Спосіб оперативного лікування контрактур ліктьового суглоба

Спосіб оперативного лікування контрактур ліктьового суглоба, що включає артроліз та наступну черезкісткову фіксацію плеча та передпліччя апаратом зовнішньої фіксації та флексійноекстензійним пристроєм, який відрізняється тим, що проводять фіксацію сегментів верхньої кінцівки за допомогою опорних балок, асиметрично зміщених у вертикальній площині, виконують кінематику фізіологічних рухів у ліктьовому суглобі за допомогою дугоподібного стержня з різьбовою нарізкою, по якому з двох сторін від рухомого шарніра рухаються керувальні гайки, створюють дистракцію на рівні ліктьового суглоба за допомогою дистракційного пристрою. Корисна модель належить до медицини, а саме до травматології та ортопедії. Лікування контрактур ліктьового суглоба різноманітного генезу залишається складним розділом ортопедії. Одним з можливих методів усунення контрактури ліктьового суглоба є оперативне лікування з використанням апаратів зовнішньої фіксації. Відомим є метод оперативного лікування контрактур ліктьового суглоба шляхом артролізу ліктьового суглоба і наступним використанням апарату Волкова-Оганесяна (аналог) [І], суть якого у наступному. Після проведення артролізу ліктьового суглоба через проксимальний та дистальний метафізи плечової кістки проводяться по 2 спиці, що перехрещуються, та фіксуються в кільцевих опорах апарату зовнішньої фіксації, таким чином формується апарат на плечі. Далі, через проксимальний та дистальний метафізи обох кісток передпліччя проводяться по 2 спиці, що перехрещуються, та фіксуються в кільцевих опорах апарату зовнішньої фіксації - формується апарат на передпліччі. Обидва апарати з'єднуються за допомогою шарнірів так, щоб центр обертання співпадав з центром обертання у ліктьовому суглобі. Для збереження, досягнутого при артролізі обсягу рухів між апаратами на плечі та передпліччі проводиться дозована дистракція, спрямована на збільшення суглобової щілини, що, поруч з пасивною розробкою рухів у суглобі, дозволяє отримати добрі функціональні результати. Даний метод лікування забезпечує раннє функціональне навантаження, але проведення спиць через сухожилля м'язів згиначів та розгиначів кисті та пальців наскрізь призводе до зниження функціональних можливостей у післяопераційному періоді, а фіксація обох кісток передпліччя спицею - до тимчасового зникнення ротаційних рухів передпліччя і, як наслідок, досить тривалого періоду відновлення останніх, що збільшує строки лікування та тимчасової непрацездатності постраждалих. Окрім цього, при виконанні методик черезкісткового остеосинтезу спицевими апаратами завжди існує більш великий ризик ушкодження судинно-нервових стовбурів передпліччя при проведенні спиць у порівнянні із стержневою фіксацією кісток. Відомим також є спосіб оперативного лікування контрактур ліктьового суглоба шляхом проведення артролізу з наступним використанням anaрату зовнішньої фіксації (прототип) [2], який складається з кільцевих та напівкільцевих опір по одній на плечі та передпліччі. Кільцева та напівкільцева опора з'єднані між собою стержнями, як на плечі, так і на передпліччі. Таким чином формується два елемента апарату - на плечі і на передпліччі, що з'єднані між собою шарніром, вісь обертання котрого проходить через вісь обертання у ліктьовому суглобі. Через плечову кістку проведені три стержня, що зафіксовані в кільці, під кутом 00 8412 120° один до одного, кожний з яких проходить лише один кортикальний шар плечової кістки. Через ліктьову та променеву кістки також проведені стержні, що проходять лише один кортикальний шар і зафіксовані у кільцевій опорі передпліччя. Для розробки пасивних рухів зроблена система, що вміщує до себе дугу з зубцями, по яким пересувається каретка, що забезпечує можливість дозованих рухів у ліктьову суглобі з обертанням в шарнірі (флексійно-екстензійний пристрій). Недоліками прототипу є відсутність можливості проведення дозованої дистракції в процесі використання цього апарату на протязі лікування, велика кількість стержнів, що збільшує ризик запалення шкіри навколо місць їх проведення та призводить до підвищення травматичності методики, відсутність можливості орієнтувати вісь обертання у шарнірах згідно з віссю обертання в ушкодженому ліктьовому суглобі, що призводить до не повної можливої розробки рухів та не сприяє отриманню максимально можливого функціонального результату. В основу корисної моделі поставлене завдання удосконалення способу оперативного лікування контрактур ліктьового суглоба, що пропонується, за рахунок зміни конструкції апарату зовнішньої фіксації, який використовується для розробки пасивних рухів у ліктьовому суглобі і вміщує до себе зміну конструкції базових опір на плече та передпліччі, з можливістю проведення дозованої дистракції між суглобовими кінцями та зміною конструкції флексійно-екстензійного пристрою, чим забезпечується максимальне відновлення пасивних, а потім і активних рухів у ліктьовому суглобі. Дана задача вирішується тим, що в способі оперативного лікування контрактур ліктьового суглоба, який складається з артроліза та наступної черезкісткової фіксації апаратом зовнішньої фіксації плеча та передпліччя і флексійноекстензійного пристрою, згідно корисної моделі, виконують фіксацію сегментів верхньої кінцівки за допомогою опорних балок, асиметрично зміщених у вертикальній площині, виконують кінематику фізіологічних рухів у ліктьовому суглобі за допомогою дугоподібного стержня з різьбовою нарізкою, в якому з двох сторін від рухомого шарніру рухаються керувальні гайки, проводять дистракцію на рівні ліктьового суглоба за допомогою дистракційного апарата. Таким чином, сукупність відомих ознак знаходиться у причинно-слідчому зв'язку з досягаємим технічним результатом. Корисна модель пояснюється кресленням, де 1,2- опорні балки на плечі та передпліччі; 3 - стержні проведені через плечову та ліктьову кістки; 4 дистракційний пристрій з шарніром; 5 - флексійноекстензійний пристрій; 6 - керувальні гайки. Запропонований прилад для лікування контрактур ліктьового суглоба складається з опорних балок (1, 2) розташованих на плечі та передпліччі, по дві на кожній частині сегменту (по зовнішній та внутрішній стороні кінцівки). Конструктивною особливістю опорної балки плечового компоненту апарату зовнішньої фіксації є те, що вона має вигляд прямої пластини у дистальному кінці якої має місце фіксатор для з'єднання з компонентом на передпліччі через дистракційний пристрій та шарнір. Опорна балка за допомогою двох стержнів (3), один нижче іншого, проведених через обидва кортикальних шари плечової кістки фіксується на відповідному боці (зовнішньому або внутрішньому) до сегменту кінцівки, утворюючи плечовий компонент апарату. Опорні балки на передпліччі за допомогою також двох стержнів, один нижче іншого, проведених через обидва кортикальних шари тільки ліктьової кістки фіксується на відповідному боці (зовнішньому або внутрішньому) до сегменту кінцівки, утворюючи компонент апарату на передпліччі. Таким чином утворюється система за допомогою якої вирішується проблема фіксації та стабілізації плечової частини апарату на плечовій кістці. Опорна балка на передпліччі з'єднується з плечовим компонентом через дистракційний пристрій з шарніром (4). Дистракційний пристрій складається з керувальної штанги, дістракційних гайок та шарніру, який розташовується в осі обертання суглобу. Керувальні штанги - це стержень з нарізаною різьбою на якому розташовані дистракційні гайки під час підкручуваннях яких виконується дистракція суглобових поверхонь за рахунок дії кожної гайки на обидва компоненти апарату зовнішньої фіксації. За рахунок цього, вирішується проблема утворення оптимального рівня розтягнення суглобових поверхонь, що дає можливість відновлення пасивних рухів у ліктьовому суглобі. Шарнір даного пристрою, розташований в осі обертання суглобу, являє собою з'єднання, що рухається за допомогою флексійно-екстензійного пристрою (5), розташованого на зовнішній поверхні апарату. Флексійно-екстензійний пристрій - це дугоподібний стержень з різьбовою нарізкою, по якому з двох боків від рухомого шарніру, рухаються керувальні гайки (6). Таким чином вирішується проблема утворення оптимального кута згинання чи розгинання у ліктьовому суглобі та є можливість дозованих пасивних рухів в апараті. Фіксація сегментів верхньої кінцівки за допомогою опорних балок з проведенням стержнів наскрізь через плечову та ліктьову кістки, наявність дистракційного пристрою, флексійно-екстензійного приладу у вигляді дугоподібного стержня з різьбовою нарізкою, дозволяє проводити необхідну дистракцію в ліктьовому суглобі поруч з одночасною розробкою пасивних рухів, тобто відновленням фізіологічної кінематики рухів у ліктьовому суглобі, що буде сприяти максимальному відновленню функції ушкодженого суглоба в більш короткі терміни. Спосіб для лікування контрактур у ліктьовому суглобі використовується таким чином. Проводять рентгенографію обох ліктьових суглобів у двох проекціях у положенні максимальної супінації з рентгенконтрастними маркерами, які встановлюються на бічних поверхнях ліктьового суглобу у проекції над виростків з метою наступного визначення центру обертання у суглобі. Хворий лежить або на спині, або на животі, ушкоджена верхня кінцівка знаходиться на приставному столику. Після високої регіональної анестезії плечового сплетіння за Куленкапфом або загального знеболення, стандартної обробки операційного поля та, якщо потрібно, відкритого артролізу ліктьового 8412 суглоба за стандартною методикою в залежності від характеру та давності контрактури, ушкоджену верхню кінцівку розгинають та укладають у середньо-фізіологічному положенні на приставному столику. Виконують фіксацію опорних балок плечового компоненту апарату за допомогою стержнів проведених через обидва кортикальних шари нижньої третини плечової кістки у фронтальній площині, таким чином, щоб нижні кінці балок розташовувались на різних рівнях (внутрішня вище на 1-1,5см від зовнішньої) що обумовлено особливістю проходження осі обертання ліктьового суглоба (вона проходить знутрі дозовні знизу доверху під кутом 8°-12° до фронтальної площини через центри блоку та голівчастого возвишення плечової кістки). Техніка проведення стержнів стандартна з використанням попереднього розсвердлювання та нарізки різьби. Далі виконують фіксацію опорних балок компоненту апарату на передпліччі таким чином, щоб стержні пройшли обидва кортикальних шари тільки ліктьової кістці у фронтальній площині. Обидві компоненти по зовнішній та внутрішній поверхням кінцівки з'єднуються разом за допомогою дистракційного пристрою, таким чином щоб анатомічна вісь обертання ліктьового суглоба співпадала з центрами шарнірів по обидві боки пристрою. Під час монтажу апарату потрібно враховувати, щоб вісь рухів у суглобі не була розташована перпендикулярно осі плечової кістки, а відхилялася від неї на кут 6°-12° у фронтальній площині, що відкритий медіальне. При цьому можна орієнтуватися на рентгенконтрастні маркери, що були попередньо зроблені або на суглобову щилину, від якої (орієнтуючись по рентгенограмі) вісь обертання проводять на відстані радіусу бічної поверхні латерального краю плечової кістки у проксимальному напрямку, приблизно на 1,2-1,5см (величина радіусу блоку голівчастого відростку), щоб в остаточному підсумку вона співпала з віссю, що проходить через центри блоку та голівчастого возвишення плечової кістки. Дистракція суглобових поверхонь дозується у діапазоні 2-8мм в залежності від характеру операції, виду контрактури та періоду фіксації суглобових кінців. Під час усунення контрактур закритим способом спочатку на протязі 10-30 діб проводять пасивні згинально-розгинальні рухи у ліктьовому суглобі по 20-30 хвилин 3-4 рази на добу в залежності від характеру контрактури та її давності, тобто забезпечують близьку до фізіологічної кінематику рухів у ліктьовому суглобі. Потім на протязі кількох днів пацієнт продовжує виконувати вже активні рухи у ліктьовому суглобі без флексійноекстензійного пристрою та тільки після цього апарат демонтують з наступним комплексом фізіотерапевтичних заходів. У випадку використання пристрою після артролізу розробку рухів починають також з першої доби після операції але поступово на протязі двох тижнів збільшуючи обсяг рухів у суглобі з 20-30° до 90°-120° к початку третього тижня після операції. Клінічний приклад. Хвора Д., 35 років, поступила у травматологічне відділення Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності з діагнозом: післятравматична згинальнорозгинальна контрактура правого ліктьового суглобу. Травма побутова 1 рік тому назад - черезнадвиростковий перелом правого плеча. Перелом зрісся з неусуненним зміщенням відламків, розвитком гетеротопичної оссифікації. При огляді: скарги на невеликий набряк та значне обмеження рухів у правому ліктьовому суглобі. Загальний стан задовільний, з боку внутрішніх органів без значної патології. Локальний статус. В ділянці правого ліктьового суглоба верхній третині правого передпліччя визначається невеликий набряк, помірна болісність при пальпації дистальної третини плечової кістки, обсяг пасивних та активних рухів у правому ліктьовому суглобі різко обмежений. Кровообіг та іннервація правої верхньої кінцівки не порушені. На рентгенограмі правого ліктьового суглобу в двох проекціях: черезнадвиростковий перелом правої плечової кістки, гетеротопична оссифікація. Хворій Д. була проведена операція: артролізу правого ліктьового суглобу з видаленням вогнищ гетеротопичної оссифікації, черезкістковий остеосинтез правої верхньої кінцівки запропонованим пристроєм. На першу добу після операції почалися дозовані пасивні рухи у пристрої, через 2 тижня зняти шва, обсяг пасивних рухів збільшився до 90°. Через 4 тижня апарат був демонтований активні рухи у правом ліктьовому суглобі: згинання/розгинання -707175°. Таким чином, спосіб оперативного лікування контрактур ліктьового суглоба, що пропонується нами у сукупності ознак, які викладені у формулі корисної моделі, дозволяє досягти технічну задачу - забезпечити більш стабільну та тривалу фіксацію суглобових поверхонь ліктьового суглобу з метою повного динамічного розвантаження та забезпечення виконання пасивних рухів у ліктьовому суглобі в умовах штучного відновлення анатомічної вісі ліктьового суглоба за допомогою ексцентричного розташування шарнірів, зменшити травматичність оперативного втручання за рахунок зменшення кількості та розташування фіксуючих стержнів, а все це, в свою чергу, дозволить відновити рухи у ліктьовому суглобі у максимально короткі строки після оперативного втручання, поліпшити функціональні післяопераційні результати і скоротити строки лікування постраждалих. Список літератури, що була прийнята до уваги при розборі матеріалів даної заявки: 1) Пат. 3976061 США, МПК6: A61F5/04. Apparatus for surgical treatment of bones and joints / Volkov et all. -1976. (аналог). 2) Пат. 5100403 США, МПК6: A61F5/00. Dynamic elbow support/ William Hotchkiss et all. - 1992 (прототип). 8412 Комп'ютерна верстка М. Мацело Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освгти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601