Спосіб ендоскопічної діагностики гемостазу шлунково-кишкової кровотечі

Корисна модель відноситься до медицини, а саме, до досліджень або аналізу матеріалів особливими способами, переважно біологічними, і може бути використаною в клінічній медицині, наприклад в невідкладній у хірургії та ендоскопії. Проблема перебігу синдрому Меллорі-Вейсса відноситься до важливих проблем охорони здоров'я у зв'язку з тим, що масштаби та важкість наслідків синдрому Меллорі-Вейсса мають соціальне та економічне значення, спостерігається кількісне зростання гострих шлунково-кишкових кровотеч при синдромі МеллоріВейсса в усіх країнах світу. Прогнозування виникнення рецидивної шлунково-кишкової кровотечі при синдромі Меллорі-Вейсса має принципове значення для удосконалення лікувальної тактики та зменшення економічних збитків і витрат на медичну, соціальну та професійну реабілітацію хворих. У доступній нам літературі не виявлено повідомлень, в яких критерієм прогнозу загрози виникнення рецидивної шлунково-кишкової кровотечі, що зберігається при синдромі Меллорі-Вейсса використовували б рівень показників бактеріального обсіменіння слизової оболонки шлунка та стравоходу, в місці ураження, його склад , вірулентність, чутливість до антибіотиків, гістологічну структуру у місці ураження[1-9]. Відомий спосіб діагностики ендоскопічного гемостазу шлунково-кишкової кровотечі містить проведення фіброгастродуоденоскопії, відбір проб біоптатів тканин слизової оболонки тканин шлунка з джерела кровотечі (біля 2мм), морфологічний аналіз відібраних проб, у відповідності з яким, визначають точний розмір та глибину залягання у дні джерела кровотечі судинних структур дугоподібної конструкції до 1,5мм в діаметрі, які не можна спостерігати при звичайному ендоскопічному обстеженні, проведення ендоскопічної ультрасонографії для виявлення інтенсивності кровотоку в цих структурах дозволяє зробити висновок про можливу загрозу рецидивної кровотечі та неефективності проведення ендоскопічного та консервативного гемостазу [2]. Але відомий спосіб є не досить зручним, бо вимагає залучення ендоскопічної ультрасонографії та специфічного морфологічного аналізу проб біоптатів, що обмежує його використання в медичній практиці. Причому, відомий діагностичний висновок носить загальний характер, оскільки ґрунтується на дослідженні лише морфологічних параметрів і є обмеженим до прогнозування рецидивів кровотечі при синдромі МеллоріВейсса. Використання ультразвукової сонографії не дає значної переваги порівняно з традиційним морфологічним обстеженням і не враховує показників мікробіологічного обсіменіння ділянки кровотечі, визначення характеру судинних змін в радіусі від 2см від меж ділянки кровотечі не дає повної картини ендоскопічного гемостазу. Спосіб ґрунтується на одному якісному показнику - наявності чи відсутності кровотоку у судинах розташованих навкруги виразкового дефекту, без урахування морфологічних та мікробіологічних змін слизової оболонки в ділянці кровотечі, а для відтворення вимагає залучення коштовної та складної апаратури, яку складно застосувати у переважній більшості медичних закладів. В основу корисної моделі поставлено задачу розробити такий спосіб діагностики ендоскопічного гемостазу шлунково-кишкової кровотечі, який шляхом мікробіологічного дослідження тканин слизових оболонок травного каналу покращує експлуатаційні зручності, розширює межі використання та підвищує точність при синдромі Меллорі-Вейсса. Вищезазначений технічний результат досягається тим, що при здійсненні у відомому способі діагностики ендоскопічного гемостазу шлунково-кишкової кровотечі, що містить відбір проб біоптатів тканин слизової оболонки шлунка, шляхом проведення фіброгастродуоденоскопіії та здійснення морфологічних досліджень, у відповідністю з корисною моделлю додатково при проведенні фіброга-стродуоденоскопії визначають наявність розривів слизової оболонки стравоходу або шлунка та відбирають проби біоптатів тканини слизової оболонки нижньої третини стравоходу або кардиальної частини шлунка біля ділянки розриву на відстані 11,5мм проводять їх морфологічне та мікробіологічне дослідження, при цьому встановлюють високий ризик рецидиву кровотечі якщо рівень мікроорганізмів типу Klebsiella pneumoniae та Streptococcus β-haemoliticus у пробах біоптатів тканин слизової оболонки шлунка та стравоходу становить більше 108 та 107 одиниць вимірювання відповідно, або низький ризик рецидиву кровотечі, якщо обсіменіння мікроорганізмами типу Klebsiella pneumoniae та Streptococcus β-haemoliticus у пробах біоптатів цих же тканин, сягає 107 та 106 одиниць вимірювання відповідно, або відсутність рецидиву кровотечі, якщо концентрація мікроорганізмів типу Klebsiella pneumoniae та Streptococcus β-haemoliticus у цих пробах дорівнює 105 та 104 одиниць вимірювання відповідно. Klebsiella pneumoniae являє собою грам-негативну паличку з товстою слизовою капсулою, нерухлива, та характеризується високою ферментативною активністю й патогенністю. Має здатність викликати тривалі гнійні пневмонії, активна гноєтворна інфекція. Klebsiella pneumoniae здатна розкладати сечовину з утворенням аміаку та подальшим перетворенням його в азотисту кислоту, яка закислює середовище існування мікроорганізму. Азотиста кислота незворотнім чином зв'язується з цитохромними комплексами вищих клітин та блокує процеси тканинного дихання, які призводять до їх загибелі. Klebsiella pneumoniae можуть існувати в середовищі кислого шлункового соку завдяки лужній дії аміаку, який ці мікроорганізми не здатні перетворити на азотисту кислоту у кислому анаеробному середовищі. Streptococcus β-haemoliticus - грам позитивний кокк, який має високу ферментативну та патогенну активність. Цей мікроорганізм здатний викликати тяжкі гнійні процеси будь-якої локалізації, здатний викликати гемоліз еритроцитів крові людини. Streptococcus βhaemoliticus розклалдє глюкозу до виникнення молочної кислоти, яка закислює середовище його існування, здатний ферментативно перетворювати велику кількість органічних сполук, у тому числі ароматичних та гетероциклічних. Цей мікроорганізм здатний знищувати та подавляти ріст штаммів інших мікроорганізмів, у тому числі сапроіфтних. Streptococcus β-haemoliticus утворює цілу низку ендо та екзотоксинів, які здатні блокувати процеси тканинного дихання вищих клітин, блокувати проникність клітинних мембран вищих клітин, невід'ємно зв'язуватись з гемоголобіном еритроцитів та розщеплювати його. Враховуючи вищесказане, можна зробити висновок, що обсіменіння слизової оболонки травного тракту цими видами мікроорганізмів викликає зміну РН середовища слизової оболонки, розвиток атрофічних процесів у клітинах епітелію, пригнічення та знищення нормальної сапрофітної флори, порушення коагуляційних та гематологічних показників, уповільнення загоювання джерела кровотечі. Всі ці зміни створюють умови для виникнення рецидивної шлунково-кишкової кровотечі. Запропонований спосіб здійснюють наступним чином. Хворому з зупиненою консервативними засобами кровотечею проводять фіброгастродуоденоскопічне дослідження, встановлюють наявність синдрому МеллоріВейсса, локалізацію та характер розривів слизової оболонки стравоходу або шлунка, визначають ступінь ендоскопічного місцевого гемостазу за Forrest та виконують прицільну біопсію тканин слизової оболонки стравоходу або шлунка біля ділянки розриву (1-1,5мм). Обстеження виконують апаратами GIF-K, GIF-D4 виробництва фірми "OLYMPUS". Відбір біоптатів виконують біопсійними щипцями FB-IF. При відібранні проб біоптатів тканин слизової оболонки шлунка або стравоходу для мікробіологічного дослідження важливо виключити можливість попадання в досліджуваний матеріал сторонньої мікрофлори. Тому перед початком обстеження зовнішня поверхня та внутрішній канал ендоскопу обробляють розчином лізоформіну. Через 1015 хвилин внутрішній канал фіброгастродуоденоскопу тричі промивають 70%-ним етиловим спиртом, після чого ще тричі стерильною дистильованою водою. Тросик з біопсійними щипцями завчасно на 30 хвилин поміщають у розчин лізоформіну. Зовнішній отвір на дистальному кінці фіброгастродуоденоскопу щільно закривають передчасно простерилізованою спеціальною кришечкою, що запобігає попаданню у внутрішній канал ендоскопу слини, слизу та шлункового вмісту, які також мають свої мікроорганізми. Вона не дуже щільно вставлена у внутрішній отвір фіброгасьродуоденоскопу, щоб тросиком було досить легко її виштовхнути. Після оглядової фіброгастродуоденоскопії, коли визначена локалізація розриву слизової оболонки та характер гемостазу, біопсійними щипцями виштовхують пробку та виконують відібрання шматочку слизової оболонки. Кожен шматочок слизової оболонки поміщають у окремі пробірки з 5мл стерильного 0,85% розчину хлориду натрію, ретельно збовтують для відмивання поверхневої флори. Таку маніпуляцію повторюють ще чотири рази у послідовно змінюваних пробірках з такою ж кількістю фізіологічного розчину. П'ятиразово відмиті біоптати забирають стерильною бактеріологічною петлею, переносять у стерильні бактеріологічні фарфорові ступки та, дотримуючись правил асептики, ретельно гомогенізують за допомогою пестика, додаючи 2-3мл бульйону. З підготовленими гомогенатами надалі проводять бактеріологічне обстеження. Гомогенат з кожного біоптата слизової оболонки стравоходу або шлунка засівають послідовно пастерівською градуйованою петлею окремо на цукровий бульйон, середовище Кітт-Тароцци, кров'яний агар, середовища Ендо, Чистовича, Сабуро, середовища для виявлення ентерококків. Посіви інкубують у термостаті при 37°С у добовий термін, надалі проводять окраску їх за Грамом та досліджують під мікроскопом МБР-1. Якщо після первинного зросту на щільних середовищах ріст відсутній, виконують висів з цукрового бульйону на ті ж середовища для отримання ізольованих колоній. Для проведення морфологічного аналізу біоптатів тканин слизової оболонки шлунка або стравоходу шматочок слизової оболонки поміщають у 15%-ний розчин нейтрального формаліну на 2 години. Зафіксований шматочок тканини надалі поміщають у 70%-ний етиловий спирт на 1 годину, надалі у 80%-ний етиловий спирт на 1 годину і надалі в чотири порції 96%-ного етилового спирту по 1 годині у кожній. Потім біоптат тканини поміщають у касторову олію на 1 годину 40 хвилин, на 1 годину 20 хвилин у хлороформ і заливають в парафін на термін 4-5 годин. Після цього шматочок тканини наклеюють на блок. Мікротомним ножем виконують зрізи товщиною 6-7мкм, які поміщають у теплу воду на 30 секунд. З води зрізи виловлють на предметне скло, яке завчасно було змазане кур'ячим білком. Зрізи звільняють від парафіну, поміщають у ксилол на 2-4 хвилини. Надлишок спирту змивають дистильованою водою. Для забарвлення ядер клітин зрізи на предметному склі занурють у розчин Гемалана-Майєра на 3-5 хвилин, а надалі у воду для видалення надлишків барвника. Після цього зрізи забарвлюють еозином протягом 2-3 хвилин. Для зневодження зрізи занурюють у 96%-ний етиловий спирт на термін 1-2 хвилини, освітлюють у ксилолі протягом 1-2 хвилин та покривають покривним склом. Готові препарати обстежуються за допомогою мікроскопу МБР-1. При морфологічному аналізі проб біоптатів тканин слизової оболонки стравоходу спостерігається атрофія поверхневого епітелію з утворення балоних клітин та міжклітинних порожнин, в яких накопичується клітинна рідина. При цьому клітини епітелію пертворюються на крупні вакуолі, ядра яких піддалися пікнозу та лізісу. Загибель окремих клітин та прогресування міжклітинного набряку призводить до утворення крупних порожнин, які заповнені рожевого кольору рідиною з присутністю еритроцитів. При морфологічному аналізі проб біоптатів тканин слизової оболонки шлунка виявляють ознаки атрофічного гастриту - спостерігається виражена лейкоцитарна інфільтрація, переважно за рахунок мононуклеарів та лімфоцитів, зменшення кількості серозних апокринових залоз меньше 2-3 у полі зору, втрата муцину та ушкодження поверхневого епітелію у вигляді ерозій, ознаки фовеоряльної гіперплазії, наявність порожнин заповнених рідиною. Виконання задачі покращення експлуатаційних зручностей досягається шляхом зменшення витрат для проведення дослідження це відсутність коштовної та складної апаратури, здійснення досліджень в умовах практично кожної медичної установи, відсутність необхідності спеціальної підготовки медичного персоналу. Розширення меж використання способу, порівняно з прототипом, досягається завдяки застосуванню способа відносно не тільки шлунково-кишковоих кровотеч виразкового генезу, а також для невиразкових кровотеч, зокрема при синдромі Меллорі-Вейсса. Використання даного способу діагностики, порівняно з прототипом, дозволяє підвищити точність діагностики рецидивної кровотечі на 41%. Приклад 1. Хвора К. 40 років потрапила у хірургічне відділення з диагнозом шлунково-кишкова кровотеча III ступеню за Брюсовим (об'єм крововтрати складає 47% ОЦК). При проведенні фіброгастродуоденоскопії виявлено в ділянці нижньої третини стравоходу по лівій стінці лінійний дефект слизової оболонки до 0,8см довжиною, в дні розриву виявлена тромбована судина. Слизова оболонка нижньої третини стравоходу набрякла, гіперемована, вкрита ділянками фібрину. Встановлено діагноз - синдром Меллорі-Вейсса, кровотеча III ст. Forrest Па катаральний езофагіт. Гістологічне дослідження проб біоптатів тканин слизової оболонки стравоходу відібраного біля розриву виявило гідропічну атрофію поверхневого епітелію слизової оболонки з утворенням балоних клітин, ознаки гострого езофагіту та гастриту. При мікробіологічному дослідженні виявлене обсемінення ділянки розриву слизової оболонки мікроорганізмами типу Klebsiella pneumoniae у кількості 107 одиниць вимірювання та Streptococcus β-haemoliticus у кількості 106 одиниць вимірювання .Хворій проводилася консервативна гемостатична, противиразкова, інфузійна терапія, проводилась гемотрансфузія еритроцитарною масою. На 3 добу після початку лікування у хворої відкрилась блювота "кавовою гущиною" об'ємом 800мл, артеріальний тиск знизився з 160/100мм. рт. ст. до 110/60мм. рт. ст., кількість еритроцитів у периферійній крові знизилася з 3,2 1012/л до 1,7 10І2/л, гемоглобін відповідно з 60г/л до 40г/л. Проведена екстрена фіброгастродуоденоскопія - в ділянці нижньої третини стравоходу виявлений лінійний дефект слизової оболонки розміром 1,2см з пульсуючим струменем алої крові. Слизова оболонка стравоходу різко бліда. Рецидивна кровотеча зупинена зрошеннями дефекту розчинами амінокапронової кислоти та дицинону, проведенням електрокоагуляції кровоточивої судини. Проведена масивна консервативна, гемостатична та замісна терапія. Через 2 тижні при контрольній фіброгас-тродуоденоскопії виявлено лінійний рубець в ділянці нижньої третини стравоходу, гастроезофагальний рефлюкс. Приклад 2. Хворий Т. 41 року потрапив у хірургічне відділення з диагнозом шлунково-кишкова кровотеча II ступеню за Брюсовим (об'єм крововтрати складає 17% ОЦК). При проведенні фіброгастродуоденоскопії виявлено в ділянці кардиальної розетки з переходом на малу кривизну шлунка лінійний дефект слизової оболонки до 1,5см довжиною, прикритий свіжим згустком крові. Слизова оболонка нижньої третини стравоходу фундального та антрального відділу шлунка набрякла, гіперемована, вкрита ділянками фібрину. Встановлено діагноз - синдром Меллорі-Вейсса, кровотеча II ст. Forrest ІІв катаральний езофагіт, хронічний гастрит. Гістологічне дослідження проб біоптатів тканин слизової оболонки шлунка відібраного біля розриву виявило виражену лейкоцитарну інфільтрацію переважно за рахунок мононуклеарів та лімфоцитів, зменшення кількості серозних апокринових залоз меньше 2-3 у полі зору, втрату муцину та ушкодження поверхневого епітелію у вигляді ерозій, ознаки фовеоряльної гіперплазії, наявність порожнин заповнених рідиною, гідропічну атрофію поверхневого епітелію слизової оболонки з утворенням балоних клітин, ознаки гострого езофагіту та гастриту. При мікробіологічному дослідженні виявлене обсемінення ділянки розриву слизової оболонки мікроорганізмами типу Klebsiella pneumoniae у кількості 109 одиниць вимірювання та Streptococcus βhaemoliticus у кількості 108 одиниць вимірювання . Хворому проводилася консервативна гемостатична, противиразкова, інфузійна терапія, проводилась гемотранс-фузія еритроцитарною масою. На 2 добу після початку лікування у хворого відкрилась блювота "кавовою гущиною" об'ємом 1000мл, артеріальний тиск знизився з 160/110мм. рт. ст. до 90/50мм. рт. ст., кількість еритроцитів у периферійній крові знизилася з 3,8 1012/л до до 1,5 1012/л, гемоглобін відповідно з 80г/л до 42г/л. При екстреній фіброгастродуоденоскопії - в ділянці кардинальної розетки з переходом на малу кривизну шлунка виявлений лінійний дефект слизової оболонки розміром 1,5см з активним витіканням алої крові. Слизова оболонка шлунка різко бліда. Зупинити кровотечу консервативними та малоівазійними методами не вдалося. Хворому проведене оперативне втручання, яке складалося з лапаротомії, гастротомії, прошивання кровоточивої судини, дренування черевної порожнини. Проведена масивна консервативна, гемостатична та замісна терапія. Через 2 тижні на контрольній фіброгастродуоденоскопії виявлений лінійний рубець в ділянці кардинальної розетки. Приклад 3. Хворий С. 17 років потрапив у хірургічне відділення з диагнозом шлунково-кишкова кровотеча І ступеню за Брюсовим (об'єм крововтрати складає 5% ОЦК). При проведенні фіброгастродуоденоскопії виявлено в ділянці кардиальної розетки два лінійних дефекту слизової оболонки до 0,4см довжиною, які прикриті свіжими згустками крові. Слизова оболонка нижньої третини стравоходу фундального та антрального відділу шлунка набрякла, гіперемована, вкрита ділянками фібрину. Встановлено діагноз - синдром МеллоріВейсса, кровотеча І ст. Forrest Ив катаральний езофагіт, хронічний гастрит. Гістологічне дослідження проб біоптатів тканин слизової оболонки шлунка відібраного біля розриву виявило незначну лейкоцитарну інфільтрацію переважно за рахунок мононуклеарів та лімфоцитів, зменшення кількості серозних апокринових залоз меньше 2-3 у полі зору, втрату муцину та ушкодження поверхневого епітелію у вигляді ерозій, ознаки фовеоряльної гіперплазії, наявність порожнин заповнених рідиною, гідропічну атрофію поверхневого епітелію слизової оболонки з утворенням балоних клітин, ознаки гострого езофагіту та гастриту. При мікробіологічному дослідженні виявлене обсемінення ділянки розриву слизової оболонки мікроорганізмами типу Klebsiella pneumoniae у кількості 103 одиниць вимірювання та Streptococcus β-haemoliticus у кількості 104 одиниць вимірювання . Хворому проводилася консервативна гемостатична, противиразкова, інфузійна терапія. Явищ рецедивної шлунково-кишкової кровотечі не спостерігалось. Через 2 тижні на контрольній фіброгастродуоденоскопії в ділянці кардинальної розетки патології на виявлено. Отже, наведені приклади інформують про можливість відтворення корисної моделі в клінічних умовах з покращенням якісних, утилітарних і технічних параметрів вихідних даних для їх використання у лікуванні вищезазначеної категорії хворих. Запропонований спосіб ендоскопічної діагностики гемостазу шлунково-кишкової кровотечі при використанні в хірургії та ендоскопії пов'язується з покращенням клінічних результатів завдяки прогнозуванню можливих ускладнень і запобіганню їх виникнення на ранніх стадіях захворювання. Його використання у вищезазначених галузях клінічної медицини сприятиме своєчасному застосуванню адекватних інтенсивних заходів лікування та зменшенню кількості хворих з негативними результатом лікування. Наведений опис методу доводить можливість його відтворення з отриманням заявленого технічного результату, за допомогою відомих на дату пріоритету як клінічних, так і технічних засобів, а від того, підтверджують відповідність об'єкта критерію «промислова придатність». Джерела інформації: 1. Ананко О.А,. Фомін П.Д, Тихоненко В.М Ранні рецидивні кровотечі при синдромі Меллорі-Вейсса / Науковий вісник Ужгородського університету.-1998.-№8.-С.45-47. 2. Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю., Фёдоров Е.Д., Михалёв А.И. Способ контроля эффективности эндоскопического гемостаза и прогнозирования риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения. / Патент России МПК А61В8/06 № 2001100677/14 опубл. 27.03.2003. 3. Ананко О.А, Мельник І.Г. Морфологічні передумови розвитку синдрому Меллорі-Вейсса. / Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.-Львів., 1999.-С.39. 4. Грома В.Г. До питання етіопатогенезу синдрому Меллорі-Вейсса / Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги. Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Львів. - 1997. - С.72-73. 5. Ананко О.А, Фомін П.Д Неотложная эндоскопическая помощь при синдроме Меллори-Вейсса / Актуальні питання невідкладної хірургії органів черевної порожнини: матеріали республіканської науковопрактичної конференції,-Харків,1998.-С159. 6. Тарабан І.А., Грома В.Г., Водка М., Токарев Α., Котенко І. Хірургічна тактика у хворих з синдромом Меллорі-Вейсса. / Матеріали IV Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль.2000.-С11-12. 7. Kohler В. Does Doppler ultrasaund improve the prognosis of acute ulcer bleedin/ hepato-Gastroenterology, 1994, 41, 51-53. RU 2157086C1, 10.10.2000. RU 97112034 A, 20.07.1999. 8. Kurt В Nolte MD & Ross Ε Zumwalt MD. Fatal peyote ingestion associated with Mallory-Weiss Lacerations Western Journal of Medicine Vol 170, June 1999. 9. Yamamoto N, Nakamura M, Tachibana S, Konno H, Nakamura S, Nishino N Esophageal intramural pseudodiverticulosis with Mallory-Weiss syndrome: report of a case.. Gastrointest Endosc. 2003 Jan;41(7):842-6.