Спосіб аннулоплікації при хірургічному лікуванні інфекційного ендокардиту тристулкового клапана

1. Спосіб аннулоплікації при хірургічному лікуванні інфекційного ендокардиту тристулкового клапана, який відрізняється тим, що після висічення вогнищ інфекційної деструкції стулок в межах здорових хорд і виконання реконструкції тристулкового клапана завершальним прийомом є застосування циркулярного кисетного шва монофіламентною ниткою (пролен 3-0), який проводять, починаючи з середини основи центрального сегмента септальної стулки тристулкового клапана, виключно в товщі фіброзного кільця, охоплюю C2 2 (13) 1 3 протеза виключає участь базальних сегментів шлуночку у фазі вигнання крові. Результатом цього є зниження ударного об'єму ПШ. Таким чином, в основі патофізіологічного механізму зниження нагнітальної функції ПШ після виконання ПТК лежить порушення папілярно-аннулярного з'єднання в умовах об'ємного навантаження, яке змінилося. Застосування реконструктивних втручань при ІЕТК має обмежений досвід в провідних кардіохірургічних центрах Європи і США. Зростання питомої ваги IE серед причин набутих вад серця дослідники пов'язують з розповсюдженням інвазивних медичних маніпуляцій і ін'єкційною наркоманією. У зв'язку з цим питання лікування IE правих відділів серця є вкрай актуальними. Враховуючи проблематичність ізольованого медикаментозного лікування IE, яка обумовлена швидким розповсюдженням полірезистентних штамів стафілококів, грамнегативної і грибкової мікрофлори, частим розвитком важких ускладнень (емболія гілок легеневої артерії, септичні ураження легенів, поліорганна недостатність), та раннім виникненням деструкції клапанів серця - питання хірургічного лікування виходять на перший план [1, 3]. Реальною альтернативою в даній ситуації є виконання КЗО на ТК зі збереженням підклапанних структур і виконанням шовної аннулопластики по методу De Vega N., що є більш фізіологічним варіантом корекції тристулкової недостатності [8, 9]. Але при даній методиці аннулопластика виконується одним або двома півкисетами з використанням плетених ниток, які не охоплюють всього фіброзного кільця ТК. Крім того, при даних методиках на кінцях півкисетів використовуються прокладки з синтетичного матеріалу, які обумовлюють високий ризик інфікування у випадках активної інфекції на клапанах серця. Таким чином, для поліпшення безпосередніх і віддалених результатів операцій і усунення трикуспидальної регургітації, важливу роль грає вибір надійного методу стабілізації фіброзного кільця ТК. У результаті множинних інфекційних деструкцій стулок клапана, методика аннулопликації одним або двома півкисетними швами не завжди може бути використана. Застосування ж з цією метою стандартного опорного кільця повязано з підвищеним ризиком розвитку інфекційного процесу на його синтетичній манжеті [2, 4, 6]. Імплантація гнучкого штучного опорного кільця стабілізує фіброзне кільце ТК, і, тим самим, перешкоджає його подальшій дилятациї. Проте, і при цій методиці використовуються опорні кільця, манжета яких виготовлена з синтетичного матеріалу, який може стати основою для розвитку інфекції. Задачею, поставленою при створенні винаходу, є збільшення арсеналу хірургічних методів корекції тристулкової недостатності, обумовленою IE, і поліпшення безпосередніх і віддалених результатів операцій. Зазначена задача вирішується тим, що в способі аннулоплікації при хірургічному лікуванні інфекційного ендокардиту тристулкового клапана, згідно з винахідницьким задумом, після висічення вогнищ інфекційної деструкції стулок в межах здорових хорд і виконання реконструкції тристулково 92215 4 го клапана, завершуючим прийомом є застосування циркулярного кисетного шва монофіламентною ниткою (пролен 3-0), який проводиться, починаючи з середини основи центрального сегменту септальної стулки тристулкового клапана, виключно в товщі фіброзного кільця, охоплюючи з обох боків все коло тристулкового клапана, і закінчуючи його в основі центрального сегменту передньої стулки цього клапана; обидві нитки кисетного шва проводять через прокладку з аутоперикарда, який завчасно оброблений протягом 7-10 хвилин 0,6 % розчином глютаральдегида, потім проводять ці нитки через турнікет (в якості турнікета використовують поліхлорвинилову трубку) і затягують його досягаючи повноцінного зімкнення країв стулок. Контроль проведення шовної голки в глибині фіброзного кільця ТК, здійснюють за допомогою помірного відведення стулок клапана тупокінцевим однозубим гачком у бік правого передсердя, що сприяє чіткішій візуалізації меж фіброзного кільця. Адекватність розмірів клапанного кільця, а саме адекватність затягування циркулярного кисетного шва визначають за допомогою обтураторів (для чоловіків діаметром 35 мм, для жінок - 33 мм), а так само за допомогою двохпальцьової проби (після затягування турнікета з циркулярним кисетним швом отвір тристулкового клапана повинен вільно пропускати два пальці). При повноцінному змиканні стулок обидва кінці нитки, якою виконувався циркулярний кисетний шов, фіксують затискувачем безпосередньо над фіброзним кільцем, з метою запобігання гіперкорекції, після чого знімають турнікет і зав'язують кінці цієї нитки. Функцію клапана після аннулоплікації перевіряють гідропробою. Винахід ілюструється малюнками креслень, де зображено: на Фіг. 1 - резекція центрального сегмента передньої стулки ТК в межах здорових хорд; на Фіг. 2 - виконання циркулярного кисетного шва по периметру фіброзного кільця ТК; на Фіг. 3 проведення нитки через прокладку з аутоперикарда та турнікет; на Фіг. 4 - вигляд після аннулоплікації і відновлення цілісності стулок ТК. Використання даного способу шовної анулопластики, на нашу думку, є більш фізіологічним, оскільки сприяє повній участі фіброзного кільця в процесі змикання стулок клапана під час скорочення правого шлуночку, а відсутність синтетичного матеріалу (манжет опорних кілець, прокладок, плетених ниток) сприяє зменшенню ризику рецидиву IE. У відділенні хірургії інфекційного ендокардиту НІССХ ім. М. М. Амосова АМН України за період з 06.2004 р. по 06.2008 р. із застосуванням даного циркулярного кисетного шва було прооперовано 52 пацієнти з ізольованим ураженням ТК. З них 43 - чоловіки і 9 жінок. Середній вік склав 27 років (від 18 до 49 років).У 37 хворих в анамнезі відмічалося парентеральне вживання наркотичних засобів. При доопераційному ЕхоКГ обстеженні були виявлені масивні вегетації на стулках ТК і зворотний тік від 1,5 до 3+. При ФКГ відмічалося зниження амплітуди першого тону, систолический шум середнього і великого ступеня інтенсивності над мечовидним відростком. Оцінка ранніх результатів 5 використання даної методики проводилася за даними ЕхоКГ і ФКГ. Хірургічне лікування. Оперативне лікування проводилось за стандартними умовами штучного кровообігу з системною гіпотермією (28 °С) із використанням холодової кристалоїдної кардіоплегії. У 21 пацієнта виконана сегментарна резекція передньої стулки ТК, з них в п'яти випадках - із імплантацією аутоперикардиальної латки. У 3 випадках проводилася повна резекція задньої стулки з подальшою бікуспидалізацією клапана, в 19 випадках - сегментарні резекції задньої і септальної стулок. Всім пацієнтам, після резекції зон інфекційної деструкції стулок і відновлення їх цілісності в завершенні корекції застосовувався циркулярний кисетний шов. Адекватність розмірів клапанного кільця, а саме адекватність затягування циркулярного кисетного шва визначалася за допомогою обтураторів, діаметрами 35 мм і 33 мм, а так само доповнювалася двохпальцьовою пробою (після затягування турнікета з циркулярним кисетним швом отвір ТК вільно пропускав два пальці). У 38 випадках ураження ТК анулопластика фіброзного кільця була виконана відповідно обтуратору діаметром 35 мм, в 14 випадках - 33 мм. Хворим проводилася антибактеріальна терапія відповідно даним бактеріологічного дослідження крові до операції, а також вегетацій і інфікованих тканин, які були видалені під час втручання. Згідно принципам медикаментозного лікування пацієнтів з IE проводилася комбінована (два антибіотики) внутрішньовенна антибіотикотерапія. У випадках емпіричної антибіотикотерапії використовувалася комбінація цефалоспоринів II-IV покоління (цефуроксим, цефтріаксон, цефепім) і аміноглікозидів III покоління (амикацин, нетилміцин). Тривалість антибактеріальної терапії склала 4 тижні з моменту операції. Критеріями ефективності лікування, що проводилося, явилися: 1) відсутність ознобів і лихоманки; 2) зникнення ознак запалення за наслідками загальних аналізів крові; 3) нормалізація функції паренхіматозних органів за наслідками біохімічних аналізів крові (креатинін, сечовина, білірубін). 92215 6 Результати. У всіх пацієнтів, прооперованих з використанням даного способу, при оцінці результатів в ранньому періоді отримані клінічно сприятливі дані усунення ознак IE. При ФКГ і ЕХОКГ- обстеженні ознаки зворотного тока крові на ТК не виявлені. Висновки. 1. Використання даного способу (циркулярного кисетного шва) допомагає виконати повноцінне відновлення замикальної функції стулок ТК без зворотного току крові. 2. Використання в даному способі монофиламетної нитки (пролен 3-0), і аутоперикарда в якості прокладки для циркулярного кисетного шва) дозволяє зменшити вірогідність розвитку рецидивів інфекційного процесу. Джерела інформації: 1. Шевченко Ю. Л., Хубулава Г. Г. Инфекционное поражение правых камер сердца. - СПб.: Наука, 1996. - 170. 2. Arbulu A., Holmes R J. Surgical treatment of intractable right-sided infective endocarditis in drug addicts. 25-years experience // J. Heart Valve Dis. 1993. - Vol.2 N2. - P.129-137. 3. Vlessis A. A., Bolling S. F. Endocarditis: a multidisciplinary approach to modern treatment. - New York: Futura Publishing Co., 1999. - 376. 4. Kaul Т. К., Mercer I. L. Tricuspid valve replacement: factors influencing early and late mortality // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol.38 N4. P.229-235. 5. A. Carpentier. Cardiac valve surgery - the «French correction». // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - V. 86. - N.3 - P.323-337. 6. В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия. Сердечнососудистая хирургия. - М.: Медицина, 1993, С.408-414. 7. De Vega N. G. La annuloplasti selective, regulable у permanente // Rev. Esp. Cardiol. - 1972. Vol. 25. - P.555. 8. Imamura E. et al. An improved de Vega tricuspid annuloplasty // Ann. Thorac. Surg. - 1982. - V. 34, №6.- P.710. 9. С. Л. Дземешкевич и соавт. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение. - М., 2000. - С.233-243. 7 Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 92215 8 Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601