Спосіб інтенсивної терапії легеневої гіпертензії на тлі синдрому системної запальної відповіді та сепсису у дітей

Спосіб інтенсивної терапії легеневої гіпертензії на тлі синдрому системної запальної відповіді та сепсису у дітей, який здійснюють шляхом проведення комплексної терапії та введення оксиду азоту, який відрізняється тим, що призначають донатор оксиду азоту - розчин L-аргініну "Тивортин" дозою 5мл/кг маси тіла на добу в/в у вигляді тривалої інфузії за допомогою інфузомату. (19) (21) u200910583 (22) 19.10.2009 (24) 12.04.2010 (46) 12.04.2010, Бюл.№ 7, 2010 р. (72) ГЕОРГІЯНЦ МАРІНЕ АКОПІВНА, КОРСУНОВ ВОЛОДИМИР АНАТОЛІЙОВИЧ, ШИЛОВА ЄЛИЗАВЕТА ВОЛОДИМИРІВНА, СТОЛЯРОВ КОСТЯНТИН ЄВГЕНОВИЧ (73) ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ 3 тю, але потребує високовартісного устаткування та може бути використана лише у хворих на ШВЛ. Недоліком цього способу є токсичність NO і його деривату - NO2. У зв'язку з цим при тривалому застосуванні газоподібного NO потрібен постійний моніторинг із використанням приладів, що дозволяють швидко і точно підтримувати необхідну концентрацію NO у вдихуваному і видихуваному об'ємах (Lu Q., Mourgeon E., Law-E-oune J.D. et. al. Dose-response of inhaled NO with and without intravenousaitnitrine in adult respiratory distress syndrome // Anaesthesiology. - 1995. - №83. - P.929943). В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу інтенсивної терапії легеневої гіпертензії на тлі синдрому системної запальної відповіді та сепсису у дітей, в якому за рахунок зміни форми та шляху введення оксиду азоту, досягається зниженням тиску в легеневій артерії і стабілізація показників тиску у великому колі кровообігу. Поставлена задача вирішується в способі інтенсивної терапії легеневої гіпертензії на тлі синдрому системної запальної відповіді та сепсису у дітей, який здійснюють шляхом проведення комплексної терапії та введення оксиду азоту, згідно з корисною моделлю, призначають донатор оксиду азоту розчин L-аргініну «Тивортин» дозою 5мл/кг маси тіла на добу в/в у вигляді тривалої інфузії за допомогою інфузомату. Лікарська форма L-аргініну для парентерального застосування («Тівортін»), є донатором оксиду азоту. Отже він володіє всіма фармакодинамічними характеристиками цієї молекули. У тому числі і могутнім вазодилятуючим впливом. Запропонована методика включає наступні етапи. Забезпечується моніторне спостереження за хворими, яке здійснюється шляхом реєстрації ЕКГ, частоти серцевих скорочень (ЧСС), пульсоксиметрії, вимірювання систолічного (АТс), діастолічного (АТд) та середнього (CAT) артеріального тиску осцилометрічним методом (моніторна система UM-300). Всім пацієнтам проводять ультразвукове дослідження серця із доплерографічним визначенням середнього тиску у легеневій артерії (СТ ЛА) за методом Kitabatake A et al., (1983). Обчисленню підлягають 3-5 комплексів кривої. Вимірюється кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри лівого шлуночка. На підставі отриманих даних за формулою Teichholz L et al, (1976) проводиться розрахунок кінцево-систолічного (КСО) та кінцево-діастолічного об'ємов (КДО) лівого шлуночка, ударного індексу (УІ), фракції викиду (ФВ), індексу загального периферичного судинного опору (ІЗПСО). Серцевий індекс розраховується за формулою СІ=УІ×ЧСС. ЦВТ вимірюється у верхній порожнистій вені за методом Вальдмана. Індекс легеневого судинного опору визначається за формулою: ІЛСО=80×(СТ ЛА mm hg - ЦВД mm hg)/CI. При отриманні у хворої дитини значень СТ ЛА понад 25рт.ст. та ІЛСО понад 300дин×с×см-5/м2 діагностується легенева судинна гіпертензія. У такому випадку призначають розчин L-аргініну «Тивор 48915 4 тин» дозою 5мл/кг маси тіла на добу в/в у вигляді тривалої інфузії за допомогою інфузомату. Клінічний приклад №1 Дитина Ж., 15 років, маса тіла 44кг. Надійшов до відділення анестезіології та інтенсивної терапії з діагнозом: двобічна позагоспітальна пневмонія, тяжка форма, дихальна недостатність ІІ-ІІІ ст., септичний шок. При надходженні стан дуже тяжкий. Оцінка за шкалою PRISM 13 балів. Вірогідність настання летального виходу 11%. Свідомість збережена (15 балів за шкалою ком Glasgow). Менінгеальні знаки негативні. Температура тіла - 39,2°С. Шкіра бліда з мармуровим малюнком, вільна від висипки. Симптом «блідої плями» 2сек. Кінцівки прохолодні на дотик. Периоральний ціаноз, акроціаноз. Дихання самостійне, ЧД 32 за 1 хвилину, задишка змішаного типу. Перкуторно з обох боків грудної клітини - скорочення перкуторного тону. Аускультативно дихання ослаблене, з обох боків вислуховується крепітація. Сатурація 92% при диханні киснем із FiО2 0,6. Тони серця прискорені, глухі, ритм галопу. ЧСС - 130 за 1 хв. Систолічний шум над всією передсердечною ділянкою. Пульс на a. radialis зниженого наповнення, на центральних артеріях - задовільних якостей. AT 78/40мм.рт.ст. Живіт м'який. Печінка виступає з під краю реберної дуги на 6см., селезінка не збільшена. Діурез знижений. Клінічний аналіз крові: гемоглобін - 114г/л, еритроцити - 4,0×1012/л, кольоровий показник 0,85, лейкоцити - 11×109/л, паличкоядерні нейтрофіли -28%, сегментоядерні нейтрофіли - 64%, лімфоцити - 7%, моноцити - 1%, ШОЕ - 14мм/год. Среактивний протеїн 96нг/мл (норма до 6нг/мл), лактат венозної крові 3,72ммоль/л (норма до 1ммоль/л). Показники центральної гемодинаміки: ЧСС 128уд/хв., ЦВТ 3,7мм.рт.ст., CAT 52,7мм.рт.ст., КДР 4,99см, КСР 4,07см, УО 45мл, ХОС 5,7л/хв., СІ 4,0л/хв./м2, ФВ 38%, СТ ЛА 52,6мм.рт.ст, ІЛСО 973дин×с×см-5/м2, ІЗПСО -5 2 1087дин×с×см /м . Констатовано тяжку легеневу гіпертензію на тлі лівошлуночкової систолічної недостатності та гіпердинамічного типу септичного шоку. Призначена антибактеріальна терапія (цефепім, азітроміцин, левофлоксацин в/в), добутамін 10мкг/кг/хв., норадреналін 1,0мкг/кг/хв., інфузійна терапія, розпочата ШВЛ з легенево-протективними параметрами. Додатково призначена інфузія Lаргініну в дозі 5мл/кг/добу (200мл) за допомогою інфузмату швидкістю 8 мл за годину. При повторному дослідженні гемодинаміки через добу від початку лікування ЧСС 113уд/хв., ЦВТ 8,9мм.рт.ст., CAT 81,3мм.рт.ст., КДР 5,5см, КСР 4,5см, УО 55мл, ХОС 6,2л/хв., СІ 4,4л/хв./м2, ФВ 37%, СТ ЛА 31,6мм.рт.ст, ІЛСО 417дин×с×см-5/м2, ІЗПСО 1329дин×с×см-5/м2. На тлі збільшення переднавантаження констатовано суттєве зниження тиску у легеневій артерії та ІЛСО. У подальшому стан дитини поступово покращився, ШВЛ було припинено за 7 діб. Наступило повне одужання. Клінічний приклад №2 Дитина К., 8 міс, маса тіла 8150г. Надійшла до відділення анестезіології та інтенсивної терапії з діагнозом: менінгококцемія, септичний шок. При надходженні стан тяжкий. Оцінка за шкалою 5 48915 PRISM - 7 балів. Вірогідність настання летального виходу 3,5%. Свідомість пригнічена (11 балів за шкалою ком Glasgow). Менінгеальні знаки позитивні. Температура тіла - 39,2°С. Шкіра бліда з мармуровим малюнком. Симптом «блідої плями» 5 сек. Кінцівки холодні на дотик. Периоральний ціаноз, акроціаноз. Тахіпное до 44 за 1 хвилину. Аускультативно дихання жорстке з обох боків. Сатурація 97% при диханні киснем із FіO2 0,25.Тони серця прискорені. ЧСС - 152 за 1хв. Систолічний шум на верхівці. Пульс на а. radialis зниженого наповнення, на центральних артеріях - задовільних якостей. AT - 85/50мм.рт.ст. Живіт м'який. Діурез знижений. Клінічний аналіз крові: гемоглобін - 102,6 г/л, еритроцити - 3,8×1012/л, кольоровий показник 0,81, лейкоцити - 25,3×109/л, паличкоядерні нейтрофіли - 41%, сегментоядерні нейтрофіли - 42%, лімфоцити - 16%, моноцити - 1%, ШОЕ - 11 мм/год. Лактат венозної крові 7,0ммоль/л (норма до 1ммоль/л). Після стабілізації гемодинаміки за допомогою інфузійної терапії та призначення в/в дофаміну дозою 12,5мкг/кг/хв. проведена ехокардіоскопія. Показники центральної гемодинаміки: ЧСС 152уд/хв., ЦВТ 7,4мм.рт.ст., CAT 69,7мм.рт.ст., Комп’ютерна верстка О. Рябко 6 КДР 2,1см, КСР 1,3см, УО 10мл, ХОС 1,6л/хв., СІ 3,7л/хв./м2, ФВ 71%, СТ ЛА 72,4мм.рт.ст, ІЛСО 1425дин×с×см-5/м2, ІЗПСО 1365дин×с×см-5/м2. Констатовано тяжку легеневу гіпертензію на тлі гіпердинамічного типу септичного шоку. Додатково призначена інфузія L-аргініну в дозі 5мл/кг/добу (40мл) за допомогою інфузомату з швидкістю 1,7мл за годину. При повторному дослідженні гемодинаміки через добу від початку лікування ЧСС 140уд/хв., ЦВТ 5,9мм.рт.ст., CAT 77,0мм.рт.ст., КДР 2,5см, КСР 1,5см, УО 16мл, ХОС 2,3л/хв., СІ 5,3л/хв./м2, ФВ 73%, СТ ЛА 31,7мм.рт.ст, ІЛСО 387дин×с×см-5/м2, ІЗПСО 1066дин×с×см-5/м2. На тлі збільшення переднавантаження та серцевого викиду констатовано суттєве зниження тиску у легеневій артерії. У подальшому стан дитини поступово покращився. Наступило повне одужання. Таким чином, застосування в комплексній терапії легеневої гіпертензії на тлі синдрому системної запальної відповіді та сепсису у дітей препарату L-аргініну для внутрішньовенної інфузії дозволяє нормалізувати гемодинамічні показники, значно знизити тиск у легеневій артерії та індекс легеневого судинного опору. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601