Процес прогнозування наслідків гіпоксичних уражень центральної нервової системи у новонароджених дітей

Процес прогнозування наслідків гіпоксичних уражень центральної нервової системи у новонароджених дітей, що включає аналіз КЛІНІКО параклінічних показників неврологічного стану новонародженого, який відрізняється тим, що додатково у новонародженого визначають вміст циклічних нуклеотидів у крові та лікворі на 1 -5 добу та 10-15 добу, при цьому оцінюють співвідношення цАМФ/цГМФ та градієнт кров/ліквор, а також проводять нейросонографію кожні 3 доби, електроенцефалографію на 1-5 добу та 10-15 добу і постійно визначають неврологічний стан новонародженого. Корисна модель відноситься до медицини зокрема до перинатологн, неонатологи, педіатри та реанімації і може бути використана для прогнозування наслідків гіпоксичних уражень центральної нервової системи v новонароджених дітей Церебральні порушення займають ведуче місце в структурі захворюваності і смертності у дітей неонатального періоду та раннього віку і супроводжуються формуванням органічних змін центральної нервової системи (ЦНС), що приводять до інвалідізацп дітей Протягом останніх років відзначається ріст даної патологи тому проблема перинатальних гіпоксичних енцефалопатій у новонароджених є однією з самих актуальних у неонатологи та педіатри Прогнозування наслідків перинатальних уражень ЦНС у новонароджених важке внаслідок надзвичайно швидкої динаміки неврологічних симптомів і гемолікворолопчних показників, тому використання комплексу сучасних методів обстеження новонародженого дозволяє поліпшити ранню діагностику, прогнозувати розвиток церебральних ушкоджень ппоксичного генезу у новонароджених на клітинному рівні Основними біохімічними механізмами ушкодження головного мозку при ппоксичній або циркуляторній гіпоксії є киснево-радикальний метаболізм в результаті активації арахідонатного каскаду, котрий запускається надлишковим надходженням іонізованого кальцію (Са ") в цитоплазму, перекисний гідроліз гіпоксантину у сечову кислоту, як донатор кисневих радикалів, а також накопичення лактату, внутріклітинний та позаклітинний ацидоз при активації анаеробного метаболізму при ішеми Усі ЦІ фактори приводять до морфологічних та функціональних змін головного мозку ЦИКЛІЧНІ нуклеотіди (ЦН) циклічний аденозинмонофосфат (цАМФ) та циклічний гуанозинмонофосфат (цГМФ) є вторинними месенджерами передачі позаклітинного сигналу в клітину і реалізації його у вигляді специфічно функціональної ВІДПОВІДІ, універсальні для усіх клітин, забезпечують регуляцію системної ВІДПОВІДІ а також регулюють стан мікроциркуляторного русла Існуючі процеси діагностики та прогнозування церебральних порушень центральної нервової системи у дітей мають ряд недоліків, одним з яких є відсутність комплексного підходу та оцінки в динаміці функції нейроендокриної системи, стану гематоенцефалічного бар'єру та гемодинаміки головного мозку новонародженого Аналогом корисної моделі є процес оцінки циклазної системи та простагландину Е в процесі метаболічної адаптації новонароджених [Шевченко Л І , Тараховський М Л , Знаменська Т К , Куриліна Т В , Медведенко Г Ф , Жаданович О І - Циклазна система і простогландини та їх роль в процесі метаболічної адаптації новонароджених від здорових матерів // Педіатрія, акушерство та гінекологія-2000-№2-С 18-19 Інститут педіатри, акушерства та гінекологи АМН України (дир акад НАН та АМН України РАМН Лук'янова О М ] Процес полягає у визначенні комплексу КЛІНІКОпараклінічних показників та вмісту циклічних нуклеотидів і простагландину Е у крові для оцінки метаболічної адаптації здорових новонароджених, та які перенесли асфіксію Недоліком цього проце (24)15 09 2005 CD Ю 9156 су є те, що він не враховує динамічні зміни вмісту циклічних нуклеотидів у розвитку патологічного процесу, немає оцінки градієнту кров/ліквор що є особливо важливим в ранньому неонатальному періоді, а також те, що простагландин Е вироблюється у гладких м'язах судин і не може бути використаним для діагностики і прогнозу ушкоджень головного мозку новонароджених. Прототипом корисної моделі є [Волошина Н.П., Левченко И.Л. Прогностичне зачення ЕЕГ досліджень у новонароджених з перинатальним гіпоксичним ураженням ЦНС.// Соціальна педіатрія. Розділ: «Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи».Київ, 2001р. С.65-67] процес оцінки ЕЕГ у новонароджених для прогнозу наслідків перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС у новонароджених. При цьому процесі проводиться аналіз перебігу вагітності, клінічна оцінка стану дитини, нейросонографія та електроенцефалографія новонародженим, але немає даних про вміст циклічних нуклеотидів у лікворі та крові, звісно, відсутня оцінка їх співвідношення у динаміці перебігу гіпоксичних уражень головного мозку новонароджених, що не дозволяє на клітинному рівні оцінити стан клітин головного мозку. Нами пропонується процес, що виключає вище вказані недоліки. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити процес прогнозуваня наслідків гіпоксичних уражень головного мозку новонароджених середньо тяжкого та тяжкого ступеню шляхом використання комплексу сучасних клінікопараклінічних діагностичних критеріїв та біохімічних показників (циклічних нуклеотидів цАМФ та цГМФ) у крові та лікворі для ранньої діагностики, прогнозування розвитку церебральних ушкоджень гіпоксичного генезу у новонароджених на клітинному рівні. Поставлена задача вирішується тим, що у процесі прогнозування наслідків гіпоксичних уражень головного мозку новонароджених середньо тяжкого та тяжкого ступеню шляхом використання комплексу сучасних клініко-параклінічних діагностичних критеріїв та біохімічних показників (циклічних нуклеотидів цАМФ та цГМФ) у крові та лікворі згідно з корисною моделлю додатково у новонародженого визначають вміст циклічних нуклеотидів у крові та лікворі на 1-5 добу та 10-15 добу, оцінюють співвідношення цАМФ/цГМФ та градієнт кров/ліквор, проводять нейросонографію кожні З доби, електроенцефалографію на 1-5 та 10-15 добу, постійно визначають неврологічний стан новонародженого. Спільними ознаками прототипу та нашого процесу є те, що визначається комплекс клінікопараклінічних показників неврологічного стану новонародженого з гіпоксичним ураженням. Відмінність корисної моделі полягає у додатковому визначені біохімічних показників вмісту циклічних нуклеотидів у крові і лікворі та їх співвідношення, що безпосередньо вказує на ступень ушкодження нейронів головного мозку, та стан гематоенцефалічного бар'єру і мікроциркуляції. Виконання процесу проводять у такий послідовності. У новонародженого при наявності клінічних та нейросонографічних показаній проводять спиномозкову пункцію. У лікворі поряд з клінічним и показниками радіоімуним процесом визначається рівень цГМФ та цАМФ, з центральної або периферичної вени набирається кров для стандартного клініко-біохимічного обстеження і також радіоімунним процесом визначається рівень цГМФ та цАМФ у плазмі крові. Нейросонографія проводиться за стандартною методикою кожні 3 доби, комп'ютерне топографічне картування електроенцефалограми проводилось на діагностичному комплексі "DX Complex Ltd" електроди розміщувались за системою Юнга рівномірно по поверхні голови, так що усі основні відділи конвекситальної поверхні мозку представлені на ЕЕГ. Отримані результати оцінюють наступним чином: рівень цАМФ у крові на 3-5 добу життя перевищує норму у дітей з середньо тяжким та тяжким ступенем зі сприятливим наслідком гіпоксичного ураження головного мозку та в динаміці захворювання значно підвищується. У новонароджених з тяжким ступенем гіпоксичного ураження головного мозку та несприятливим наслідком цей показник на 3-5 добу значно нижчий за показники контрольної групи та на 10-15 добу підвищується до рівня показників контрольної групи. Рівень цГМФ у крові в динаміці захворювання має тенденцію к зростанню у дітей з середньо тяжким ступенем та тяжким ступенем зі сприятливим наслідком гіпоксичного ураження головного мозку. У новонароджених з тяжким ступенем цей показник має тенденцію к зниженню. У спинномозковій рідині рівень цАМФ в динаміці захворювання значно зростав у дітей з середньо тяжким ступенем та тяжким ступенем зі сприятливим наслідком гіпоксичного ураження головного мозку. У новонароджених з тяжким ступенем цей показник достовірно не змінюється. Динаміка показників цГМФ відповідає динаміці показників цАМФ. У хворих з ПУ ЦНС тяжкого ступеня зі сприятливим наслідком в динаміці захворювання рівень цАМФ та цГМФ пропорційно підвищується як у крові, так і у лікворі. При нейросонографії: підвищення ехогенності мозкової паренхіми, підвищення ехогенності перивентрикулярних структур з компресією бічних шлуночків, розширення конвекситальних субарахноїдальних просторів, транзиторна вентрикулоділятація. На ЕЕГ: недиференційована ЕЕГ з депресією ритму нижче 25 мкв, спайки та гострохвильові комплекси, феномен "спалах-пригнічення", періоди пароксизмальної активності в тета- і дельта- діапазоні. У хворих з ПУ ЦНС тяжкого ступеня з несприятливим наслідком переважно відмічається зростання вмісту цАМФ у лікворі, а вміст цГМФ нижчий за показники контрольної групи та й подалі лишається незмінним. При нейросонографії: дифузне підвищення ехогенності мозкової паренхіми - феномен "світний мозок", перивентрикулярна лейкомаляція (ПВЛ), атрофія речовини головного мозку з пасивним розширенням лікворних просторів. Status marmoratus. На ЕЕГ: нульові лінії ЕЕГ, недиференційована ЕЕГ з депресією ритму нижче 5 мкв, моноритмічна дельта-активність, екзальтація та генералізація "веретен сну", спайки та гострохвильові комплекси, феномен "спалах 9156 пригнічення". У хворих з ПУ ЦНС середньо тяжкого ступеня переважно відмічається зростання вмісту цГМФ у крові та лікворі, а вміст цАМФ в динаміці захворювання незначно підвищується як у крові, так і у лікворі. При нейросонографії: підвищення ехогенності перивентрикулярних структур, субепіндімальні кісти, розширення міжпівкульової щілини, розширення порожнини прозорої перегородки. На ЕЕГ: зниження рівня біопотенціалів нижче 25 мкв, періоди пароксизмальної активності в тета- і дельта- діапазоні, спайки та гострохвильові комплекси, екзальтація та генералізація "веретен сну". Застосування нашого процесу засноване на комплексному підході з урахуванням результатів багатофакторного корелятивного аналізу клінікопараклінічних та біохімічних даних а також вмісту циклічних нуклеотидів у крові та лікворі новонароджених з тяжким та середньо тяжким ступенем гіпоксичного ураження головного мозку в динаміці розвитку патологічного процесу. Застосування нашого процесу пояснюється прикладами. Приклад конкретного застосування процесу №1. Новонароджена дитина Д. № історії хвороби 416, дата народження 13.01.2003р. Адреса Харківська обл. Шевченківський р-н, с. Боровське. Народився від 4 вагітності 38-39 неділь, 3 пологів шляхом кесарева розтину з вагою 3610г., зріст 45см. окружність голови 34см, окружність грудної клітини 32см. Стан задовільний по Апгар на 1 хвилині 8 балів, на 5 хвилині - 8бал. При додатковому біохімічному обстеженні рівень цАМФ у лікворі на 4 добу - 3.85нмоль/л та на 10 добу - 3.19нмоль/л у крові відповідно - 2.64нмоль/л, та 4.73нмоль/л, рівень цГМФ у лікворі на 4 добу - 0.42нмоль/л та на 10 добу - 0.32нмоль/л, у крові відповідно 0.42нмоль/л та 0.32нмоль/л. Співвідношення кров/ліквор цАМФ на 4 добу 0,68, на 10 добу підвищується -1,48, ЦГМФ на 4 добу - 1,0, на 10 добу - 1,0 не змінювалось. Співвідношення ЦАМФ/ ЦГМФ у лікворі на 4 добу 9,17, на 10 добу - 9,97, у крові різко підвищується з 6,28 на 4 добу до 14,78 на 10 добу. При нейросонографії: дифузне підвищення ехогенності речовини мозку, перивентрикулярних структур з компресією бічних шлуночків, в динаміці двобічні субепіндимальні крововиливи. На ЕЕГ: низькодиференційована ЕЕГ з депресією ритму нижче 5мкв, періоди пароксизмальної активності в тета- і дельта- діапазоні тривалістю більш 5 секунд, синхронно, білатеральне, переважно у тім'яно-скронево-потиличних областях. Призначена терапія направлена на стабілізацію церебрального гомеостазу, корекцію дихальних, метаболічних, серцево-судинних порушень. Завдяки проведеному комплексному дослідженню встановлений діагноз перинатальне гіпоксичне-ішемічне ураження ЦНС тяжкого ступеня, синдром пригнічення ЦНС, внутрішньочерепний крововилив, оклюзійна гідроцефалія. В динаміці захворювання незважаючи на комплексну терапію відмічалась негативна динаміка. При нейросонографії: вентрикулодилятація прогресуюча з розвитком оклюзіиної гідроцефалії на рівні Можанді неоднорідне підвищення ехогеності мозжечку, ознаки атрофії речовини мозоку. На ЕЕГ: низькодиференційована моноритмична ЕЕГ з депресією ритму нижче 5 мкв періоди пароксизмальної активності в тета- і дельта- діапазоні відсутні. Дані ядерно-магнітно-резонансного обстеження головного мозку підтвердили нейросонографічні ознаки оклюзіиної гідроцефалії на рівні Можанді. Проведено нейрохірургічне втручання з приводу оклюзіиної гідроцефалії - вентрикулопункція. Незважаючи на своєчасно встановлений діагноз у обласній дитячій клінічній лікарні, проведений курс лікування в умовах реанімації новонароджених (корекція дихальних, метаболічних, серцево-судинних порушень, антибактеріальна терапія, інфузійна терапія з метою стабілізації церебрального гомеостазу, нейрохірургічне лікування оклюзіиної гідроцефалії) у даному випадку мав місце летальний наслідок. Приклад конкретного застосування процесу №2. Новонароджена дитина Ч. № історії хвороби 2697, дата народження 02.03.2003р. Адреса Харківська обл. Боровський р-н, с Підвисоке. Народився від 6 вагітності 40-41 неділь (у матері функціонально вузький таз, хронічна внутриутробна гіпоксія плоду), 4 пологів шляхом кесарева розтину з вагою 3700г., зріст 52см, окружність голови 38см, окружність грудної клітини 37см. Стан тяжкий по Апгар на 1 хвилині 1 балів, на 5 хвилині - 46. При додатковому біохімічному обстеженні рівень цАМФ у лікворі на 2 добу дорівнював 7.92нмоль/л та на 10 добу - 23.32нмоль/л у крові відповідно - 6.38нмоль/л і 18.36нмоль/л, рівень цГМФ у лікворі на 2 добу - 0.89нмоль/л та на 10 добу - 1.44нмоль/л, у крові відповідно 0.59нмоль/л та 1.7нмоль/л. Співвідношення кров/ліквор для цАМФ на 2 добу - 0,80, на 10 добу практично не змінилось - 0,78, для ЦГМФ на 2 добу - 0,66, на 10 добу цей коефіцієнт підвищився майже вдвічі - 1,18. Співвідношення ЦАМФ/ ЦГМФ у лікворі на 2 добу - 8,89, на 10 добу підвищилось майже вдвічі -16,19, у крові оставалось не змінним 10,81 на 2 добу до 10,8 на 10 добу. Динаміка змін вмісту циклічних нуклеотидів та їх співвідношення у крові і лікворі відповідала гіпоксичному ураженню головного мозку тяжкого ступеню зі сприятливим наслідком. При нейросонографії: дифузне підвищення ехогенності речовини мозку, перивентрикулярних структур з компресією бічних шлуночків, гіпоперфузія. На ЕЕГ: низько диференційована ЕЕГ з періоди пароксизмальної активності в тета- і дельтадіапазоні тривалістю більш 5 секунд, синхронно, білатеральне, переважно у тім'яно-скроневопотиличних областях. Призначена терапія направлена на стабілізацію церебрального гомеостазу, корекцію дихальних, метаболічних, серцево-судинних порушень. Завдяки проведеному комплексному дослідженню встановлений діагноз перинатальне гіпоксичне-ішемічне ураження ЦНС тяжкого ступеня, синдром тонусних порушень, набряк головного мозку, ВЧК. В динаміці захворювання відмічається позити 7 9156 вна динаміка При нейросонографи підвищення ехогенності перивентрикулярних структур, відсутня компресія бічних шлуночків, пульсації судин задовільні На ЕЕГ низькодиференційована ЕЕГ з депресією ритму нижче 25мкв, періоди пароксизмальної активності в тета- і дельта- діапазоні відсутні Динаміка змін вмісту циклічних нуклеотидів та зіставлення з динамікою нейросонографічних та електроенцефалографічних даних дозволили ви Комп ютерна верстка Н Лисенко 8 ключити внутрішньочерепний крововилив При своєчасній постановці діагнозу, проведеному курсу лікування в умовах реанімації новонароджених (антибактеріальна терапія, інфузійна терапія з метою стабілізації церебрального гомеостазу, корекції дихальних, метаболічних, серцевосудинних порушень,), стан дитини стабіл/зувався Виписана у задовільному стані з рекомендаціями для подальшого амбулаторного спостереження Підписне Тираж 26 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП 'Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601