Спосіб проведення анестезії при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба

Спосіб проведення анестезії при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба шляхом внутрішньовенного введення лікарських засобів, який відрізняється тим, що у фазі премедикації додатково використовують нестероїдний протизапальний препарат кетанал у дозі 50 мг одномоментно за 30-40 хв до початку оперативного втручання, а індукцію і підтримку анестезії проводять краплинною інфузією пропофолу, причому індукцію проводять у дозі 1-2 мг/кг/год., а підтримку анестезії проводять у дозі 6-12 мг/кг/год. для пацієнтів 1-І І класу анестезіологічного ризику і 2-4 мг/кг/год. для пацієнтів III-IV класів анестезіологічного ризику. Дана корисна модель відноситься до області медицини, а саме анестезіології і призначено для проведення анестезії при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба. Відомий спосіб проведення анестезії при ендопротезуванні кульшового суглоба шляхом виконання нейролептаналгезії за допомогою нейролептику й аналгетика, за рахунок чого досягається стан нейролепсії і центральної аналгезії. (Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. - П.: Медицина, 1987.- 301 с ) . Даний метод має значну кількість побічних ефектів: блокада терморегуляції, інтра- і післяопераційний ацидоз і ін. Крім того, у пацієнтів з високим ступенем анестезіологічного ризику (група 111-І V по шкалі ASA) застосування даного методу може викликати некеровані порушення гемодинаміки у виді падіння артеріального тиску (AT) до критичних показників у момент імплантації цементу. Усе це можна віднести до його недоліків. Відомий також спосіб проведення модифікованої атаралгезії, при якому дроперидол у складі нейролепаналгезії замінений похідними диазепіна [Elaward A.A.R., Jonsson S. et al. Prodonation of Autologus Blood in Hip Arthroplasty //Acta Orthoped. Scand.- 1991.- Vol. 62.- N 3.- P. 218 222]. До недоліків даного способу також відноситься значна кількість побічних ефектів, наприклад гноблення синтезу ДНК у лімфоцитах, а в пацієнтів груп III-IV анестизіологичного ризику, крім того, застосування даного методу може привести до розвитку тривалого апное в постопераційному періоді. Найбільш близьким до способу, згідно корисної моделі що заявляється, є спосіб проведення внутрішньовенного програмованого полінаркозу з ендолюмбальним уведенням лікарського засобу, наприклад, ГОМК. Даний спосіб обраний нами за прототип. [Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. - М.: Медицина, 1994.- 368 с ] . Спосіб, що заявляється і спосіб - прототип збігаються по ознаці внутрішньовенного використання лікарського засобу у фазі індукції і фазі підтримки анестезії. До недоліків прототипу можна віднести значну кількість ускладнень з боку гемодинаміки у виді падіння AT, порушень ритму, розвитку тромбоемболій легеневої артерії, особливо в пацієнтів III-IV груп ризику. В основу способу, що заявляється, покладена задача створення способу проведення анестезії при тотальному ендопротезувані кульшового суглоба, якій дозволяє проводити загальне знеболювання на тлі стабільної гемодинаміки, у т.ч. у момент імплантації цементу, включаючи пацієнтів IIIIV груп ризику по шкалі ASA. Поставлена задача вирішена в способі проведення анестезії при тотальному ендопротезувані кульшового суглоба шляхом додаткового використання у фазі премидикації нестероїдного протизапального препарату кетанал у розробленому нами дозуванні, а у фазі індукції і фазі підтримки CM О о> 9062 анестезії використовують пропофол також у розДані представлені в Таблиці 1 відбивають дероблених нами дозуваннях. які параметри фармакокінетики фентанилу в присутності НПЗП. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, і отриманим результатом Порівняння параметрів фармакокінетики фенможна пояснити таким чином: танилу на тлі попереднього введення кетаналу з параметрами фармакокінетики контрольної групи - використовувані препарати мають різні ме(використання тільки фентанилу) виявило посиханізми дії, але однакову аналгетичну спрямолення впливу кетаналу на більшість показників ваність і у фармакодинамічному плані доповнюють фармакокінетики (таблиця 1). Період наодин одного, не підвищуючи токсичності викорипівабсорбції фентанилу практично не змінювався. стовуваних препаратів. Дані власних досліджень Кінетичний об'єм розподілу фентанилу й обсяг свідчать об інтерференції, що має місце, пропойого розподілу в центральній камері трохи знижуфола і застосовуваних аналгетиків. Крім того, провалися в порівнянні з групою хворих без попередпофол змінює метаболізм опіоїдів, застосовуваних нього введення кетаналу. Найбільші зміни під час анестезії (фентанил) з одночасним збільреєструвалися з боку параметрів, які характеришенням їхньої концентрації в плазмі. У свою чергу, зують виведення фентанилу з організму. Під вплифентанил збільшує концентрацію пропофола, одвом кетаналу площа під фармакокінетичною криночасно зменшуючи обсяг його розподілу і кліренс. вою збільшувалася в 4,3 рази, константа елімінації Застосування опіоїдів у клінічних концентраціях знижувалася на 71,4 %, період напівелімінації зменшує ЄС50 і ЄС95 пропофола. При інфузії препарату з крові збільшувався в 2,35 рази, зафентанилу ці параметри складають 3,4-5,4 гальний кліренс фентанилу знижувався на 76,6 %, відповідно. а середній час утримання препарату в плазмі крові Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) зростало в 3,1 рази. Таким чином, має місце вплив інгібують ферменти, що беруть участь у розпаді модуляторів активності мікросомальних цитохром наркотичних аналгетиків і блокують циклооксиге- 450 - залежних монооксигеназ на фармаконазу - 1 і циклооксигеназу - 2, тим самим не даючи логічний ефект фентанилу. активуватися медіаторам запалення, роблячи післяопераційне знеболювання досить вираженим, Основними шляхами біотрансформації фену тому числі, і в пацієнтів III-IV груп ризику по шкалі танилу є N- і О-деметилування. Дана реакція катаASA. лізується різними ізоформами цитохрома Р-450. На фіг. 1 надані дані динаміки аналгетичної дії На фіг. 4 надані дані кінетики деметилування фентанилу при сполученні його з кетаналом. Увефентанилу в присутності кетаналу. Крива 3 відбидення кетаналу (крива 3) впливає на поріг новає швидкість деметилування фентанилу ферменциоцепції і фентанил виявляє більш значну дію тами з високим засобом до субстрату. З малюнка (крива 2). видно, що кетанал придушує активність ферменту з високим засобом до фентанилу Про це свідчить Однак найбільш виражену і тривалу аналгенаближення кривої 1 до осі абсцис. Внаслідок притичну дію забезпечує сполучення фентанилу з гнічення ферменту з високою спорідненістю до кетаналом (крива 1). субстрату сумарна швидкість детелювання фенМи випробували сполучення фентанилу і кетанилу забезпечується фактично лише ферментаналу в хворих у після операційному періоді після том з низькою спорідненістю до субстрату. Тому тотального ендопротезуваня кульшового суглоба крива 2, що відбиває кінетику реакції за участю (фіг. 2). ферменту з низькою спорідненістю, наближається Уведення хворим кетаналу викликало знижендо кривої 3. Проведені нами дослідження показаня інтенсивності болючого синдрому, оцінюваного ли, що взаємодія фентанилу і НПЗП реалізуються по 100 мм візуальній шкалі (фіг. 2., крива 1), прияк на фармакодинамічному рівні ( потенціювання чому ефект препарата максимально виявлявся ефектів ), так і на рівні фармакокінетики через 2 години після введення і продовжувався в (уповільнення елімінації фентанилу з крові, гальплині 6 годин. Більш сильна знеболююча дія була мування демитирування фентанилу мікросомальу фентанила (фіг. 2, крива 2). Однак максимальна ними ферментами, унаслідок чого аналгетична по виразності і тривалості аналгетична дія заактивність фентанилу в сполученні з НПВС зробезпечувала комбінація фентанилу з кетаналом стає в 1,5 рази стосовно фентанилу. (фіг.2, крива 3). Спосіб, що заявляється, здійснюється таким Причиною фармакодинамічної інтерференції чином: між НПЗП і фентанилом є потенціювання ефектів У палаті за 30-40 хв. до початку оперативного цих речовин. Однакова (аналгетична) спрямовтручання хворому роблять премидикацію: фентаваність ефекту фентанилу і НПЗП, але різні менил - 0,1 мг, димедрол - 0,3 мг/кг, кетанал - 50 мг ханізми її реалізації забезпечують знеболювання, внутрішньом'язово. Далі хворий переводиться в що перевершує очікуване від 2,5 до 4 разів за раопераційну. Хворого укладають на спину, роблять хунок утручання НПЗП у фармакокінетику фентакатетеризацію підключичної вени і починають нилу. інфузію пропофола в дозі 1-2 мг/ кг/ година з Дані фіг. З свідчать, що максимальна конценреспіраторною підтримкою 100% киснем. На тлі трація фентанилу в плазмі реєструється через 0,5 краплинного введення пропофола година після введення препарату (фіг. З, крива 1). Потім концентрація препарату повільно знижуєтвнутрішньовенне вводиться седуксен у дозі 0,3 ься. Однак максимальне уповільнення елімінації мг/кг, фетанил 0,1 мг, розчин атропіну сульфату фентанилу забезпечує кетанал (фіг. З, крива 2). внутрівенне на столі по числу серцевих скорочень. Фентанил 0,1 мг, дитилин 2 мг/кг, гіпервентиляція, 9062 інтубація, ШВЛ. Подальша релаксація: наркурон 4 мг. Підтримку анестезії роблять внутрішньовенною краплинною інфузісю пропофола в дозі: 2-4 мг/кг/година для пацієнтів III -IV класів анестезіологічного ризику й у дозі 6-12 мг/кг/година для пацієнтів І -II класів. Каліпсол 1,5 - 2 мг/кг перед розрізом одномоментно. Фентанил-10 мкг/кг. Як підтвердження ефективності способу, що заявляється, наводимо приклад його конкретного виконання. Приклад 1. Хворий А:, 73 років, історія хвороби № 33478. Надійшов у клініку патології великих суглобів УкрНДІ морської медицини з діагнозом коксартроз кульшового суглоба. Хворіє на протязі 22 років. Об'єктивно: надлишкового харчування; супутні захворювання: ІХС, післяінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба П ст., пневмосклероз. Враховуючи похилий вік, супутню патологію і травматичність операції («синдром імплантації цементу», крововтрата) виставлений IV ступінь анестезіологічного ризику по шкалі ASA. Загальне знеболювання проводилося внутрішньовенним методом плюс інтубація. Премедикація: фентанил 0,1 мг, димедрол 0,3 мг/кг, кетанал - 50 мг внутрішньом'язово за 40 хв., розчин атропіну сульфату внутрішньовенно на столі по числу серцевих скорочень. Індукція проводилася на тлі внутрішньовенної краплинної інфузії пропофола в дозі 1-2 мг/кг/година з респіраторною підтримкою 100% киснем. Седуксена 0,3 мг/кг, фентанил - 0,1 мг, дитилин 2 мг/кг, гіпервентиляція, інтубація, ШВЛ. Подальша релаксація: наркурон 4 мг. Підтримку анестезії проводять внутрішньовенною краплинною інфузією пропофола в дозі 2-4 мг/кг. Калипсол - 1,5-2 мг/кг перед розрізом одномоментно. Фентанил -10 мкг/кг. Анестезіологічне забезпечення проходило на тлі стабільної гемодинаміки- середній AT 115/65 мм рт. ст. PS-69 уд/хв. Тривалість анестезії склала 2 години, тривалість операції -1 ч. 40 хв. Загальна доза релаксантів склала 4 мг наркурона, наркотичні аналгетики припинили уводити відразу після імплантації цементу (за 35 хв. до закінчення операції). Хворий прокинувся в операційній наприкінці операції і задихав самостійно. Екстубований через десять хвилин після операції, Sp - 99 % на повітрі при самостійному диханні. Свідомість ясна, м'язовий тонус гарний. Далі був переведений у палату інтенсивної терапії для спостереження. Виражена гарна анелгезія зберігалася на протязі 12 годин. Анестезіологічне забезпечення при тотальному ендопротезувані тазостегнового суглоба, запропоноване нами, враховує патофізиологічні процеси, що відбуваються в інтраопераційний період, вік хворого і наявність супутньої патології. Перевагами даного способу є: багатокомпонентність і збалансованість; реалізація принципу preemptive - аналгезії; нівелювання побічних ефектів; швидке повернення в переданестетичний стан із забезпеченням адекватної анестезії; мінімальний вплив на гемодинаміку; відсутність депресії свідомості, подиху, ССС і гарна аналгезія в найближчому післяопераційному періоді. Таблица 1 Параметры фармакокинетики Параметры фармакокинетики Контроль НПВС (кетанал) % к контролю Максимальная концентрация мкг/мл 7,38 11,13 150,8 Время достижения максимальной концентрации в мин. 68,8 98,8 143,6 Период полу абсорбции, мин 19,3 18,8 97,4 Общий объем распределения, мл 746,5 443,5 59,4 Объем распределения в центральной камире, мл 613,2 485,7 79,2 Площадь под фармакокинетической кривой, мкг/мин/мл 2798 11983 428,2 Константа элиминации,1/мин 0,0035 0,0010 128,6 Период полу элиминации, мин 268,1 631,5 235,5 Общий клиренс, мл/мин 2,14 0,50 23,4 Среднее время удерживания препарата в плазме крови, мин 134,7 414,4 307,6 9062 Динамика зшжезии при сочетзшн фвнтаиш» с НПВС ФІГ.1 Фіг.2 Фіг.3 г t> 1 г * & * t « Фіг.4 Комп'ютерна верстка М. Клюкін Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової' власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601