Спосіб підготовки незрілої або недостатньо зрілої шийки матки до пологів та пологостимуляції

Реферат: Винахід належить до галузі медицини, а саме до акушерства та гінекології, і стосується способу підготовки незрілої або недостатньо зрілої шийки матки до пологів та пологостимуляції, який включає ендоцервікальне призначення медикаментозного засобу в терміні після 41 тижня вагітності, який характеризується тим, що в цервікальний канал один раз на добу вводять тампон з 1 % гідрокортизоновою маззю на 12 годин під контролем тонусу матки, положення та серцебиття плоду, загального стану вагітної, пульсу, артеріального тиску, діурезу, виділень із статевих органів терміном до досягнення шийкою матки стану зрілості. UA 107148 C2 (12) UA 107148 C2 UA 107148 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, а саме до акушерства та гінекології, та може бути використаним для підготовки незрілої або недостатньо зрілої шийки матки до пологів та пологостимуляції. Ступінь зрілості шийки матки визначають у відповідності до шкали Бішопа. При цьому за бальною системою враховують положення шийки матки щодо провідної осі таза (зміщена до крижів, між крижами і провідною віссю таза, по осі таза), довжину шийки матки в см (більше 2 см, 1-2 см, 1 см та менше), консистенцію шийки матки (щільна, розм'якшена, м'яка), відкриття зовнішнього вічка в см (закрите, відкрите на 1 см, відкрите більше 2 см) та місце знаходження передлежачої частини плода (рухома над входом у малий таз, притиснута до входу у малий таз, притиснута або фіксована у вході у малий таз) ["Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги "Переношена вагітність" Наказ МОЗ України № 901 від 27.12:2006]. При незрілій або недостатньо зрілій шийці матки збільшується частота аномалій пологової діяльності, внутрішньоутробної гіпоксії плоду і як наслідок цього - частота акушерських операцій, родовий травматизм матері та новонародженого, тому раціональна підготовка вагітних до пологів займає у сучасному акушерстві важливе місце. Теперішнього часу існує широкий спектр механічних і медикаментозних способів підготовки шийки матки до пологів та пологостимуляції. До механічних способів підготовки шийки матки до пологів відносять: пальцеве відшарування плідних оболонок, введення в шийку матки балону (катетера Фолея), ламінарій або гігроскопічних дилататорів [Подготовка беременных к родам: Методическое пособие. / Под ред. акад. РАМН Э.К. Айламазяна. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2007; Алигаджиев М.А. К вопросу об использовании препидил-гель при подготовке к программированным родам у многорожавших женщин. / М.А. Алигаджиев, Н. С-М. Омаров // Мать и дитя: Материалы 2-го регионального научного форума. - Сочи, 2008. - С. 5]. Для проведення медикаментозної підготовки незрілої або недостатньо зрілої шийки матки до пологів та пологостимуляції в терміні після 41 тижня застосовують простагландини Е1 (алпростадил), Е2 (дінопростон) та Е2а (дінопрост) [Подготовка беременных к родам: Методическое пособие. / Под ред. акад. РАМН Э.К. Айламазяна. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2007]. Так, наприклад, для прискорення процесу "дозрівання" шийки матки й індукції пологів використовують інтравагінальне або ендоцервікальне введення препідил гелю (дінопростон) [Подготовка беременных к родам: Методическое пособие. / Под ред. акад. РАМН Э.К.Айламазяна. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2007]. Даний спосіб підготовки незрілої або недостатньо зрілої шийки матки до пологів та пологостимуляції є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його вибрано за прототип. До побічних дій препаратів, що містять простагландин Е2, відносять розвиток гіперактивності матки, передчасне відшарування плаценти, гостру гіпоксію плода, а також передчасне розкриття плодових оболонок. З обережністю дінопростон застосовують у пацієнток із бронхіальною астмою, артеріальною гіпертензією, глаукомою тощо. В основу винаходу поставлено задачу підвищення ефективності способу підготовки незрілої або недостатньо зрілої шийки матки до пологів та пологостимуляції шляхом мінімізації побічних дій способу. Задачу, яку поставлено в основу винаходу, вирішують тим, що у відомому способі підготовки незрілої або недостатньо зрілої шийки матки до пологів та пологостимуляції, який включає ендоцервікальне призначення медикаментозного засобу в терміні після 41 тижня вагітності, згідно з винаходом, в цервікальний канал один раз на добу вводять тампон з 1 % гідрокортизоновою маззю на 12 годин під контролем тонусу матки, положення та серцебиття плоду, загального стану вагітної, пульсу, артеріального тиску, діурезу, виділень із статевих органів терміном до досягнення шийкою матки стану зрілості. Технічний ефект винаходу, а саме підвищення ефективності способу підготовки незрілої або недостатньо зрілої шийки матки до пологів та пологостимуляції шляхом мінімізації побічних дій способу, обумовлений синергізмом ознак способу, який заявляється. Теоретичним підґрунтям винаходу послугував той факт, що в шийці матки гладком'язові волокна залягають тільки у верхній її третині, а більшу частину складає з'єднувальна тканина, що являє собою пухку мережу колагенових і еластинових волокон, серед яких розташовуються фібробласти, гістіоцити, лімфоцити, кровоносні і лімфатичні судини, нервові структури. Кількість і якість колагенових волокон визначають замикальну функцію шийки матки під час вагітності. В нормальних умовах перед пологами відбувається розм'якшення колагенових волокон, депонування крові в лакунах шийки матки, що забезпечує збільшення об'єму шийки матки, ефект дозрівання та розкриття. При недозрілості шийки матки ці процеси порушуються. 1 UA 107148 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Спосіб виконують наступним чином: для підготовки незрілої або недостатньо зрілої шийки матки до пологів та пологостимуляції в терміні після 41 тижня вагітності в цервікальний канал один раз на добу вводять тампон з 1 % гідрокортизоновою маззю на 12 годин під контролем тонусу матки, положення та серцебиття плоду, загального стану вагітної, пульсу, артеріального тиску, діурезу, виділень із статевих органів терміном до досягнення шийкою матки стану зрілості. Ефективність способу доведена клінічними дослідженнями. В дослідженні брали участь 27 вагітних з різним ступенем незрілості шийки матки в умовах пологового відділення. Необхідною умовою для проведення підготовки незрілої шийки матки до пологів та полого стимуляції було отримання інформованої згоди пацієнток. Вагітні були інформовані, що більшість жінок вступають в пологи самостійно до 42 тижнів. Вагітні були проінформовані про те, що вагітність більше 41 тижня, а тим паче більше 42 тижнів, сполучається з збільшенням частоти ускладнень: асфіксії плода в пологах, меконіальної аспірації, дістоції плечиків, розроджувальних операцій, розривів промежини 3 та 4 ступеня, а також підвищення перинатальної смертності і частоти мертвонародження. Вагітним пояснили переваги активної тактики в даній ситуації для можливості свідомого вибору. Свою згоду вагітні затвердили підписом. В цервікальний канал вводили тампон з кортизолом (1 % гідрокортизонова мазь). Тампон вводили 1 раз на добу стерильним корцангом на 12 годин, курсом до досягнення шийкою матки стану зрілості. До лікування та після нього визначали рівні ПГЕ2 (пгк/мл), прогестерону (нг/мл) в сироватці крові та концентрацію адренорецепторів β1 і β2 і адренорецепторів α1 і α2. Було встановлено, що після лікування продукція ПГЕ2 була збільшена по відношенню до попередніх вимірів у 100 % випадках, реєструвалося пригнічення рівня прогестерону, при цьому зменшувалась концентрація адренорецепторів β1 і β2, а концентрація адренорецепторів α1 і α2 достовірно підвищувалась. У зв'язку з вищевикладеним, було обґрунтовано патогенез дії кортизолу: кортизол гальмує продукцію цитокінів, які активують фібробласти, які, в свою чергу, грають основну роль в синтезі колагенових волокон і процесах ущільнення шийки матки; кортизол збільшує продукцію ПГЕ2, який також сприяє зниженню колагену в шийці матки; кортизол пригнічує дію прогестерону і таким чином здійснює сприятливу дію на міометрій тіла матки, знижуючи концентрацію адренорецепторів β1 і β2 та підвищуючи концентрації α1 і α2 адренорецепторів та простагландина F2α (ПГF2α), що сприяє готовності міометрія тіла матки до нормальних маткових скорочень; кортизол збільшує в плаценті експресію цитохрому Р45047, який, в свою чергу, сприяє збільшенню синтезу естрогенів плацентою, естрогени, в свою чергу, підвищують концентрацію адренорецепторів α1 і α2, збудження яких приводить до нормальної скоротливої діяльності міометрія, збільшують концентрацію в міометрії ПГF2α, а також знижують синтез окситоцинази, що гальмує період напіврозпаду окситоцину, тим самим зменшує його концентрацію та викликає достатню скоротливу активність міометрія; кортизол зменшує кількість тучних клітин, які продукують гіалуронову кислоту, що активізує ріст і розмноження фібробластів. Таким чином, виходячи із патогенезу дії кортизолу, вважаємо патогенетично обґрунтованим ендоцервікальне використання тампонів з 1 % гідрокортизоновою маззю для підготовки незрілої або недостатньо зрілої шийки матки до пологів та пологостимуляції. Ефективність способу ілюструє наступний приклад. Приклад Хвора М., 26 років. Була прийнята в обласний перинатальний центр зі скаргами на періодичні ниючі болі внизу живота. За останньою менструацією дата пологів 10.03.2013 року, за першим ворушінням плода - 12.03.2013 року, за першою явкою в жіночу консультацію й за результатами УЗД - 13.03.2013 року. Ця вагітність - друга, протікала з явищами загрози переривання вагітності в 7-8 тижнів, із приводу чого вагітна проходила лікування вітаміном Е, прогестероном, спазмолітиками. Перша вагітність була три роки тому, закінчилася штучним абортом. Із соматичних захворювань - страждає бронхіальною астмою, під час вагітності загострень не було й лікарської терапії не потребувала. При зовнішньому огляді: живіт збільшений вагітною маткою, висота дна матки на середині між пупком і мечоподібним відростком 37 см, окружність живота 116 см. Положення плода поздовжнє, передлежить голівкою до входу в малий таз. Спинка плода визначається праворуч до переду, серцебиття плода чітке, ритмічне 138 уд./хв. 2 UA 107148 C2 5 10 15 20 25 При піхвовому дослідженні: шийка матки розташована по осі таза, укорочена до 1 см, щільна, зовнішній зів пропускає 1 палець (1 см відкриття). Передлежача частина плода - рухома над входом у малий таз. Мис не досяжний. Екзостозів і пухлин у малому тазі немає. Діагноз: вагітність 40-41 тиждень, Ρ - І, II головне, передній вид. За шкалою Бішопа ступінь зрілості шийки матки: положення шийки матки по осі таза - 2 бали; довжина шийки матки 1 см - 1 бал; консистенція щільна - 0 балів; відкриття маткового зіву 1 см - 1 бал; голівка - рухлива над входом у малий таз - 0 балів. Разом 4 бали, що за шкалою Бішопа означає недостатню зрілість шийки матки. Вагітній проведені загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження, за результатами яких патології не виявлено. Дані кардіотокографії плода: базальна частота серцевих скорочень - 150 уд./хв., варіабельність - 10-20 уд./хв., із частотою осциляцій 3-6 цикл/хв. Біофізичний профіль плода за даними УЗД 8 балів - задовільний стан плода. Допплерометрія - в межах норми. З огляду на протипоказання до застосування простагландинів Е2 (у даної хворої бронхіальна астма) з метою підготовки шийки матки до пологів протягом 4 днів було проведене введення в цервікальний канал тампонів з 1 % гідрокортизоновою маззю. Через 4 дні лікування при піхвовому дослідженні: шийка матки розташовувалася по осі таза - 2 бали; довжина шийки матки 0,5 см - 2 бали; консистенція м'яка - 2 бали; відкриття маткового зіву 3 см - 2 бали; голівка притиснута до входу в малий таз - 2 бали. Таким чином, ступінь зрілості шийки матки склала 10 балів, тобто шийка повністю дозріла для пологів. При піхвовому дослідженні виконано відшаровування нижнього полюса плодового міхура. Повторно проведені УЗД, допплерометричні дослідження, а також КТГ плода (через 4 дні) не виявили змін у порівнянні з такими ж дослідженнями до лікування. 23.03.2013 у вагітної відбулися нормальні пологи плодом жіночої статі, масою 3600 гр., з початковими ознаками переносу за шкалою Апгар 7 балів. Післяпологовий період перебігав у породіллі й новонародженого без ускладнень. У задовільному стані породілля з дитиною на 3 добу виписана додому. 30 ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 35 Спосіб підготовки незрілої або недостатньо зрілої шийки матки до пологів та пологостимуляції, який включає ендоцервікальне призначення медикаментозного засобу в терміні після 41 тижня вагітності, який відрізняється тим, що в цервікальний канал один раз на добу вводять тампон з 1 % гідрокортизоновою маззю на 12 годин під контролем тонусу матки, положення та серцебиття плоду, загального стану вагітної, пульсу, артеріального тиску, діурезу, виділень із статевих органів терміном до досягнення шийкою матки стану зрілості. Комп’ютерна верстка М. Шамоніна Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3