Спосіб радикальної мастектомії

Спосіб радикальної мастектомії, який включає розсічення шкіри, мобілізацію шкірних клаптів, видалення молочної залози з регіонарною клітковиною, дренування й ушивання шкірної рани, який відрізняється тим, що виконують зменшення об'єму порожнини на місці видаленої молочної залози і регіонарної клітковини шляхом фіксації найширшого м'яза спини до зубчастого м'яза, 3 Відомий спосіб профілактики лімфореї після радикальної мастектомь [Пат. 2276582 Россия, МПК А61В17/00. Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии / Д.Д.Пак (RU), М.В.Ермощенкова (RU); Московский научноисследовательский институт им. П.А.Герцена МЗ России (RU). - №2005106985/14; Заявл. 15.03.05; Опубл. 20-05.06], при якому, інтраопераційно виділяють м'язовий клапоть з найширшого м'яза спини на м'язовій ніжці. З указаного м'яза видаляють з внутрішнього боку фасцію. Далі переміщають фрагмент м'яза і підшивають його до зони видаленої пахвової клітковини та пересічених лімфатичних судин. Недоліками відомого способу є необхідність мобілізації ділянки найширшого м'яза спини для формування клаптя. Це загрожує розвитком некрозу мобілізованого м'язового клаптя з розвитком виражених запальних змін у рані. Використання даного способу хоча і дозволяє декілька зменшити об'єм порожнини, утвореної в пахвовій клітковині, але в той же час зберігається велика порожнина між внутрішньою поверхнею шкірних клаптів і великим грудним м'язом. Відомий також спосіб ушивання рани після радикальної мастектомії [Пат. 2239371 Россия, МПК А61 В17/00. Способ ушивання рани після радикальной мастектомії / СВ. Козлов (RU), В.И.Белоконев (RU), В.Н.Савельев (RU); Государственное учреждение: Самарский государственный медицинский университет (RU). №2003108986/14; Заяв. 31.03.2003; Опубл. 11.10.2004], обраний за прототип, згідно з яким послідовно через 2-3см накладають П-подібні шви, починаючи з найвищих точок по задньо-пахвовій, серединно-ключичній лінії, затягують їх на окремих «валиках» на шкірі мастектомічного клаптя. Додатково фіксують мастектомічні клапті безперервним матрацним швом із синтетичного матеріалу двома рядами швів за м'язово-фасціальні структури по ходу 4, 5 ребра, починаючи від задньої пахвової до навкологрудинної лінії, виводять і затягують їх на окремих «валиках» на шкірі мастектомічного клаптя Дренують пахвово-підлопатковопідключичні простори наскрізною перфорованою трубкою, верхній кінець якої через великий грудний м'яз виводять на шкіру верхнього клаптя, а нижній - по середньо-пахвовій лінії на шкіру нижнього клаптя. Основним недоліком способу-прототипу, як і наведених вище аналогів, є те, що зберігається велика порожнина на місці видаленої пахвової і підлопаткової клітковини. Крім того, накладання наскрізних швів, лігатури яких виводяться на шкіру і зав'язують на валиках, загрожує, по-перше, проведенням інфекції з шкіри всередину рани з розвитком у ній запальні: явищ і, по-друге, розвитком трофічних порушень у місцях розташування валиків. Також до числа недоліків даного способу належить необхідність установки двох дренажів, причому один з них необхідно провести через великий грудний м'яз, що загрожує розвитком інтраопераційних ускладнень, зокрема, кровотечею з пошкоджених м'язових судин. Винахід вирішує задачу зменшення лімфореї шляхом створення 86088 4 передумов для виключення можливості утворення порожнин, в які вільно стікає і накопичується лімфа, після виконання радикальної мастектомії у хворих на рак молочної залози. Поставлена задача вирішується тим, що виконують дії, які сприяють зменшенню об'єму порожнини на місці видаленої молочної залози і регіонарної клітковини шляхом фіксації найширшого м'яза спини до зубчастого м'яза, зовнішнього кута рани до зубчастого і великого грудного м'яза, а також верхнього і нижнього шкірних клаптів до великого грудного м'яза, для чого попередньо між зовнішнім краєм найширшого м'яза спини і зубчастим м'язом накладають три вузлових шви, зав'язують лігатури накладених швів, поверх лігатур поміщають дренаж таким чином, щоб його кінець був розташований на 1-1,5см нижче підключичної вени, потім накладають шов між внутрішніми поверхнями верхнього і нижнього шкірних клаптів у зоні зовнішнього кута рани, серединою краю великого грудного м'яза і зубчастим м'язом, після чого в шаховому порядку накладають вузлові шви спочатку між внутрішньою поверхнею верхнього шкірного клаптя і великим грудним м'язом, а потім між внутрішньою поверхнею нижнього шкірного клаптя і великим грудним м'язом, зав'язують лігатури накладених швів і накладають внутрішкірний безперервний шов. Таким чином, обидва клапті фіксовані до м'яких тканин грудної стінки, щільно до неї прилягаючи так, що попереджається утворення порожнини і накопичення у ній рідини, що зменшує тривалість лімфореї і загоєння післяопераційної рани. Новим у заявленому рішенні є те, що після накладання П-подібних швів виключається утворення порожнин і кишень під верхнім і нижнім клаптями, де може згодом збиратися лімфа, і нагнивати. Таким чином, зменшується строк загоєння післяопераційної рани і тривалість лімфореї після радикальної мастектомії. Сутність способу пояснюється Фіг.1-5, на яких показано: Фіг.1 - накладання швів між найширшим м'язом спини і зубчастим м'язом, де: 1 - найширший м'яз спини; 2 - зубчастий м'яз спини; 3 - три вузлових шви, накладених між найширшим м'язом спини і зубчастим м'язом. Фіг.2 - установлення дренажу, де: 3 - три вузлових шви, накладених між найширшим м'язом спини і зубчастим м'язом. 4 - дренаж; 5 - підключична вена; 6 - контрапертура на шкірі грудної стінки; 7 - вузловий шов, фіксуючий дренаж. Фіг.3 - накладання вузлового шва між верхнім і нижнім шкірними клаптями, краєм великого грудного м'яза і зубчастим м'язом, де: 2 - зубчастий м'яз спини; 8 - вузловий шов, накладений між верхнім і нижнім шкірними клаптями, краєм великого грудного м'яза і зубчастим м'язом; 9 - внутрішня поверхня верхнього шкірного клаптя; 5 10 - внутрішня поверхня нижнього шкірного клаптя; 11 - великий грудний м'яз. Фіг.4 - накладення швів між внутрішніми поверхнями верхнього і нижнього шкірних клаптів і великим грудним м'язом, де: г 9 - внутрішня поверхня верхнього шкірного клаптя; 10 - внутрішня поверхня нижнього шкірного клаптя; 11 - великий грудний м'яз; 12 - вузлові шви, накладені між внутрішньою поверхнею верхнього шкірного клаптя і великим грудним м'язом; 13 - вузлові шви, накладені між внутрішньою поверхнею нижнього шкірного клаптя. Фіг.5 - накладання внутрішкірного шва, де: 14 - внутрішкірний шов. Спосіб здійснюється таким чином. Двома напівовальними розрізами розсікають шкіру навколо молочної залози. Шкірні краї рани відсепаровують в сторони. Молочну залозу відсікають від великого грудного м'яза. Виділяють клітковину з лімфовузлами з пахвової, підлопаткової і підключичної зон, після чого її видаляють єдиним блоком з молочною залозою. Здійснюють гемостаз по ходу операції. Між найширшим м'язом спини 1 і зубчастим м'язом 2, накладають три вузлових шви 3. Зав'язують лігатури накладених швів 3 і зрізують надлишки ниток. Поверх зав'язаних лігатур встановлюють дренаж 4 таким чином, щоб його кінець не доходив на 1,0-1,5см до нижнього краю підключичної вени 5, при цьому дренаж уводять в рану через контрапертуру 6 на шкірі грудної стінки. Фіксують дренаж 6 до шкіри грудної стінки за допомогою вузлового шва 7. Біля зовнішнього кута шкірної рани, відступивши на 3см від її краю, на 86088 6 кладають шов 8 між внутрішніми поверхнями верхнього 9 і нижнього 10 шкірних клаптів, серединою краю великого грудного м'яза 11 і зубчастим м'язом 2. Між внутрішньою поверхнею верхнього шкірного клаптя 9 і великим грудним м'язом 11 накладають у шаховому порядку вузлові шви 12. Між внутрішньою поверхнею нижнього шкірного клаптя 10 і великим грудним м'язом 11 накладають у шаховому порядку вузлові шви 13. Зав'язують лігатури усіх накладених швів. Накладають і зав'язують внутрішкірний безперервний шов 14. Приклад конкретного виконання способу. Хвора Б., 65 років, історія хвороби №1856/5, поступила в хірургічне відділення Маріупольського онкологічного диспансеру 27.11.06 року з діагнозом: рак лівої молочної залози T2N0M0, ст.2, кл.гр.2. Після обстеження, передопераційного курсу променевої терапії і передопераційної підготовки виконана радикальна мастектомія за розробленим способом. Післяопераційний період протікав рівно. Лімфорея припинилась на 5 добу, дренаж видалений на 7 добу. Після чого на 7 добу розпочатий післяопераційний курс променевої терапії. Після зняття швів на 12 добу хвора переведена в радіологічне відділення для продовження післяопераційного курсу променевої терапії. Усього прооперовано за заявленим способом 5 хворих. В усіх хворих післяопераційний період протікав рівно. Значно зменшилась тривалість лімфореї. Не відзначено утворення порожнин з накопиченою лімфою. Загоєння рани відбувалося в оптимальні строки. Тривалість життя склала 38,5 місяців. Усі пацієнти обстежені через 3, 6, 9, 12, 24 місяці після операції. Ускладнень збоку рани не відзначено. 7 Комп’ютерна верстка В. Клюкін 86088 8 Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601