Спосіб виконання розширеної супраомогіоїдної шийної дисекції

Спосіб виконання розширеної супраомогіоїдної шийної дисекції, що включає видалення клітковини підпідборідного, піднижньощелепного та сонного трикутників з лімфатичними вузлами, який відрізняється тим, що виконують дугоподібний 3 трикутників з лімфатичними вузлами, виконують дугоподібний розріз від рівня заднього краю соскоподібного відростка між заднім краєм кивального та переднім краєм трапецієподібного м'язів нижче перетину кивального м’яза з верхнім черевцем лопатково-під'язикового, а далі - до під'язикової кістки вздовж верхнього черевця лопатковопід'язикового м’яза і до підборіддя на рівні прикріплення переднього черевця двочеревцевого м’яза протилежного боку та до блока тканин, що видаляють, залучають клітковину заднього трикутника шиї у ділянці вище перетину лопатковопід'язикового м’яза з кивальним. Новим у способі є оперативний доступ шляхом викроювання шкірно-жирового клаптя, а також об'єм видалення клітковини заднього трикутника шиї. Спосіб реалізують таким чином. Вкладають хворого на спину. Під наркозом проводять розріз від задньої поверхні соскоподібного відростка між заднім краєм кивального та переднім краєм трапецієподібного м'язів до рівня на 1см нижче перетину кивального м’яза з верхнім черевцем лопатково-під'язикового, а потім - до під'язикової кістки вздовж верхнього черевця лопатково-під'язикового м’яза і далі до підборіддя на рівні прикріплення переднього черевця двочеревцевого м’яза протилежного боку. Розсікають шкіру та підшкірну клітковину, а сформований шкірно-жировий клапоть відшаровують до рівня нижнього краю щелепи та прикріплення кивального м’яза. Вздовж краю розрізу розсікають підшкірний м'яз шиї. Від під'язикової кістки розтинають фацІальний футляр верхнього черевця лопатковопід'язикового м’яза до перетину з кивальним м'язом. Вздовж переднього краю розтинають фаціальний футляр кивального м’яза та оголюють його передню поверхню. Над проміжним сухожиллям лопатковопід'язикового м’яза розсікають фасціальні платівки до внутрішньої яремної вени. При необхідності (в разі зрощення з нею лімфатичних вузлів) внутрішню яремну вену в цьому місці перев'язують і пересікають. Мобілізують кивальний м'яз шляхом визволення його задньої поверхні від власного фасціального футляра та відводять зовні. У шарі загальної сонної артерії виділяють у фаціальному футлярі блок тканин з сонного трикутника та грудино-ключично-соскоподібної ділянки до переднього краю трапецієподібного м’яза догори, до рівня під'язикової кістки медиально та нижнього краю щелепи - латеральне. Розсікають тканини від під'язикової кістки до підборіддя вздовж переднього краю двочеревцевого м’яза протилежного боку та вздовж нижнього краю щелепи до рівня її кута. Виділяють блок тканин з підпідборідного трикутника разом з фасцІальним футляром м’яза дна порожнини рота та передніх черевців двочеревцевих м'язів і блок тканин з піднижньощелепного трикутника до рівня заднього черевця двочерев 51325 4 цевого м’яза. Перев'язують лицеві артерію та вену. Вдруге перев'язують лицеві артерію та вену в ділянці нижнього краю щелепи. Резектують нижній полюс привушної слинної залози. Відводять зовні кивальний м'яз і продовжують виділення блока тканин, що видаляють, до рівня виходу внутрішньої яремної вени з порожнини черепа. При необхідності її перев'язують і пересікають. Закінчують виділення блока тканин відсіченням клітковини від переднього краю трапецієподібного м’яза. Приклад конкретного виконання способу. Витяг з протоколу операції. Хворий Р-цєв М.О., 62 років, медична картка № 672, госпіталізований у щелепно-лицеве відділення комунальної медичної установи клінічної рудничної лікарні №1 м Макиївки 13.01.2009р зі скаргами на збільшені лімфатичні вузли шиї ліворуч. З приводу раку кореня язика ліворуч у Маріупольському ОД (плещатоклітинний неороговіваючий рак - ПГЗ №2274 від 24.09.08 р.) з 29.09 по 31.10.2008 р отримав курс ТГТ СОД 40 Гр на пухлину язика, піднижньощелепні та шийні лімфатичні вузли, а також курс паліативної ПХТ з 29.09 по 4.11.2008р. 04.12.2008 р у цій же лікарні хворому з приводу раку кореня язика T4N1MO виконано електрорезекцію середньої третини і кореня язика ліворуч. Місцевий статус: лице симетричне. Відкривання порожнини рота вільне, у повному обсязі. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору, помірно зволожена. Кукса язика блідорожевого кольору, післяопераційний рубець м'який, безболісний. У піднижньощелепнІй ділянці ліворуч пальпуються рухомі безболісні лімфатичні вузли. Унижніх відділках сонного трикутника ліворуч пальпується конгломерат нерухомих, мало болючих лімфатичних вузлів розміром 2,5 + 2,0 см. 13.01.2009 р (протокол № 3; початок 13.00кінець 15.15) виконано розширену супраомогіоїдну шийну дисекцІю ліворуч. Під наркозом виконано розріз від задньої поверхні соскоподібного відростка, між заднім краєм кивального та переднім краєм трапецієподібного м'язів, до рівня на 1см нижче перетину кивального м’яза з верхнім черевцем лопатково-під'язикового, а далі - до під'язикової кістки та до підборіддя на рівні прикріплення переднього черевця двочеревцевого м’яза протилежного боку. Розсічено шкіру, відшаровано шкірно-жировий клапоть до рівня нижнього краю щелепи і прикріплення кивального м’яза. Вздовж краю розрізу пересічено підшкірний м'яз шиї. Від під'язикової кістки розкрито фасціальну піхву верхнього черевця лопатково-під'язикового м’яза до перетину з кивальним м'язом. Вздовж переднього краю розкрито фасціальну піхву кивального м’яза та оголена його передня поверхня. Над проміжним сухожиллям лопатковопід'язикового м’яза розсічені фасціальні платівки 5 51325 до рівня внутрішньої яремної вени. Тут внутрішня яремна вена відокремлена, перев'язана та пересічена. Мобілізований кивальний м'яз шляхом визволення його задньої поверхні від власного фасцІального футляру та відведений зовні. У шарі загальної сонної артерії відокремлено у фасціальному футлярі блок тканин з сонного трикутника та грудино-ключино-соскоподібної ділянки до переднього краю трапецієподібного м’яза догори до рівня під'язикової кістки медиально та нижнього краю щелепи - латеральне. До блока тканин, що видалено, електроножем приєднана ділянка драбинчастого м’яза в зв'язку з його зрощенням з конгломератом лімфатичних вузлів. У рану вкладені марлеві серветки. Електроножем розсічені тканини від під'язикової кістки до підборіддя вздовж переднього черевця двочеревцевого м’яза протилежного боку та вздовж нижнього краю нижньої щелепи до рівня її кута. Виділено блок тканин з підпідборідного трикутника разом з фасцІальними футлярами м'язів дна порожнини рота та передніх черевець двочеревцевих м'язів і блок тканин з пІднижньощелепного трикутника до заднього черевця двочеревцевого м’яза. Тут перев'язана та пересічена лицева артерія. Перев'язані та пересічені лицеві судини у ділянці нижнього краю щелепи. Резектовано нижній полюс привушної слинної залози. Відведений зовні кивальний м'яз і продовжено виділення блока тканин, що видаляють, до виходу з порожнини черепа внутрішньої яремної вени. Тут внутрішня яремна вена перев'язана та пересічена. Закінчено виділення блока тканин, що видаляється, відсіченням клітковини від переднього краю трапецієподібного м’яза. Гемостаз за ходом операції. Рану зашито з дренажем, для якого зроблено контрапертуру у задньому трикутнику шиї. Асептична пов'язка. Післяопераційний перебіг без ускладнень. Рана загоїлась первинним на тяжінням. Гістологічне дослідження лімфатичних вузлів, які були вирізані з блока тканин, що видалено від 13.01.2009 р: ПГЗ № 669-670 - лімфатичні вузли з сонного трикутника - рак плещатоклітинного ороговіваючого типу низького ступеня диференціювання. Комп’ютерна верстка І.Скворцова 6 ПГЗ № 671-672 - лімфатичний вузол, який знаходився біля горлянки - хронічний лімфаденит з вираженим загостренням. ПГЗ № 673-674 - лімфатичний вузол з підпідборідної ділянки -хронічний лімфаденит з загостренням. ПГЗ № 675-676 - лімфатичний вузол з пІднижньощелепного трикутника - хронічний лімфаденіт з загостренням. ПГЗ № 677-678 - лімфатичний вузол з пІднижньощелепного трикутника - метастази раку плещатоклітинного ороговіваючого типу помірного ступеня диференціювання. ПГЗ № 679-680 - лімфатичний вузол, що знаходився біля внутрішньої яремної вени, ближче до основи черепа - хронічний лімфаденіт з вираженим загостренням. ПГЗ № 660-668 - блок видалених тканин - у препаратах ділянки м'язової, жирової, сполучної тканини, фрагменти слинної залози з ознаками хронічного сиалоадениту, судинний пучок з наявністю в одиничних полях зору мІкрометастазів раку плещатоклітинного ороговіваючого типу низького ступеня диференціювання. Під час спостереження за хворим протягом 9 місяців при огляді кожні три місяці ознак рецидиву первинної пухлини та метастазів не виявлено. Переваги способу, що заявляється, полягають у тім, що він забезпечує у комбінованому лікуванні злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки можливість футлярного видалення регіонарних метастазів І, II, III, V рівнів метастазування, а такожзменшення травматичності оперативного втручання, що дає можливість розширення показів до цієї операції з огляду на вік хворого та його загальний стан. Джерела інформації, що прийняті до уваги. 1 .Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.-Белкнига, Витебск, 1998.- с. 339-341. 2. Балин В.Н., Александров Н.М. под ред. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия.-С-Петербург, 1998.-С. 400-404. 3. Рузин Г.П., Бурых М.П. Основы технологии операций в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.-Харьков, 2000.-с. 181-184. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601