.А.Васильева. Издательство "Наукова думка", Киев-1979-279с]. Стандартизована історія хвороби по рефлексотерапії була розроблена та впроваджена в практику в Московському інституті удосконалення лікарів [Т.А.Радкевич, Т.И.Тертига. Медицинская информационная справочная система «Рефлексотерапия» - Киев: Препринт 88-16 ИК АН УССР 1988-16с]. Але скористатися цією, вже розробленою стандартизованою медичною документацією з метою впровадження комп'ютерної технології на амбула со 00 О) 8377 торному прийомі хворих в лікарських кабінетах поліклінічних закладів виявилось неможливим: - по-перше, розроблені стандартизовані історії хвороб можуть бути використані лише в галузевих стаціонарних відділеннях лікарень; вони носять сугубо профільний характер, так як відзеркалюють певну галузь медицини (наприклад, пульмонологію, неврологію, тощо), а лікар на амбулаторному прийомі зустрічається у хворих з самою різноманітною патологією і передбачити в банку даних комп'ютера-сервера кодовану симптоматологію захворювань всіх предметних галузей медицини неможливо; - по-друге, існуючі стандартизовані історії хвороб мають великий об'єм; ідентифіковані симптоми, синдроми, дані обстежень та інші показники вміщуються на десятках сторінок аркушів паперу, тому відшукати певні симптоми хвороби конкретного пацієнта у банку даних потребує у лікаря (чи оператора) більше часу, чим просто занотувати їх в медичну карту. Це одна із причин того, що розроблені стандартизовані історії хвороб хоч і були впроваджені в медичну практику стаціонарних відділень лікувальних закладів, та в подальшому вони перестали використовуватися. В основу моделі покладена задача створення такого способу формування медичної карти амбулаторного хворого, який би дозволяв швидко виявляти патологію в хворобі пацієнта, скоротити об'єм інформації, необхідної для аналізу хвороби та виключити паперові носії інформації. Поставлена задача вирішується способом формування медичної карти амбулаторного хворого, заснований на диференційованій ідентифікації її структурно-інформаційних складових, при цьому складову медичної карти - текстовий запис лікарського огляду хворого на амбулаторному прийомі поліклінічних закладів - формують шляхом вимірювання основних показників стану хворого, а саме вимірюванням антропологічних, спірографічних, електрокардіографічних, сфігмоманометричних даних, даних аналізів, ультразвукових досліджень, які вводять в банк медичних даних комп'ютера-сервера, присвоюють їй код і при черговому огляді хворого виводять на екран дисплея термінального комп'ютера робочого місця лікаря єдиним структурно-інформаційним елементом, використовуючи присвоєний код. Запропонований спосіб виконується наступним чином. Відома медична карта амбулаторного хворого, яка затверджена МОЗ України (ф.№025/0); вона є основним офіційним медичним документом поліклінічних закладів, відрізняється від історії хвороби стаціонарних відділень лікарень меншими розмірами (200ммх150мм), іншою структурою та дуже короткими текстовими записами лікаря про результати обстеження оглянутого ним пацієнта. Лікар занотовує тільки ті дані огляду хворого, які дозволяють йому зробити певні висновки щодо діагнозу захворювання, призначення лікувальних процедур та необхідних обстежень. Такі записи в середньому займають одну-півтори сторінки медичної карти. Структура медичної карти амбулаторного хворого, її структурно-інформаційні складові ілюстру ються на Фіг.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. В медичній карті доцільно виділяти структурно-інформаційні складові, які носять незмінний характер (наприклад, паспортні дані хворого, проведені щеплення) і такі, які можуть змінюватися з часом (ті ж записи лікарського огляду пацієнта в щоденнику медичної карти на протязі перебігу захворювання, чи дані повторних диспансерних оглядів, чи повторних досліджень крові). Але всі вони повинні бути ідентифіковані (з присвоєнням коду), знаходитись у банку даних і бути програмне забезпеченими. Текстова інформація записів лікарем стану хворого, в тому числі при послідуючих оглядах на амбулаторному прийомі, є однією з найважливіших. Стандартизація цієї інформації в класичному розумінні цього слова передбачає ідентифікацію не тільки симптомів захворювання, які зустрілись у оглянутого лікарем пацієнта. Вона потребує ідентифікації всіх ознак патології тієї галузі медицини, яку "представляє" цей хворий. Це виливається в дуже великий об'єм інформації (аналогічно розробленим для стаціонарних пацієнтів стандартизованим історіям хвороби). Щоб введення цієї інформації в банк даних комп'ютера стало менш затратним і економічно більш вигідним, було вирішено формувати медичну карту іншим способом, а саме: ідентифікувати одним кодом весь текст запису лікарського огляду хворого (скарги, дані обстеження, діагноз, призначені лікувальні процедури, консультації) і вводити цей текст за допомогою клавіатури в банк даних комп'ютера-сервера і виводити звідти на екран дисплея термінального комп'ютера робочого місця лікаря єдиним структурно-інформаційним елементом (фіг. 8). Така технологія комп'ютерного забезпечення праці лікаря на амбулаторному прийомі хворих має ряд переваг: - по-перше, відпадає необхідність ідентифікувати кожний симптом не тільки у оглянутого лікарем хворого, але і всі можливі ознаки патології тієї галузі медицини, яку "представляє" цей пацієнт і, таким чином, в комп'ютерній мережі об'єм інформації не збільшується; вона практично не виходить за межі медичної карти; - по-друге, в поліклінічних закладах скасовуються паперові носії інформації; сучасна медична картотека регістратури взагалі може бути усунена, а її місце займуть більш прогресивні і більш рентабельні електронні носії медичної інформації; - по-третє, застосування комп'ютерної технології спонукає підвищенню культури медичного обслуговування контингенту та підвищенню культури ведення медичної документації. Другим важливим висновком, що органічно витікає із впровадженням комп'ютерної технології в працю лікаря на амбулаторному прийомі, є необхідність організації комп'ютеризованого робочого місця лікаря, найважливішими передумовами якого є такі: - наявність термінального комп'ютера на робочому місці в кабінеті лікаря та вміння ним користуватися (або послугами оператора); - організація локальної обчислювальної мережі, яка б з'єднала комп'ютери робочих місць лікарських кабінетів поліклініки із комп'ютером 8377 сервером, куди поступає і звідкіля виводиться на екрани дисплея термінального комп'ютера робочих кабінетів вся необхідна інформація про хворих; - програмна розробка такого банку медичних даних, в якому було б використано структурноінформаційні складові медичної карти амбулаторного хворого та який би міг функціонувати в системі локальної обчислювальної мережі; - якщо впровадження комп'ютерної технології в лікарську практику поліклінічного закладу буде торкатись не одного лікарського кабінету, а багатьох, то це потребує розробки банку медичних даних, який представлятиме собою мережу розподілених баз даних окремих кабінетів та інших служб; розробка такої розподіленої медичної інформаційної системи буде інтегрувати всю інформацію, яка знаходитиметься в автономнолокальних базах даних, які супроводжують цю систему, а також здійснювати зовнішній зв'язок цієї системи з іншими та з Internet. Створення банку медичних даних та організація робочого місця лікаря на амбулаторному прийомі обумовлюють необхідність комп'ютеризації інших медичних процесів, таких як розробка автоматизованих кабінетів долікарського огляду та функціональної діагностики. Медична інформація, одержана в цих кабінетах від автоматизованих медичних модулів (антропометр, спірограф, електрокардіограф, сфігмоманометр та ін.) без участі лікаря поступає в банк даних від конкретного хворого, де проводиться її автоматизована обробка з певними діагностичними висновками по гемоди наміці, по визначенню порушень зовнішнього дихання, артеріального тиску, маси тіла пацієнта, тощо. Для впровадження комп'ютерної технології в практичну діяльність лікаря на амбулаторному прийомі хворих був створений макетний зразок медичної інформаційної системи "Регістр здоров'я співробітників", що найшло відображення в офіційному звіті науково-дослідної роботи: ["Разработка основ информационных технологий и моделирования диагностического процесса группы заболеваний кардиологического и пульмонологического профиля". № госрегистрации 0100U002671, научный руководитель - доцент Прощенко Н.Л. г.Киев-2002] До складу цієї системи входили розроблені обчислювальна мережа із чотирьох комп'ютерів та база медичних даних (БМД). При розробці БМД була використана модифіцірована СУБД Clarion (координатно-адресна СУБД класифікаційного типу). Відповідні модулі системи, які відзеркалюють структурні елементи медичної карти (паспортні дані, фактори ризику, лікарські записи про огляд хворого, аналізи крові, сечі і таке інше) були програмно забезпечені. В базу медичних даних була введена необхідна інформація на декілька сот пацієнтів-співробітників, які звертались за медичною допомогою. Вся медична інформація про цих хворих вводилась в базу даних комп'ютера-сервера і виводилась звідти, при необхідності, на екран термінального комп'ютера лікарського кабінету з допомогою клавіатури. Фіг. 2 8377 І І Фіг. 5 Фіг. 7 Фіг. 6 Комп'ютерна верстка А. Крижанівський Підписне Фіг. 8 Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601