Спосіб селективної шийної лімфодисекції

Реферат: Спосіб селективної шийної лімфодисекції включає хірургічне видалення клітковини з лімфатичними вузлами шиї. Хірургічний доступ до лімфатичного апарата шиї створюють зі збереженням нервово-судинних структур та функції груднино-ключично-соскоподібного м'яза шляхом розтину шкіри по передньому краю груднино-ключично-соскоподібного м′яза від соскоподібного відростка до надключичної ділянки. UA 102186 U (54) СПОСІБ СЕЛЕКТИВНОЇ ШИЙНОЇ ЛІМФОДИСЕКЦІЇ UA 102186 U UA 102186 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Заявка належить до медицини, а саме - до хірургії та онкології, і може бути використана при хірургічному видаленні реґіонарних метастазів шиї у хворих на рак голови та шиї. Класичний спосіб проведення шийної лімфодисекції - це операція Крайла, яка передбачає розтин шкіри по ходу груднино-ключично-соскоподібного (кивального) м'яза та додатковий - в підщелепній та/або надключичній ділянках. Шкірні клапті відсепаровують медіально до середньої лінії шиї та латерально до рівня заднього краю трапецієподібного м'яза. Після мобілізації шкірних клаптів в зазначених межах розсікають другу і третю фасції по середній лінії шиї від краю нижньої щелепи до груднинного кінця ключиці. Потім розсікають фасції уздовж ключиці, відсікають ніжки груднино-ключично-соскоподібного м'яза, перетинають внутрішню яремну вену, виділяють клітковину бічного трикутника шиї. Розсікають п'яту фасцію шиї, виділяють і піднімають догори всі виділені тканини. На дні рани залишаються загальна сонна артерія і блукаючий нерв. Далі висічення тканин ведуть уздовж переднього краю трапецієподібного м'яза. Операцію завершують резекцією нижнього полюса привушної слинної залози, відсіканням груднино-ключично-соскоподібного м'яза від соскоподібного відростка, перетинанням тканин вздовж краю нижньої щелепи, видаленням клітковини підщелепного трикутника. Під підставою черепа вдруге перетинають внутрішню яремну вену [1]. Однак, травматичність цієї методики хірургічного втручання призводить до порушень функції шиї та плечового пояса. Крім того, існує ймовірність ураження допоміжного нерва [2], паралічу діафрагмального нерва [3] та виникнення лімфореї [4]. Радикальна модифікована шийна лімфодисекція передбачає аналогічний обсяг видалення клітковини та лімфатичних вузлів шиї із збереженням кивального м'яза та внутрішньої яремної вени [5]. Недоліком радикальної модифікованої шийної лімфодисекції є пересічення нервових гілок n. cutaneus соlі, n. auricularis magnum, n. occipitalis minor, всіх судин, які кровопостачають кивальний м'яз в зоні рани. За найближчий аналог вибрано спосіб футлярно-фасціального видалення клітковини та лімфатичних вузлів шиї (Эволюция хирургических доступов при шейных лимфодиссекциях / И.С. Романов, Л.П. Яковлева, Д.Б. Удинцов [и соавт.] // Анналы хирургии.-2012. - № 5. - С. 1117), за яким роблять поперечний розтин шкіри, який починають на 4-5 см нижче соскоподібного відростка від лінії росту волосся та продовжують прямо по середній шийній складці на декілька сантиметрів за середню лінію. Трьома затискачами Кохера фіксуються краї верхнього та нижнього лоскутів. Шкірні лоскути відсепаровують доверху до нижнього краю нижньої щелепи і нижнього полюса білявушної залози та донизу до ключиці. Потім виділяють із фасціального футляра кивальний м'яз на протязі рани, піднімають нижній лоскут за допомогою затискачів Кохера та великих чотиризубих крючків. Виділяють клітковину та лімфатичні вузли IV, VA і VB рівнів. Після цього піднімають верхній лоскут та виділяють клітковину та лімфатичні вузли IB, IIА, IIВ та III рівнів. Операцію завершують ушиванням шкірних лоскутів з підведенням активного дренажу. Позитивним у найближчому аналогу є вільний доступ до всіх відділів шиї. Недоліком найближчого аналога є набряк верхнього шкірного лоскута, порушення кровопостачання та іннервації кивального м'яза. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб селективної шийної лімфодисекції шляхом створення доступу до клітковини та реґіонарних лімфатичних вузлів, який не потребує оголення кивального м'яза і відокремлення його від шкіри по зовнішньозадньому краю. Виконують розтин шкіри по передньому краю груднино-ключичнососкоподібного м'яза, утворюючи широкий доступ до шийних лімфатичних вузлів ІІ А, ІІ В, ІІІ та V А рівнів із збереженням нервово-судинних структур та функції груднино-ключичнососкоподібного м'яза. Поставлена задача вирішується наступним чином: Хворого вкладають на спину з валиком під лопатками і обличчям, повернутим у протилежний від ураження пухлиною бік. Після обробки операційного поля розтин шкіри ведуть по передньому краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза від соскоподібного відростка до надключичної ділянки, розтинають підшкірний м'яз шиї на цьому рівні. Відсепаровують шкірний клапоть допереду - до середньої лінії шиї. Виділяють передньо-нижню поверхню кивального м'яза по всій довжині розтину шкіри. Під мобілізований груднино-ключично-соскоподібний м'яз підводять крючок Фарабефа та відводять його латерально. Таким чином утворюють широкий доступ до шийних лімфатичних вузлів II А, II В, III та V А рівнів. Видаляють клітковину та лімфатичні вузли цих рівнів до переднього краю кивального м'яза. В подальшому видаляють клітковину та лімфатичні вузлі І А, І В груп та медіальну частину II А і III груп, які знаходяться попереду від кивального м'яза. Операцію завершують ушиванням шкіри з підведенням активної вакуумної дренажної системи. 1 UA 102186 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Прикладами реалізації заявленого способу є витяги з історій хвороби двох хворих. І. Хворий К., 1957 р.н., історія хвороби № 6329, госпіталізований у відділення пухлин голови та шиї Національного інституту рака з діагнозом "Рак правої білявушної залози T1N1M0, ст. III, кл. гр. II". У відділенні після додаткового обстеження та передопераційної підготовки 14.04.14 р. під загальним знеболюванням виконана резекція правої білявушної залози та селективна лімфадисекція справа. Під загальним знеболенням проведено розтин шкіри по передньому краю правої вушної раковини до нижнього краю мочки, який продовжено по передньому краю кивального м'яза до надключичної ділянки. На цьому рівні проведено розтин підшкірного м'яза шиї. Шкірно-м'язовий клапоть відсепаровано до середньої лінії шиї. Виділено передньо-нижню поверхню кивального м'яза по всій довжині розтину шкіри на шиї. За допомогою крючка Фарабефа мобілізований кивальний м'яз відведено латерально, після чого проведено виділення жирової клітковини та лімфатичних вузлів шиї IIА, IIВ, III та VA рівнів - до переднього краю кивального м'яза, а потім жирову клітковину та лімфатичні вузли IB рівня. Після цього виконана резекція білявушної залози. Проведено гемостаз, ушивання шкіри та підведення активної вакуумної дренажної системи. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Хворий із задовільним естетичним та функціональним результатом виписаний додому. II. Хворий К-ко., 1958 р.н., історія хвороби № 9545, госпіталізований у відділення пухлин голови та шиї Національного інституту рака з діагнозом "Рак кореня язика справа T4aN1M0, ст. IV, кл. гр. II» У відділенні після дообстеження та передопераційної підготовки 04.08.14 р. виконана резекція язика та селективна лімфодисекція шиї справа. Під загальним знеболенням проведено розтин шкіри та підшкірного м'яза шиї по передньому кивальному м'язу від соскоподібного відростка до надключичної ділянки. Відсепаровано шкірном'язовий клапоть допереду до середньої лінії шиї від нижнього краю нижньої щелепи до рівня нижнього краю розтину шкіри. Виділено передньо-нижню поверхню кивального м'яза по всій довжині розтину шкіри на шиї. За допомогою крючка Фарабефа мобілізований кивальний м'яз відведено латерально, після чого виділено клітковину та лімфатичні вузли IIА, IIВ, III, IV та VA рівнів. В подальшому виділено клітковину та лімфатичні вузли IB рівня. Після видалення препарату проведено гемостаз, ушивання шкіри, підведення активної вакуумної дренажної системи та накладання пов'язки. Після цього виконано резекцію кореня язика. Післяопераційний період перебігав без ускладнень, хворий із задовільним естетичним та функціональним результатом виписаний додому. Джерела інформації: 1 Crile G. Excision of cancer of head and neck with special reference to plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations / G. Crile // GAMA. - 1906. - Vol. 47. - P. 1780-1786. 2 Incidence of shoulder pain after neck dissection: a clinical explorative study for risk factors / P.U. Dijkstra, P.C. van Wilgen, R.P. Buijs [et al.] // Head Neck. - 2008. - Vol. 23. - P. 947-953. 3 de Jong A.A. Phrenic nerve paralysis following neck dissection / A.A. de Jong, J.J. Manni // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 1991. - Vol. 248. - P. 132-134. 4 Systematic approach to the treatment of chylous leakage after neck dissection / H.H. de Gier, A.J. Balm, P.F. Bruning [et al.] // Head Neck. - 1996. - Vol. 18. - P. 347-351. 5 Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес. - Медицина, 2000. - 480 с. 6 Эволюция хирургических доступов при шейных лимфодиссекциях / И.С. Романов, Л.П. Яковлева, Д.Б. Удинцов [и соавт.] // Анналы хирургии. - 2012. - № 5. - С. 11-17 (прототип). ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 Спосіб селективної шийної лімфодисекції, що включає хірургічне видалення клітковини з лімфатичними вузлами шиї, який відрізняється тим, що проводять розтин шкіри по передньому краю груднино-ключично-соскоподібного м′яза, утворюючи широкий доступ до шийних лімфатичних вузлів ІІ А, ІІ В, ІІІ та V А рівнів із збереженням нервово-судинних структур та функції груднино-ключично-соскоподібного м'яза. 55 2 UA 102186 U Комп’ютерна верстка І. Мироненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут інтелектуальної власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3