Спосіб інтенсивної терапії внутрішньочерепної гіпертензії у дітей з нейроінфекціями

Реферат: Спосіб інтенсивної терапії внутрішньочерепної гіпертензії у дітей з нейроінфекціями здійснюють шляхом інфузії. Інфузію здійснюють розчином "Гекотон", дозою 5 мл/кг маси тіла, протягом 20 хвилин за допомогою інфузомату або інфузійної помпи. UA 109060 U (12) UA 109060 U UA 109060 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини і може бути використана для інтенсивної терапії внутрішньочерепної гіпертензії у дітей з нейроінфекціями. Підвищення внутрішньочерепного тиску або внутрішньочерепна гіпертензія (ВЧГ) є розповсюдженим неврологічним ускладненням у дітей з критичними станами. Провідними чинниками ВЧГ є черепно-мозкова травма, гіпоксичне ушкодження ЦНС, пухлини, розлади мозкового кровообігу та нейроінфекції. Універсальними наслідками ВЧГ є зниження церебрального перфузійного тиску та церебральна ішемія та розвиток синдромів уклинення, які зумовлюють вторинне ушкодження мозку та є визначними факторами формування несприятливих неврологічних виходів (інвалідизація, хронічний вегетативний статус, смерть мозку). Нормальні значення внутрішньочерепного тиску становлять у дітей старшого віку до 1015 мм рт. ст., у дітей молодшого віку 3-7 мм рт. ст., у немовлят - 1,5-6 мм рт. ст… Зростання ВЧТ до 20-25 мм рт. ст. потребує проведення інтенсивної терапії, а до 40 мм рт. ст. вважається вкрай загрозливим становищем, яке потребує невідкладного втручання. Для лікування критичної ВЧГ використовують комплекс інтенсивної терапії (IT), який полягає у проведенні штучної вентиляції легенів, застосуванні осмодіуретиків, вентрикулярного дренажу, барбітуратів, та, навіть, декомпресійної краніотомії (Pitfield A., Carroll A., Kisson N., 2012; Sigurta A. et al., 2013). Один з провідних напрямків IT - використання осмодіуретиків, до яких належать розчини манітолу, сорбітолу та інших цукроспиртів, гліцерол, гіпертонічні розчини хлориду натрію та його комбінації з колоїдними плазмозамінювачами (Pitfield A., Carroll A., Kisson N., 2012; Kukreti V. et al., 2014). Еталонним осмодіуретиком вважається манітол, який, як стало зрозумілим останніми роками, має певні недоліки, а саме нетривалий ефект, зменшення об'єму циркулюючої крові та розвиток синдрома "рикошету" (Кононенко В.В., Крамарєв C.O., Чепкій Л.П. та співавт. Менінгококова інфекція та бактерійні менінгіти: клініка, діагностика та інтенсивна терапія: Метод, рекомендації. - К., 2004. - 32 с.). Препарати на основі сорбітолу менш небезпечні, ніж манітол, що обумовлено їх метаболізацією, проте, тривалість дії також недостатня (Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. Теория и практика. - К.: Книга плюс, 2004. - 208 с.). Відомим є спосіб лікування із застосуванням гіпертонічного розчину хлориду натрію, що має певні переваги перед манітолом, навіть демонструє ефективність у хворих, які не відповіли на терапію манітолом, проте тривалість їх дії залишається недостатньою (Gemma M., Cozzi S. Tomassino C. et al. 7,5 % hypertonic saline versus 20 % mannitol during elective neurosurgical supratentorial procedures // J. Neurosurg. Auesthesiol. - 1997. - Vol. 9 (4). - P. 329-34). Таким чином, попри наявну потребу в ефективних осмодіуретиках для IT ВЧГ у дітей, існує брак можливостей через недосконалість відомих препаратів та неможливість використання найбільш ефективних з них у дітей, через неадекватний склад та гіперосмоляльність. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу інтенсивної терапії внутрішньочерепної гіпертензії у дітей з нейроінфекціями, в якому за рахунок зміни гіпертонічного розчину, досягається можливість утворення дегідратації мозку, відновлення об'єму циркулюючої крові, активація механізмів ауторегуляції мозкового кровообігу, які можуть здійснювати додатковий позитивний вплив на ВЧТ та церебральну перфузію. Поставлена задача вирішується тим, що у способі інтенсивної терапії внутрішньочерепної гіпертензії у дітей з нейроінфекціями, який здійснюють шляхом інфузії, згідно з корисною моделлю, інфузію здійснюють розчином "Гекотон", дозою 5 мл/кг маси тіла протягом 20 хвилин, за допомогою інфузомату або інфузійної помпи. Новий колоїдно-гіпертонічний розчин "Гекотон", який побудований у вигляді комбінації 6 % гідроксіетилкрохмалю 130/0,4 (єдиний, що дозволено використовувати у дитячому віці) з 5 % цукроспиртом ксилітолом та електролітами (містить 278 ммоль/л натрію у вигляді хлориду та лактату) має теоретичну осмолярність 890 мосмоль/л. Отже він є подібним до вже відомих гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів, але має меншу осмолярність. Його осмодіуретична дія пов'язана з наявністю гіпертонічної концентрації натрію та ізотонічної концентрації ксилітолу, тривалість дії забезпечується колоїдним компонентом. Таким чином, за своїми фізико-хімічними властивостями інфузійний розчин "Гекотон" представляється перспективним осмодіуретичним засобом. Запропонований спосіб здійснюють таким чином. Забезпечують моніторне спостереження за хворими, яке здійснюють шляхом реєстрації ЕКГ, частоти серцевих скорочень (ЧСС), пульсоксиметрії, вимірювання систолічного (АТс), діастолічного (АТд) та середнього (CAT) артеріального тиску осцилометричним методом (моніторна система UM-300). 1 UA 109060 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Вимірюють кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри лівого шлуночка. На підставі отриманих даних за формулою Teichholz L et al., (1976) проводять розрахунок кінцево-систолічного (КСО) та кінцево-діастолічного об'ємів (КДО) лівого шлуночка, ударного індексу (УІ), фракції викиду (ФВ), індексу загального периферичного судинного опору (ІЗПСО). Серцевий індекс розраховують за формулою СІ=УІ×ЧСС. ЦВТ вимірюють у верхній порожнистій вені за методом Вальдмана. Всім пацієнтам проводять ультразвукове визначення кровотоку по середньомозковим артеріям (СМА) із автоматичним розрахунком максимальної швидкості кровотоку (Vmax, см/с), мінімальної швидкості кровотоку (Vmin, см/с), середньої швидкості кровотоку (Vmean, см/с), пульсаційного індексу (РІ), індексу резистентності (RI). Церебральний перфузійний тиск розраховують за формулою ЦПТ=(Vmеаn/[Vmеаn-Vmіn])*(САТАТд); індекс мозкового кровообігу (IМК) за формулою IМК=ЦПТ/RI (Edouard A. et al, 2005). Методом ехосоноскопії вимірюють діаметри зорового нерву (ДЗН) на відстані 1 см від диска зорового нерву. У випадку, коли ДЗН становить понад 4 мм у дітей віком до 1 року, понад 4,5 мм у дітей віком старше 1 року констатують наявність внутрішньочерепної гіпертензії. При ДЗН 5,7 мм або більше, вважається, що ВЧТ становить понад 20 мм рт. ст., тобто перевищує критичний рівень (Newman W.D. et al., 2002; Geeraets T. et al., 2009). У такому випадку призначають інфузію розчину "Гекотон" дозою 5 мл/кг маси тіла протягом 20 хвилин за допомогою інфузомату або інфузійної помпи. Клінічний приклад № 1. Дитина В., 1 рік 1 місяць, маса тіла 11,5 кг. Надійшов до відділення анестезіології та інтенсивної терапії з діагнозом: вірусний енцефаліт, набряк мозку. При надходженні стан дуже тяжкий. Свідомість відсутня, кома І ступеню (8 балів за шкалою ком Glasgow). Менінгеальні знаки негативні. Температура тіла - 38,3 °C. Шкіра бліда вільна від висипки. Симптом "блідої плями" менше 2 сек. Кінцівки теплі на дотик. Заінтубований, проводиться ШВЛ. Аускультативно дихання проводиться з обох боків, хрипи не вислуховуються. Сатурація 98 % при FiO2 0,35. Тони серця прискорені, ЧСС - 148 за 1 хв. Систолічний шум над всією передсердечною ділянкою. Пульс на a. radialis задовільного наповнення. AT - 112/65 мм рт. ст. Живіт м'який. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1,5 см, селезінка не збільшена. Діурез збережений. 12 Клінічний аналіз крові: гемоглобін - 111 г/л, еритроцити - 3,9×10 /л, кольоровий показник 9 0,85, лейкоцити - 10,8×10 /л, паличкоядерні нейтрофіли - 1 %, сегментоядерні нейтрофіли 61 %, еозинофіли - 1 %, лімфоцити - 25 %, моноцити - 12 %, ШОЕ - 16 мм/год. С-реактивний протеїн 12- нг/мл (норма до 6 нг/мл), лактат венозної крові 0,87 ммоль/л (норма до 2,4 ммоль/л). Показники центральної гемодинаміки: ЧСС 148 уд/хв., ЦВТ 1,48 мм рт. ст., CAT 80,7 мм рт. ст., 2 КДР 2,7 см, КСР 1,1 см, УО 24 мл, ХОС 3,6 л/хв., СІ 6,8 л/хв./м , ФВ 90 %, ІЗПСО 929 дин/с/см 5 2 /м . Vmax СМА праворуч 91 см/с, Vmin CMA праворуч 26 см/с, IR СМА праворуч 0,71, РI СМА праворуч 1,27, ЦПТ 34 мм рт. ст., ІМК 48 мл/г/хв. ДЗН праворуч 5,9 мм, ДЗН ліворуч 6,7. Констатовано критичну ВЧГ як за даними допплерографії кровотоку по СМА, так і за даними вимірювання ДЗН. Призначена інфузія "Гекотону" дозою 5 мл/кг (55 мл) за допомогою інфузомату за 20 хвилин. При повторному дослідженні гемодинаміки через 20 хвилин ЧСС 136 уд/хв., ЦВТ 2,96 мм рт. 2 ст., CAT 81,7 мм рт. ст., КДР 2,9 см, КСР 1,6 см, УО 25 мл, ХОС 3,4 л/хв., СІ 6,4 л/хв./м , ФВ -5 2 78 %, ІЗПСО 969 дин/с/см /м . Vmax СМА праворуч 124 см/с, Vmin СМА праворуч 47 см/с, IR СМА праворуч 0,60, РІ СМА праворуч 1,01, ЦПТ 61 мм рт. ст., ВЧТ 20 мм рт. ст., ІМК 98 мл/г/хв. ДЗН праворуч 4,9 мм, ДЗН ліворуч 5,0. На тлі збільшення переднавантаження констатовано суттєве зменшення ДЗН з обох боків, зростання ЦПТ та ІМК. У подальшому стан дитини поступово покращився, ШВЛ було припинено. Наступило повне одужання. Клінічний приклад № 2. Дитина Г., 11 років, маса тіла 40 кг. Надійшов до відділення анестезіології та інтенсивної терапії з діагнозом: менінгоенцефаліт, набряк мозку. При надходженні стан дуже тяжкий. Свідомість відсутня, кома 1 ступеня (8 балів за шкалою ком Glasgow). Менінгеальні знаки позитивні. Температура тіла - 38,2 °C. Шкіра бліда вільна від висипки. Симптом "блідої плями" менше 2 сек. Кінцівки теплі на дотик. Заінтубований, переведений на ШВЛ. Аускультативно дихання проводиться з обох боків, хрипи не вислуховуються. Сатурація 98 % при FiO2 0,35. Тони серця прискорені, ЧСС - 126 за 1 хв. Шуми надпередсердечною ділянкою не вислуховуються. Пульс на a. radialis задовільного наповнення. AT - 100/68 мм рт. ст. Живіт м'який. Печінка виступає зпід краю реберної дуги на 1,0 см, селезінка не збільшена. Діурез збережений. 12 Клінічний аналіз крові: гемоглобін - 123 г/л, еритроцити - 4,4×10 /л, кольоровий показник 9 0,91, лейкоцити - 12,7×10 /л, паличкоядерні нейтрофіли - 2 %, сегментоядерні нейтрофіли 2 UA 109060 U 5 10 15 20 25 86 %, еозинофіли - 0 %, лімфоцити - 10 %, моноцити - 2 %, ШОЕ - 7 мм/год. С-реактивний протеїн 0- нг/мл (норма до 6 пг/мл), лактат венозної крові 2,17 ммоль/л (норма до 2,4 ммоль/л). Показники центральної гемодинаміки: ЧСС 126 уд/хв., ЦВТ 1,48 мм рт. ст., CAT 78,7 мм рт. ст., 2 КДР 3,8 см, КСР 2,5 см, УО 39,6 мл, ХОС 5,0 л/хв., СІ 4,06 л/хв./м , ФВ 64 %, ІЗПСО 1519 -5 2 дин/с/см /м . Vmax CMA праворуч 83,5 см/с, Vmin CMA праворуч 34 см/с, IR СМА праворуч 0,59, РІ СМА праворуч 0,98, ЦПТ 32,6 мм рт. ст., ІМК 55 мл/г/хв. ДЗН праворуч 5,9 мм, ДЗН ліворуч 6,0. Констатовано критичну ВЧГ як за даними допплерографії кровотоку по СМА, так і за даними вимірювання ДЗН. Призначена інфузія "Гекотону" дозою 5 мл/кг (200 мл) за допомогою інфузомату за 20 хвилин. При повторному дослідженні гемодинаміки через 20 хвилин ЧСС 114 уд/хв., ЦВТ 2,96 мм рт. 2 ст., CAT 86,7 мм рт. ст., КДР 4,0 см, КСР 2,5 см, УО 48 мл, ХОС 5,4 л/хв., СІ 4,4 л/хв./м , ФВ -5 2 68 %, ІЗПСО 1513 дин/с/см /м . Vmax СМА праворуч 118 см/с, Vmin CMA праворуч 55 см/с, IR СМА праворуч 0,53, РІ СМА праворуч 0,90, ЦПТ 48 мм рт. ст., ІМК 79 мл/г/хв. ДЗН праворуч 4,2 мм, ДЗН ліворуч 4,0. На тлі збільшення переднавантаження констатовано суттєве зменшення ДЗН з обох боків, зниження, зростання ЦПТ та ІМК. У подальшому стан дитини поступово покращився, ШВЛ було припинено. Наступило повне одужання. Таким чином, запропонований спосіб інтенсивної терапії внутрішньочерепної гіпертензії у дітей з нейроінфекціями дозволяє швидко покращити стан дитини та отримати повне одужання. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб інтенсивної терапії внутрішньочерепної гіпертензії у дітей з нейроінфекціями, який здійснюють шляхом інфузії, який відрізняється тим, що інфузію здійснюють розчином "Гекотон", дозою 5 мл/кг маси тіла, протягом 20 хвилин за допомогою інфузомату або інфузійної помпи. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3