Спосіб передочеревинної пластики пахової грижі

Спосіб передочеревинної пластики пахової грижі шляхом виконання поперечного розрізу з боку грижового випинання вище донного зчленування і на 5-7 см назовні від середньої лінії живота, відведення дзеркалом у медіальному напрямі стінки піхви прямого м'яза живота, розтину косих м'язів живота і внутрішньочеревної фасції, оголення передочеревинної клітковини, відділення очеревини від поперечної фасції, візуалізації шийки грижового мішка, зовнішніх клубових і нижніх надчеревних судин, обробки грижового мішка, розта шування підготовленого синтетичного імплантату трапецієподібної форми в передочеревинному просторі позаду лонної кістки, який відрізняється тим, що поперечний розріз довжиною не більше 2,5-3,0см розташовують в проекції внутрішнього пахвинного кільця на відстані 3-4см вище лонного зчленування, косі м'язи розсовують тупим шляхом, передочеревинний простір препарують і розташовують поліпропіленовий імплантат, в якому попередньо формують отвір для сім'яного канатика, для фіксації застосовують ендоскопічний інструментарій, перший троакар для лапароскопа вводять на боці грижового випинання на рівні пупка по передньо-паховій лінії, другий троакар - поряд з білою лінією живота на боці грижового випинання і на середині відстані між пупком і лонним зчленуванням, додатково для укладання і тимчасового утримання поліпропіленового імплантату використовують пінцет, який вводять через основний розріз, поліпропіленовий імплантат фіксують вузловим швом до гребінцевої зв'язки і пахвинної зв'язки і додатково двома трансфіксаційними вузловими швами до піхви прямого м'яза живота і апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Корисна модель стосується медицини, а саме, хірургії, і може бути використана в лікуванні пахових гриж. Пахові грижі складають 70-80% від усіх вентральних гриж. [Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота // Москва "Медицина". - 1983г. -С.77.]. були запропоновані ендоскопічні методи пластики пахових гриж, при яких використовувався синтетичний протез, розташований у передочеревинному просторі. Ряд досліджень показав перевагу цих методів, заснованих на принципі пластики без натягу, перед традиційними операціями. Відзначалося зниження термінів стаціонарного лікування, зменшення больового синдрому, кращий косметичний ефект, зменшення термінів реабілітації, зниження кількості рецидивів до 2%. [Neufang Th, Lepsien G Laparoskopische Hernioplastik, Zentraibi Chir. - 1994. - 119, 432.]. Однак проведення лапароскопічної герніопластики має ряд недоліків: ризик ушкодження внутрішніх органів і судин, виникнення внутрішньочеревних спайок, ушкодження сем'явиносної протоки, накладення фіксуючих металевих скоб може привести до виникнення хронічного больового синд Запропоновано понад 300 видів операцій для лікування пахових гриж, але незважаючи на це, кількість рецидивів продовжує залишатися високою. За даними ряду авторів ця цифра складає від 5,1% до 20% при первинних грижах і до 40% при рецидивних. Тому проблема поліпшення якості хірургічного лікування пахової грижі не утратила свого значення. [Воровський С.М. Оперативне лікування пахвинних гриж із передочеревинного доступу: Автореф. дис. канд. мед. наук. - X., 2002. -18с] На початку 90-х років со 00 00 о> 8896 рому, що викликало необхідність у розробці нових способів гернюпластики Відомий спосіб передочеревинної пластики пахової грижі, який полягає у проведенні передочеревинної лапароскопічної гернюпластики Використовуються три троакари - один діаметри 5мм і два - діаметри 10мм Для виділення і дисекци передочеревинного простору використовують спеціальний троакар з балоном Перший троакар уводять через розріз нижче пупка, другий троакар діаметром 10-12мм - по середній лінії на рівні прямої, що з'єднує передні верхні ості здухвинних кісток, третій діаметром 5мм - по середній лінії в точці, розташованої на відстані 4-5см вище лобкової кістки Операцію починають з розрізу по середній лінії нижче пупка Ретракторами розсовують края рани і під контролем зору розсікають передню стінку піхви прямого м'яза живота На стороні, де мається грижове випинання, прямий м'яз живота відсувають латеральне, при цьому стає видимою задня стінка піхви прямого м'яза живота Використовуючи вигнутий затиск, у косому напрямку під кутом 30° донизу роблять перфорацію задньої стінки піхви прямого м'яза живота в точці, де поперечна фасція утворить дугоподібну ЛІНІЮ Цей етап операції потрібно робити з великою обережністю, щоб не ушкодити очеревину По утвореному каналу в передочеревинний простір вводять троакар діаметром 10мм із лапароскопом зі скошеною під кутом 30° оптикою На екрані монітора з'являється зображення прямого м'яза живота спереду і зверху і передочеревинної жирової клітковини знизу і позаду Кінцем лапароскопа роблять бічні рухи, формуючи невелику кишеню в зоні введення Після ЦЬОГО витягають лапароскоп і вводять спеціальний троакар з балоном-дисектором у напрямку до лобкової кістки Балон роздувають повітрям або заповнюють ІЗОТОНІЧНИМ розчином натрію хлориду При цьому відбувається швидка дисекція передочеревинного простору Балон здувають і витягають із передочеревинного простору В утворений канал вводять троакар з лапароскопом Додатково інсуфлюють СО2, що дозволяє оглянути стінки передочеревинної порожнини Лапароскоп просувають у напрямку до лобкової кістки доти, поки чітко не стануть видні верхні лобкові зв'язування Під контролем зору виділяють елементи сім'яного канатика, який відокремлюють від грижового мішка Після ПОВНОГО виділення грижового мішка через троакар діаметром 10-12мм у передочеревинний простір вводять сітчастий імплантат, який розправляють і фіксують до верхніх лобкових зв'язувань і до м'язів передньої стінки черевної порожнини Після фіксації сітки троакаром діаметром 5мм утримують й від зсувів і видаляють газ із передочеревинного простору При цьому завдяки внутрішньочеревному тискові очеревина притискається до м'язів передньої черевної стінки, фіксуючи сітчастий імплантат Останнім витягають троакар діаметром 5 мм, через який утримувалася від зсувів сітка [В Н Запорожан, В В Грубник, В Ф Саенко, М Е Ничитайло Видеоэндоскопические операції в хірурги і гінекологи // Київ "Здоров'я" -2000 - С 229 -230 ] Суттєві ознаки аналога і корисної моделі, що збігаються, є такі - Використовується ендоскопічний інструментарій - Виконується виділення передочеревинного простору Використання для пластики поліпропіленового сітчастого імплантату - Розташування сітчастого імплантату в передочеревинному просторі - Фіксація сітчастого імплантату до лобкових зв'язувань і м'язів передньої стінки черевної порожнини Спосіб передочеревинної лапароскопічної гернюпластики має ряд недоліків при створенні передочеревинної порожнини високий ризик ушкодження великих судин, ушкодження очеревини і внутрішніх органів, використання балонадисектора для препаровки передочеревинного простору з наступною інсуфляціею СОг значно ускладнює та подовжує оперативне втручання Усе це обумовлює необхідність застосування інтубаційного наркозу, що у свою чергу не є безпечним для пацієнта Тривалість і складність застосування цієї методики приводить до підвищеного ризику виникнення таких грізних ускладнень, як тромбоемболія легеневої артерії, пневмонія, газова емболія, ушкодження елементів сім'яного канатика Робота в обмеженому просторі обумовлює об'єктивні труднощі у розташуванні сітчастого імплантату в передочеревинному просторі, що може привести до деформації сітки і наступному рецидиву грижі Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб передочеревинної пластики за Wantz Цей спосіб полягає у тім, що на відстані не менш 3-4см вище лонного зчленування розсікають шкіру в горизонтальному напрямку на 5-7см назовні від середньої лінії Розріз завжди повинний бути вище грижового випинання, зовнішнього і внутрішнього кілець пахового каналу Розсікають передню стінку піхви прямого м'яза живота і дзеркалом відводять й досередини Поперечним розрізом косих м'язів живота і внутрішньочеревної фасції оголюють передочеревинну клітковину Обережно відокремлюють за допомогою тупфера очеревину від поперечної фасції, візуалізують шийку грижового мішка, елементи сім'яного канатика, стегнові, ЗОВНІШНІ здухвинні та нижні надчеревні судини Обробляють грижовий мішок Підготовлений мерсиленовий імплантат трапецієподібної форми за допомогою довгих затисків і пінцетів розміщують в препарованому передочеревинному просторі без шовної фіксації за лонну кістку Краніальне на рівні дугоподібної лінії сітку зміцнюють трьома трансфіксаційними швами Латеральна лігатура проводиться через усі шари черевної стінки і зав'язується на шкірі Два інших вузли формують на ПІХВІ прямого і апоневрозі зовнішнього косого м'язів живота Потім рана ушивається [В И Ореховский Основные грыжесечения // МУНЦЕХ, КИТИС, Ганновер -Донецк - Коттбус 2000 -С 152-153] Спільними суттєвими ознаками прототипа і корисної моделі, що заявляється, є такі 8896 - Виконання поперечного розрізу з боку грижового випинання вище за лобкового зчленування і на 5-7см назовні від середньої лінії живота. - Відведення дзеркалом у медіальному напрямі стінки піхви прямого м'яза живота. - Розтини косих м'язів живота і внутрішньочеревної фасції. - Оголення передочеревинної клітковини. - Відділення очеревини від поперечної фасції. - Візуалізація шийки грижового мішка, зовнішніх клубових і нижніх надчеревних суди-» Обробки грижового мішка. - Розташування підготовленого синтетичного імплантату трапецієподібної форми в передочеревинному просторі позаду лобкової кістки. Цей спосіб має ряд недоліків. При виконанні доступу до передочеревинного простору травмується значний масив тканин, що може привести до підвищеного ризику нагноєння післяопераційної рани. Недостатня фіксація сітчастого імплантату приводить до його деформації і рецидиву грижі. Наявність великого післяопераційного рубця може сприяти виникненню грижового випинання в зоні самого операційного доступу. В основу корисної моделі покладено задачу удосконалення способу передочеревинної пластики пахової грижі шляхом введення додаткових етапів в операцію та використання ендоскопічного інструментарію, що забезпечить підвищення ефективності лікування та зменшить кількість післяопераційних рецидивів і ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що в способі передочеревинної пластики пахвинної грижі шляхом виконання поперечного розрізу з боку грижового випинання вище лонного зчленування і на 5-7см назовні від середньої лінії живота, відведення дзеркалом у медіальному напрямі стінки піхви прямого м'яза живота, розтину косих м'язів живота і внутрішньочеревної фасції, оголення передочеревинної клітковини, відділення очеревини від поперечної фасції, візуалізації шийки грижового мішка, зовнішніх клубових і нижніх надчеревних судин, обробки грижового мішка, розташування підготовленого синтетичного імплантату трапецієподібної форми в передочеревинному просторі позаду лонної кістки, новим є те, що поперечний розріз довжиною не більш 2,53,0см розташовують в проекції внутрішнього пахвинного кільця на відстані 3-4см вище лонного зчленування, косі м'язи розсовують тупим шляхом, передочеревинний простір препарують і розташовують поліпропіленовий імплантат, в якому попередньо формують отвір для сім'яного канатика, для фіксації застосовують ендоскопічний інструментарій, перший троакар для лапароскопа вводять на боці грижового випинання на рівні пупка по передньо-пахвовій лінії, другий троакар - поряд з білою лінією живота на боці грижового випинання і на середині відстані між пупком і лонним зчленуванням, додатково для укладання і тимчасового утримання поліпропіленового імплантату використовують пінцет, який вводять через основний розріз, поліпропіленовий імплантат фіксують вузловим швом до гребінцевої зв'язки і пахвинної зв'язки, і додатково двома трансфіксаційними вузловими швами до піхви прямого м'яза живота і апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає в такому: - Виконують розріз довжиною не більш 2,53,0см, це дозволяє домогтися гарного косметичного ефекту, у той же час відсутність великого раневого дефекту зменшує ризик утворення післяопераційної грижі. - Не розсікають стінку піхви прямого м'яза живота, косі м'язи розсовують тупим шляхом, що в меншому ступені травмує м'язову тканину і знижує ризик нагноєння. - Використовують ендоскопічний інструментарій для додаткових маніпуляцій на передочеревинному просторі. - При виділенні передочеревинного простору і грижового мішка використовується техніка, що щадить. - Застосовується фіксація сітчастого імплантату вузловими швами не тільки до м'язів передньої черевної стінки, але і до гребінцевої та пахвинної зв'язки, що забезпечує додаткове утримання протеза і попереджає його деформацію і зсув у віддаленому післяопераційному періоді. Це дозволяє знизити ризик ускладнень, зменшує час оперативного лікування, особливо при рецидивних пахових грижах, приводить до меншої травматизації сім'яного канатика, що приводить до зменшення кількості таких грізних ускладнень, як атрофія яєчка, ішемічний орхіт, ушкодження сім'яного канатика, застосований доступ має гарний косметичний ефект, відмовлення від використання передочеревинної їнсуфляції СОг дозволяє уникнути такого ускладнення, як газова емболія, больовий синдром у післяопераційному періоді не виражений, що приводить до зниження післяопераційного ліжкодня, та кількості рецидивів, покращення якості життя хворих, та зниження термінів непрацездатності. Немаловажним є більш низька вартість пропонованої методики, у порівнянні з лапароскопічною герніопластикою. Мала травматизація оточуючих тканин дозволяє знизити ризик нагноєння післяопераційної рані. Спосіб здійснюють таким чином: Хворого вкладають на операційний стіл за загальноприйнятою методикою проведення оперативного втручання. Під перидуральною анестезією без ІВЛ виконують поперечний розріз не більш 2,5-3,0см на боці грижового випинання в проекції внутрішнього пахового кільця, на відстані 3-4см вище лонного зчленування і на 5-7см назовні від середньої лінії живота, відводять дзеркалом у медіальному напрямку стінку піхви прямого м'яза живота, при цьому не розсікають стінку піхви прямого м'яза живота, косі м'язи розсовують тупим шляхом, передочеревинній простір препарують, відокремлюють очеревину від поперечної фасції, при цьому візуалізують шийку грижового мішка, зовнішні повздовжні та нижні надчеревні судини, обробляють грижової мішок, у передочеревинному просторі за лонною кісткою за допо 8886 могою спеціальних інструментів розташовують підготовлений поліпропіленовий імплантат трапецієподібної форми, у якому попередньо формують отвір для сім'яного канатика, для фіксації застосовують ендоскопічний інструментарій, перший троакар для лапароскопа вводять на стороні грижового випинання на рівні пупка по передньо-пахвовій лінії, другий троакар поруч з білою лінією живота на стороні грижового випинання і на середині відстані між пупком і лонним зчленуванням, додатково для укладення та тимчасового утримання поліпропіленового імплантату використовують пінцет, що вводять через основний розріз, поліпропіленовий імплантат фіксують вузловим швом до гребінцевої зв'язки та пахвинної зв'язки, і, додатково, двома трансфіксаційними вузловими швами до піхви прямого м'яза живота, і апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Виконують пошаровий шов рани, попередньо в передочеревинний простір установлюють полїхлорвініловий дренаж з активною аспірацією. Приклад 1 Хворий Т. 1975р.н., історія хвороби №2202, був госпіталізований у відділення хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні 11.02.2004. з діагнозом: Правобічна рецидивна коса пахова грижа. Після обстеження хворий прооперований у плановому порядкові 16.02.04.р. Виконано грижесічення праворуч із передочеревинною пластикою поліпропіленовою сіткою за методом, що пропонується, а саме: шляхом поперечного розрізу не більш 2,5-3,0см на стороні грижового випинання в проекції внутрішнього пахового кільця, на відстані 3-4см вище донного зчленування і на 5-7см назовні від середньої лінії живота, стінку піхви прямо Комп'ютерна верстка Н. Лисенко 8 го м'яза живота відводимо дзеркалом у медіальному напрямку, при цьому не розсікали стінку піхви прямого м'яза живота, косі м'язи розсовували тупим шляхом, передочеревинний простір препарували, очеревину відокремлювали від поперечної фасції, при цьому візуалізували шийку грижового мішка, зовнішні клубові та нижні надчеревні судини, обробляли грижової мішок, у передочеревинному просторі за лонною кісткою розташовували підготовлений поліпропіленовий імплантат трапецієподібної форми, в якому попередньо формували отвір для сім'яного канатика, для фіксації застосовували ендоскопічний інструментарій, перший троакар для лапароскопа вводили на стороні грижового випинання на рівні пупка по передньо-пахвовій лінії, другий троакар поруч з білою лінією живота на стороні грижового випинання і на середині відстані між пупком і лонним зчленуванням, додатково для укладення і тимчасового утримання поліпропіленового імплантату використовували пінцет, що вводили через основний розріз, поліпропіленовий імплантат фіксували вузловим швом до гребінцевої зв'язки та пахвинної зв'язки, і, додатково, двома трансфіксаційними вузловими швами до піхви прямого м'яза живота, і апоневрозові зовнішнього косого м'яза живота. Виконували пошаровий шов рани. Післяопераційний період протікав без ускладнень, рана гоїться первинно, на 4-ту добу хворий в задовільному стані виписаний на амбулаторне лікування. Слід зазначити відсутність вираженого больового синдрому в післяопераційному періоді, що зажадало призначення ін'єкційних знеболюючих тільки в перші дві доби та відмовлення від останніх на 4-ту добу. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 42, 01601