Спосіб абдомінальної гістеректомії

Спосіб абдомінально/ гістеректомії, що включає мобілізацію зв'язкового апарату матки, її придатків і резекцію піхви, який відрізняється тим, що забезпечують попередження кровотечі під час операції і надійний гемостаз у післяопераційному періоді, для чого мобілізацію зв'язкового апарату і резекцію піхви виконують шляхом електричного зварювання м'яких тканин з використанням високочастотного електрокоагулятора ЕК-300М1 і зварювальної технології на основі сполучення сили струму великої величини і низької напруги, при цьому послідовно роз'єднують круглі, лійко-тазові і кардинальні зв'язки матки, стискуючи їх між електродами затискувача і підводячи електричний струм високої частоти, виконують попереднє зварювання судин і тканин, насичених судинами, і подальше розсічення їх гострим шляхом, перетинають судинні пучки загальноприйнятим способом, після чого виконують резекцію піхви шляхом електрозварювання в режимі різання, куксу ушивають і перитонізують. Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії і може бути використана, наприклад, в оперативній гінекології, зокрема для мобілізації матки під час абдомінальної гістеректомії при застосуванні електрохірургічних інструментів, призначення яких полягає в зупиненні, або запобіганні кровотечі під час хірургічних операцій. Відомо, що важливими задачами сучасної хірургії є розробка і впровадження в клінічну практику нових способів резекції і з'єднання органів і тканин, які мають бути простими в виконанні, та зберігаючі для хворого. Існуючі традиційні способи відновлення цілісності тканин з використанням шовного матеріалу, зшиваючих апаратів, клеєвих композицій та інших засобів недосконалі. При використанні шовних матеріалів існує загроза порушення кровообігу в зоні накладання швів, міграції мікроорганізмів по шовних нитках, що може призвести до гнійних ускладнень, реальна загроза алергічних реакцій організму на сторонній предмет і т. і. Спосіб з'єднання тканин за допомогою степлерів - металевих скобок, які залишаються в тканинах, має ті ж недоліки, що і способи з'єднання нитками. Крім того, у зоні компресії має місце ішемія тканин, які з'єднуються, а внаслідок цього ускладнюється процес регенерації. Лазерна зварка тканин не забезпечує необхідної міцності з'єднань і, хоча лазерний нагрів з "припоєм" на основі білка має деяку перспективу, однак, ускладнена технологія може стати гальмом для широкого використання способу. Діатермокоагуляція, яка досить широко використовується в сучасній хірургічній практиці, також має серйозні недоліки, тобто викликає опік тканин в зоні нагріву. Перелічені проблеми використання сучасних способів з'єднання органів і тканин мають особливе значення в оперативній гінекології, особливо при виконанні таких небезпечних своїми ускладненнями операцій, як екстирпація і надпіхвова ампутація матки. Частота хірургічних втручань, зокрема гістеректомії, в усьому світі постійно зростає, наприклад, у США і країнах Західної Європи їхня кількість з приводу ендометріозу збільшилася в 2,5 рази, у порівнянні з 1984 роком, в Росії в 1999р. частота екстирпації матки склала 35% від загального числа оперативних втручань з приводу злоякісних утворень жіночих статевих органів, в Україні за останнє десятиріччя число гістеректомій з приводу злоякісних новоутворень майже подвоїлося. Щорічно ця цифра зростає. [Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. ГЭОТАР Медицина, 1999р., С.124-130]. Відомо, що на сьогоднішній день рак тіла матки, лікування якого О) О) 9910 передбачає виконання простих або радикальних гістеректомій, міцно утримує четверте місце в структурі захворюваності на злоякісні новоутворення в жінок. Найчастішими показаннями до екстирпації матки є захворювання тіла і шийки матки, як в ізольованій формі, так і в різному сполученні - симптомна міома матки, аденоміоз, рецидивуюча гіперплазія ендометрію, пухлини яєчників, випадіння матки, великі розміри пухлини, які викликають порушення в суміжних органах. Іншим показанням є акушерська патологія: кровотечі, післяпологовий сепсис [Володин С.К. Показания к надвлагалищной ампутации матки // Новые методы диагностики и лечения. Казань. 1994, С.35-38]. Я.В. Бох вважає доцільним виконання екстирпації матки при пухирному заносі або хоріонепітеліомі у випадку відсутності ефекту від хіміотерапії, при збереженні високих титрів хоріонічного гонадотропіну і локалізації персистуючої пухлини в матці. [Бохман Я.В. Руководство по онкологии. Медицина, Л., 1989, С.464]. Як відомо, матка є одним з найбільш кровопостачаючих органів. Основними судинами, які забезпечують кровопостачання матки, є маткові і яєчникові артерії. Початок маткової артерії варіабельний: у більшості випадків вона бере початок від внутрішньої клубової артерії, нерідко від необлітерованої частини пупкової артерії, а іноді починається загальним стовбуром з іншими вісцеральними гілками внутрішньої клубової артерії, або навіть відходить від парієтальних гілок цієї артерії [Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. ГЭОТАР. Медицина, 1999р. С124-1 ЗО]. Проектується початок маткової артерії на бокові краї таза на 12-16мм нижче безіменної лінії. Далі маткова артерія розташовується біля основи широкої зв'язки, підходить впритул до бокової стінки матки, де ділиться на висхідну і низхідні гілки. Основний стовбур маткової артерії, віддавши низхідну гілку, піднімається вгору по ребру матки і в зоні кута матки ділиться на дві гілки - трубну і яєчникову. Рідше маткова артерія, віддавши яєчникову і трубні гілки, піднімається ще вище і закінчується біля дна матки. Низхідна гілка маткової артерії проходить через параметральну клітковину і кровопостачає шийковий відділ і верхню третину піхви. Значна артеріальна кровотеча при абдомінальній екстирпації матки найчастіше виникає з яєчникової або маткової артерії. Венозна кровотеча в малому тазу звичайно менш інтенсивна, але зупинити її нерідко трудніше, ніж артеріальну. Серед післяопераційних ускладнень слід відзначити вторинні кровотечі. Загальна частота всіх ускладнень після екстирпації матки з придатками, наприклад, при захворюванні раку тіла матки, може досягати приблизно 20%, а близько 6% ускладнень є важкими, при цьому велика частина цих ускладнень при абдомінальній екстирпації матки пов'язана з кровотечами з легованих судин. Відомі різні способи гістеректомій з використанням лапароскопічної техніки [Карнаух В.И. и др. Лапароскопическая экстирпация матки // Эндохирургия для России. Самара. 1994. - №1-2. - С. 1618]. Зокрема, при суправезикальній екстирпації фіксації матки за допомогою затискувача "кроко дилу" проводять відсікання тіла матки від власних зв'язок яєчників і широких зв'язок матки дисектором, чергуючи режими "coagulation" і "cutting". Мобілізацію тіла матки виконують з використанням автоматичних зшиваючих апаратів. Розсічення широких зв'язок матки вниз проводять до рівня маткової складки. Потім гострим шляхом з одночасною коагуляцією розкривають міхурно-маткову складку. Матку тупо відсепаровують вниз. Лігування маткових судин проводять шляхом прошивання ("Biosin 1-0", "PDS-ІГ") з екстракорпоральним зав'язуванням вузлів. Після лігування маткових судин тіло матки відсікають від шийки в режимі "cutting". Потім виконують електрокоагуляцію цервікального каналу. Автори наводять дані про те, що час операції склав 125+23хв. (80-185хв.), середня крововтрата - 237+15мл. Однак, як відзначають самі автори, "...на крупних судинах використання кліпсів, зшиваючих апаратів і перев'язки судин з використанням шовного матеріалу не завжди дозволяє домогтися якісного гемостазу, а застосування електрокоагуляції тягне за собою термічні ускладнення збоку прилеглих тканин і, насамперед, сечових шляхів" Принципово дотримуючись загальної думки про переваги і безпеку біполярної коагуляції і пропонуючи для зниження крововтрати при гістеректоміях виконувати селективну коагуляцію маткових артерій біля місця їх відходження від внутрішніх клубових артерій у ході виконання лапароскопічної лімфаденектомії, автори [Адамян Л.В., Козаченко А.В. Лапароскопическая хирургия в онкогинекологии // Матер. VIII российского онкологического конгресса. - М. 22-24 ноября 2004г.] говорять про необхідність розробки нової методики операції гістеректомії з використанням нових хірургічних інструментів та енергій, які призводять їх в дію. Порівняно новим в онкохірургії є використання лазерних технологій. Відомий, наприклад, спосіб [Патент Росії №2123815, МПК А61В17/00] кесаревого січення, відповідно до якого виконують розріз в зоні нижнього сегмента без відсепаровування очеревини. Ушивають стінку матки однорядним вузлуватим швом. З'єднують краї серозного покриву матки впливом АІГ-лазерного випромінювання довжиною хвилі 1,06мкм, потужністю 6Вт, щільністю потужності 270Вт/см2. Швидкість переміщення лазерного променя 0,4-0,5см/с. Накладають два вузлуватих шви з внутрішньої, прилягаючої до матки, поверхні очеревини без наскрізного її проколювання. Ефект "зварювання" оцінюють за побілінням тканин, яке не переходить в обвуглення. Однак, лазерний вплив не забезпечує саме по собі зшивання тканин і вимагає ще накладання швів, причому час впливу на шов більш триваліший. Крім того, до числа недоліків лазерних технологій належить дорожнеча лазерного устаткування. Відомий спосіб гістеректомії [Манухин И.Б., Высоцкий М.М. и др. Опыт операций лапароскопическим доступом у пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников // Гинекология. - 1999. - Т.І, №3. - С.23-29], обраний за прототип, у ході якого крупні анатомічні структури (лійко-тазова зв'язка, маткові судини, круглі зв'язки 9910 та ін.) попередньо піддають біполярній коагуляції, а потім розсікають ножицями. Основним недоліком способу є використання електрокоагуляції струмами високої частоти. Слід сказати, що високочастотна хірургія застосовується досить широко. Наприклад, для розтину тканин, зупинення чи запобігання кровотечі під час розрізування тканин і судин. Однак, при цьому в зоні дії електростуму виникає опік і омертвіння тканини. Крім того, існує думка, що використання методу, пов'язаного з інтенсивним нагрівом тканин, не прийнятне в онкохірургії. Корисна модель вирішує задачу оптимальної мобілізації матки і придатків при виконанні гістеректомії шляхом забезпечення повної герметизації з'єднуючих тканин, зменшення крововтрати, скорочення часу операції, а також забезпечення передумов для з'єднання тканин шляхом зварювання, але з можливістю подальшого відновлення їхньої структури. Поставлена задача вирішується тим, що мобілізацію зв'язкового апарату і резекцію піхви виконують шляхом електричного зварювання м'яких тканин з використанням високочастотного електрокоагулятора ЕК-300М1 і зварювальної технології на основі сполучення великої сили струму і низької напруги, при цьому послідовно обробляють круглі, лійко-тазові і кардинальні зв'язки матки, стискуючи їх між електродами затискувача і підводячи електричний струм високої частоти, виконують попереднє зварювання судин і тканин, насичених судинами, і подальше розсічення їх гострим шляхом, пересікають судинні пучки загальноприйнятим способом, після чого здійснюють відсікання піхви шляхом електрозварювання в режимі різання, а куксу не ушивають, а також зварюють і перитонізують за допомогою вищеописаної технології. Новизна способу полягає у використанні принципово нової технології зварювання живих тканин стосовно до виконання мобілізації матки і її придатків при операції гістеректомії. Біологічний ефект електричного зварювання за даною технологією реалізують шляхом біполярної коагуляції. Під час стиснення тканини між робочими поверхнями затискувачів електродів і подачі перемінного струму високої частоти відбувається її нагрівання і коагуляція білкових молекул. У даному випадку білковий коагулянт і є тим "біологічним клеєм", завдяки якому відбувається процес з'єднання і гемостатичний ефект. На відміну від розповсюдженої діатермічної коагуляції, розігрівання тканин на місці аплікації, завдяки спеціальним характеристикам струму і режимам його подачі, не перевищує 80°С, що забезпечує практично атравматичний процес зварювання і коагуляції: немає струпа обпалених тканин, площа і глибина термічного впливу обмежується площею електродів. Через кілька хвилин тканини, безпосередньо оточуючі місце зварювання (2-4мм), візуально набувають первісного кольору, кровотік та інші функції не зазнають необоротних змін. Серія морфологічних досліджень м'яких тканин маткових труб, яєчників, венозних і артеріальних судин показала відсутність глибоких дегенеративних змін навколо зварених ліній і точок у тканинній структурі перерахованих органів після інтраопераційної аплікації зварювального імпульсу. Спосіб здійснюють таким чином. Виконують лапаротомію поперечним або подовжнім доступом. На цьому етапі методом біологічного зварювання виконують лігування судин підшкірної клітковини з використанням в ролі робочого інструмента - пінцета, який забезпечує достатню коагуляцію дрібних судин. Для мобілізації безпосередньо судин і зв'язок матки за робочий інструмент використовують затискувач. Послідовно виділяють і коагулюють круглі зв'язки матки, відступивши 1-1,5см від кута матки, накладають затискувач на праву круглу зв'язку і шляхом натискання педалі зварювального апарата здійснюють коагуляцію, при цьому експозицію вибирають у залежності від товщини зв'язки (протягом 1,52сек.), причому ступінь зварювання тканин визначають візуально за характерним білуватим відтінком зв'язки, що відповідає процесу, потім дистальніше лінії зварювання на 1,5-2см накладають другий затискувач і виконують зварювання в такий же часовий проміжок, у тій же послідовності здійснюють зварювання і лівої круглої зв'язки. Після чого ділянку між дистальною і проксимальною лінією зварювання розсікають ножицями і з'єднують розрізи лівої і правої круглих зв'язок, тим самим розкриваючи міхурно-маткову складку. Лійко-тазові зв'язки також коагулюють двічі дистальніше і проксимальніше кута матки, але час експозиції (в силу того, що тут проходять великі оваріальні судини) збільшують до 3-4сек. Контроль здійснюють візуально в міру зміни кольору лійко-тазових зв'язок. Після чого лійко-тазові зв'язки перетинають між зонами коагуляції. Послідовно коагулюють (з використанням затискувача як робочого інструмента) і пересікають шари парацервікальної клітковини, з розміщеними в ній матковими судинами, до необхідного рівня резекції піхвової трубки. За допомогою широкого затискувача коагулюють, а потім пересікають піхву, видаляючи при цьому матку. Кукса піхви, що залишилася після видалення матки, при необхідності також окремо обробляється за допомогою пінцета для більш ретельного гемостазу, потім передній і задній листки широкої зв'язки матки зводять і зварюють разом за допомогою пінцета над куксою піхви, здійснюючи, таким чином, часткову перитонізацію. Приклади конкретного виконання способу. 1. Хвора К., 1947р.н., IX №13452. Госпіталізувалась в ГВ ДОПЦ 13.02.2004р. DS: Рак тіла матки 1 ст. Пстологічно-високодиференційована аденокарцинома. 21.02.05 виконана операція абдомінальної гістеректомії. Мобілізація матки за заявленим способом. Тривалість операції 52хв. Середня крововтрата ЮОмл. Дренаж видалений на 2-у добу. Матеріал (ділянки, які підлягли зварюванню, включаючи ділянки круглих і лійко-тазових зв'язок, а також стінка піхви) відправлені на гістологічне дослідження. Реабілітація: рана загоїлась первинним натягом, шви зняті на 7-у добу. Враховуючи глибину інвазії пухлини у м'яз матки, хворій призначений післяопераційний курс гормонотерапії (Депо Провіра по 500мг один раз на тиждень протягом 3х місяців). 7 Комп'ютерна верстка А. Рябко 8 9910 За заявленим способом проведено понад 50 операційних втручань. У середньому тривалість операції зменшилася на 20-30хв. У жодному випадку кровотеч, пов'язаних з мобілізацією матки, не було, операційна крововтрата була мінімальною. При візуальному огляді - кукса піхви загоїлась первинним натягом, ділянок некрозу не відзначено. Таким чином, біологічне електрозварювання дає можливість не тільки розсікати, але і з'єднувати тканини, що дозволяє до мінімуму скоротити крововтрату і зменшити операційний час, важливо також, що хірург може працювати практично на "сухому столі", тобто кровотечі під час оперативного втручання майже немає. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601