Спосіб аннулоплікації при хірургічному лікуванні інфекційного ендокардиту тристулкового клапана

1. Спосіб аннулоплікації при хірургічному лікуванні інфекційного ендокардиту тристулкового клапана, який характеризується тим, що після висічення вогнищ інфекційної деструкції стулок в межах здорових хорд і виконання реконструкції тристулкового клапана, завершуючим прийомом є застосування циркулярного кисетного шва монофіламентною ниткою (пролен 3-0), який проводиться, починаючи з середини основи центрального сегмента септальної стулки тристулкового клапана, виключно в товщі фіброзного кільця, охоплюючи з обох боків все коло тристулкового кла U 2 (19) 1 3 37976 4 Застосування реконструктивних втр учань при цього клапана; обидві нитки кисетного шва провоІЕТК має обмежений досвід в провідних кардіохідять через прокладку з аутоперикарда, який заврургічних центрах Європи і США. Зростання питочасно оброблений протягом 7-10 хвилин 0,6% розмої ваги IE серед причин набутих вад серця дослічином глютаральдегіду, потім проводять ці нитки дники пов'язують з розповсюдженням інвазивних через турнікет (в якості турнікета використовують медичних маніпуляцій і ін'єкційною наркоманією. У поліхлорвінілову тр убку) і затягують його досягаюзв'язку з цим питання лікування IE правих відділів чи повноцінного зімкнення країв стулок. серця є вкрай актуальними. Враховуючи проблеКонтроль проведення шовної голки в глибині матичність ізольованого медикаментозного лікуфіброзного кільця ТК, здійснюють за допомогою вання IE, яка обумовлена швидким розповсюпомірного відведення стулок клапана тупокінцевим дженням полірезистентних штамів стафілококів, однозубим гачком у бік правого передсердя, що грамнегативної і грибкової мікрофлори, частим сприяє чіткішій візуалізації меж фіброзного кільця. розвитком важких ускладнень (емболія гілок легеАдекватність розмірів клапанного кільця, а саневої артерії, септичні ураження легенів, поліоме адекватність затягування циркулярного кисетрганна недостатність), та раннім виникненням деного шва визначають за допомогою обтураторів струкції клапанів серця, - питання хірургічного (для чоловіків діаметром 35мм, для жінок - 33мм), лікування виходять на перший план [1, 3]. а так само за допомогою двопальцьової проби Реальною альтернативою в даній ситуації є (після затягування турнікета з циркулярним кисетвиконання КЗО на ТК зі збереженням підклапанних ним швом отвір тристулкового клапана повинен структур і виконанням шовної аннулопластики по вільно пропускати два пальці). методу De Vega N., що є більш фізіологічним варіПри повноцінному змиканні стулок обидва кінці антом корекції тристулкової недостатності [8, 9]. нитки, якою виконувався циркулярний кисетний Але при даній методиці аннулопластика виконушов, фіксують затискувачем безпосередньо над ється одним або двома півкисетами з використанфіброзним кільцем, з метою запобігання гіперконям плетених ниток, які не охоплюють всього фібрекції, після чого знімають турнікет і зав'язують розного кільця ТК. Крім того, при даних методиках кінці цієї нитки. Функцію клапана після аннулопліна кінцях півкисетів використовуються прокладки з кації перевіряють гідропробою. синтетичного матеріалу, які обумовлюють високий Корисна модель ілюструється фігурами кресризик інфікування у випадках активної інфекції на лень, де зображено: на Фіг.1 - резекція ценральноклапанах серця. го сегмента передньої стулки ТК в межах здорових Таким чином, для поліпшення безпосередніх і хорд; на Фіг.2 - виконання циркулярного кисетного віддалених результатів операцій і усунення трикушва по периметру фіброзного кільця ТК; на Фіг.3 спидальної регургітації, важливу роль грає вибір проведення нитки через прокладку з аутоперикарнадійного методу стабілізації фіброзного кільця да та турнікет; на Фіг.4 - вигляд після аннулоплікаТК. У результаті множинних інфекційних деструкції і відновлення| цілісності стулок ТК. цій стулок клапана, методика аннулопликації одВикористання даного типу шовної ан улопласним або двома півкисетними швами не завжди тики, на нашу думку, є більш фізіологічним, оскільможе бути використана. Застосування ж з цією ки сприяє повній участі фіброзного кільця в процеметою стандартного опорного кільця повязано з сі змикання стулок клапана під час скорочення підвищеним ризиком розвитку інфекційного процеправого шлуночку, а відсутність синтетичного масу на його синтетичній манжеті [2, 4, 6]. Імплантатеріалу (манжет опорних кілець, прокладок, плеція гнучкого штучного опорного кільця стабілізує тених ниток) сприяє зменшенню ризику рецидиву фіброзне кільце ТК, і, тим самим, перешкоджає IE. його подальшій дилятации. Проте, і при цій метоУ відділенні хірургії інфекційного ендокардиту диці використовуються опорні кільця, манжета НІССХ ім. М.М. Амосова АМН України за період з яких виготовлена з синтетичного матеріалу, який 06.2004 р. по 06.2008 р. із застосуванням даного може стати основою для розвитку інфекції. циркулярного кисетного шва було прооперовано Задачею, поставленою при створенні корисної 52 пацієнти з ізольованим ураженням ТК. З них 43 моделі, є збільшення арсеналу хірургічних методів - чоловіки і 9 жінок. Середній вік склав 27 років (від корекції тристулкової недостатності, обумовленою 18 до 49 років).У 37 хворих в анамнезі відмічалося IE, і поліпшення безпосередніх і віддалених репарентеральне вживання наркотичних засобів. зультатів операцій. При доопераційному ЕхоКГ обстеженні були виявЗазначена задача вирішується тим, що в сполені масивні вегетації на стулках ТК і зворотний тік собі аннулоплікації при хірургічному лікуванні інвід 1,5 до 3+. При ФКГ відмічалося зниження ампфекційного ендокардиту тристулкового клапана, літуди першого тону, систолический шум середзгідно з винахідницьким задумом, після висічення нього і великого ступеня інтенсивності над мечовогнищ інфекційної деструкції стулок в межах здовидним відростком. Оцінка ранніх результатів рових хорд і виконання реконструкції тристулкововикористання даної методики проводилася за даго клапана, завершуючим прийомом є застосуванними ЕхоКГ і ФКГ. ня циркулярного кисетного шва монофіламентною Хірургічне лікування. Оперативне лікування ниткою (пролен 3-0), який проводиться, починаючи проводилось за стандартними умовами штучного з середини основи центрального сегмента септакровообігу з системною гіпотермією (28°С) із викольної стулки тристулкового клапана, виключно в ристанням холодової кристалоїдної кардіоплегії. У товщі фіброзного кільця, охоплюючи з обох боків 21 пацієнта виконана сегментарна резекція передвсе коло тристулкового клапана, і закінчуючи його ньої стулки ТК, з них в п'яти випадках - із імпланв основі центрального сегменту передньої стулки тацією аутоперикардиальної латки. У 3 випадках 5 37976 6 проводилася повна резекція задньої стулки з пообстеженні ознаки зворотного тока крові на ТК не дальшою бікуспидалізацією клапана, в 19 випадвиявлені. ках - сегментарні резекції задньої і септальної стуВисновки. лок. 1. Використання даного пристрою (циркулярВсім пацієнтам, після резекції зон інфекційної ного кисетного шва) допомагає виконати повнодеструкції стулок і відновлення їх цілісності в зацінне відновлення замикальної функції стулок ТК вершенні корекції застосовувався циркулярний , без зворотного току крові. кисетний шов. 2. Використання в даному пристрої монофиАдекватність розмірів клапанного кільця, а саламетної нитки (пролен 3-0) і аутоперикарда в ме адекватність затягування циркулярного кисетякості прокладки для циркулярного кисетного шва) ного шва визначалася за допомогою обтураторів, дозволяє зменшити вірогідність розвитку рецидидіаметрами 35мм і 33мм, а так само доповнювавів інфекційного процесу. лася двохпальцьовою пробою (після затягування Список літератури: турнікета з циркулярним кисетним швом отвір ТК 1. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционвільно пропускав два пальці). У 38 випадках ураное поражение правых камер сердца. - СПб.: Науження ТК анулопластика фіброзного кільця була ка, 1996. - 170. виконана відповідно обтуратору діаметром 35 м, в 2. Arbulu A., Holmes R.J. Surgical treatment of 14 випадках - 33мм. intractable right-sided infective endocarditis in drug Хворим проводилася антибактеріальна тераaddicts. 25-years experience // J. Heart Valve Dis. пія відповідно даним бактеріологічного досліджен1993.- Vol.2 N2.-P. 129-137. ня крові до операції, а також вегетацій і інфікова3. Vlessis A.A., Boiling S.F. Endocarditis: a mulних тканин, які були видалені під час втручання. tidisciplinary approach to modern treatment. - New Згідно принципам медикаментозного лікування York: Futura Publishing Co., 1999. - 376. пацієнтів з IE проводилася комбінована (два анти4. Kaul Т.К., Mercer I.L. Tricuspid valve replaceбіотики) внутрішньовенна антибіотикотерапія. У ment: factors influencing early and late mortality // J. випадках емпіричної антибіотикотерапії викорисThorac. Cardiovasc. Surg.- 1990. - Vol.38 N4. - P. товувалася комбінація цефалоспоринів II-IV поко229-235. ління (цефуроксим, цефтріаксон, цефепім) і аміно5. A. Carpentier. Cardiac valve surgery - the глікозидів III покоління (амикацин, нетилміцин). «French correction». // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Тривалість антибактеріальної терапії склала 4 1983. - V. 86. -N.3 - P.323-337. тижні з моменту операції. 6. В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия. СердечноКритеріями ефективності лікування, що прососудистая хир ургия. - М.: Медицина, 1993, водилося, явилися: 1) відсутність ознобов і лихоС.408-414. манки; 2) зникнення ознак запалення за наслідка7. De Vega N.G. La annuloplasti selective, reguми загальних аналізів крові; 3) нормалізація lable у permanente // Rev. Esp. Cardiol. - 1972. - Vol. функції паренхіматозних органів за наслідками 25. - P.555. біохімічних аналізів крові (креатинін, сечовина, 8. Imamura E. et al. An improved de Vega tricusбілірубін). pid annuloplasty // Ann. Thorac. Surg. - 1982. - V. 34, Результати. У всіх пацієнтів, прооперованих з № 6.- P. 710. використанням даного способу, при оцінці резуль9. С.Л. Дземешкевич и соавт. Болезни митрататів в ранньому періоді отримані клінічно сприятльного клапана. Функция, диагностика, лечение. ливі дані усунення ознак IE. При ФКГ і ЕХОКГМ., 2000. - С. 233-243. 7 Комп’ютерна в ерстка А. Крижанівський 37976 8 Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601