Спосіб лікування рефлюксуючого мегауретеру у дітей молодшого віку

Реферат: UA 110382 U UA 110382 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Спосіб належить до медицини, а саме урології, і може бути використаним для лікування рефлюксуючого мегауретеру у дітей молодшого віку. Проблема покращення лікування дітей з рефлюксуючим мегауретером залишається актуальною, оскільки за цієї вади розвитку сечової системи створюються структурнофункціональні передумови для ускладнення мікробно-запальними процесами та прогресуючого порушення функціонального стану ураженої нирки. Підвищення ефективності лікування дітей з зазначеною вадою становить не лише медичну, а й соціальну проблему з огляду на те, що її вирішення буде сприяти зменшенню кількості випадків інвалідизації у дітей. Черезміхурові методики відновлення уродинаміки при рефлюксуючому мегауретері (уретероцистонеостомія) дозволяють досягти ефективності корекції сечовідно-міхурового сегмента у 80-90 % випадків. Втім, особливо в молодшому віці, особливості функціонального стану сечового міхура обмежують можливості застосування відновлювальних операцій з корекції зазначеного сегмента, а також призводять до стійкої гіперактивності сечового міхура в післяопераційному періоді. Малоінвазивні методи корекції вроджених вад уретеро-везикального сегмента на сьогодні є ефективною альтернативою до відкритих операцій при рефлюксуючому мегауретері. Застосування ендоскопічного уретерального стентування та виконання ендоскопічних корекцій при рефлюксуючому мегауретері у дітей (STING, HIT, Double HIT) дає змогу малотравматично, швидко та ефективно усунути ваду та покращити уродинаміку верхніх сечових шляхів. Це, в свою чергу, зменшує не тільки гіпертензію у верхніх сечових шляхах, але й знижує розвиток мікробно-запального процесу та ризик розвитку нефросклерозу. Отже, обґрунтованим виглядає необхідність розробки нових методів корекції зазначеного сегмента з урахуванням нових технологій, таких як ендоскопічна корекція рефлюксуючого мегауретеру та ендоскопічне уретеральне стентування, оскільки їх застосування не залежить від вікових особливостей функціонального стану сечового міхура. Відомий спосіб ендоскопічного лікування рефлюксуючого мегауретеру (1), який полягає в створенні антирефлюксного механізму шляхом парауретерального ін'єкційного введення об'ємоутворюючих речовин, яке здійснюється за допомогою катетеризаційного цистоскопа і спеціальної голки-катетера. Укол голки-катетера виконують, відступивши на 0,5 см від вічка сечоводу в секторі "5, 6 або 7 годин умовного циферблата" або на 1,0 см від вічка по задній стінці сечоводу. Недоліком даного способу є те, що у зв'язку із великим об'ємом речовини (2,0-4,0 мл), що потрібна для ін'єкції при різко зіяючому вічку сечоводу, існує ризик стенозу в ділянці уретеровезикального сегмента, що призводить до розвитку ускладнення - обструктивного мегауретеру. Відомий також спосіб модифікації лікування рефлюксуючого мегауретеру (2), який взято за прототип, полягає в ендоскопічному введенні уретерального стента та проведенні ендоскопічної корекції рефлюксуючого мегауретеру методом STING, HIT-1, HIT-2. Недоліком даного способу є те, що при різко зіяючому вічку сечоводу, що спостерігається у більшості випадках при рефлюксуючому мегауретері введенням об'ємоутворюючої речовини тільки під нижньою стінкою сечоводу не завжди вдається досягти звуження дистального відділу сечоводу та зменшити розширене вічко. Тобто, ефективність лікування рефлюксуючого мегауретеру значно зменшується. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу лікування рефлюксуючого мегауретеру у дітей молодшого віку шляхом ендоскопічного введення уретерального стента та підслизової ін'єкції об'ємоутворюючої речовини як під нижньою стінкою рефлюксуючого сечоводу, так і над верхньою стінкою сечоводу, що дає можливість досягти більш ефективного звуження просвіту як самого сечоводу, так і вічка сечоводу, знизити ймовірність стенозу уретеровезикального сегмента навіть при великих об'ємах введеної речовини (2,0-4,0 мл). Поставлена задача вирішується тим, що спосіб лікування рефлюксуючого мегауретеру у дітей молодшого віку, що включає уретеральне стентування та ендоскопічну корекцію рефлюксуючого мегауретеру, згідно з корисною моделлю, проводять підслизове введення об'ємоутворюючої речовини під нижньою стінкою сечоводу на "6 або 7 годин умовного циферблата" та доповнюють додатковим підслизовим введенням об'ємоутворюючої речовини над верхньою стінкою сечоводу на "11 або 13 годин умовного циферблата". Запропонований спосіб виконують таким чином: дитину, що перебуває під загальною анестезією, розміщують на операційному столі на спині, в сечовий канал вводять тубус катетеризаційного цистоскопа (Ch 9-11) з оптикою 0° або 30°, вимірюють залишкову сечу, наповнюють сечовий міхур асептичним розчином, оглядають слизову сечового міхура, 1 UA 110382 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 визначають локалізацію вічок сечоводів, їх форму, наявність розширення, їх скоротливість. По каналу цистоскопа вводять стент на провіднику, проводять його через вічко рефлюксуючого сечоводу в напрямку нирки, і залишають в сечоводі так, щоб дистальний кінець стента візуалізувався в сечовому міхурі у вигляді закрученого півкільця, після чого по каналу цистоскопа вводять голку, яка складається з градуйованого катетера (35 см) та металевого наконечника (0,8 см). Голка під'єднана через люеровську канюлю до шприца-резервуара з об'ємоутворюючою речовиною. В підслизовий шар в 1-3 точки на "5, 6, 7 годин" та 2-3 мм нижче від вічка роблять прокол слизового шару та на всю довжину металевого наконечника паралельно інтрамуральному відділу сечоводу вводять голку, об'ємоутворюючу речовину вводять до утворення валика, на верхівці якого візуалізується вічко зі стентом, після чого додатково проводять підслизове введення об'ємоутворюючої речовини на "11 та 13 годин умовного циферблата" на 2-3 мм вище від вічка над верхньою стінкою сечоводу. Процес формування болюсу контролюють візуально, об'єм препарату складає 1,0-3,5 мл. Переконавшись у відсутності кровотечі з місця ін'єкції (2-3 хвилини), видаляють голку та цистоскоп із сечового міхура, попередньо спорожнивши останній, катетер Фолі не ставили, тривалість процедури складає 3-5 хвилин. Спосіб лікування рефлюксуючого мегауретеру у дітей молодшого віку був використаний у відділі дитячої урології ДУ "Інститут урології НАМН України" при ендоскопічному лікуванні рефлюксуючого мегауретеру у 16 дітей (25 сечоводів) віком від 9 міс. до 3 років, післяопераційних ускладнень в жодному випадку не було. Уретеральні стенти видаляли через 1 місяць. У 3 дітей уретральний стент забрано через 1,5 місяця, це пов'язано із збереженням запального процесу в сечовій системі, що проявляється атаками пієлонефриту. Оцінку загального стану дитини визначають впродовж першого місяця після операції. Встановлено суттєве покращення загального стану, тільки у 6 дітей протягом 1 місяця відмічають атаки пієлонефриту (1-2 епізоди), проводять контроль загальних показників крові (лейкоцитарна формула, ШОЕ, гемоглобін). Спостереження за хворими протягом 3-6-12 місяців виявило зменшення ретенційних змін сечоводу та відновлення фізіологічного транспорту сечі (за даними візуалізаційних методів оцінки стану сечових шляхів - ехографічного обстеження в В-режимі, екскреторної урографії), не було випадків ускладнення у вигляді обструктивного мегауретеру, на мікційній цистографії через 6-12 місяців виявлено рефлюксучий мегауретер у 6 випадках (сечоводи), зменшення рефлексу до 1-2 ступеня - у 7 випадках (сечоводи). Протягом 12 місяців після операції, відмічають значне зменшення атак пієлонефрита у дітей. Наводимо приклад застосування запропонованого способу. Приклад: дитина І., дівчинка, і.х. № 294, 10 міс., госпіталізована у відділення 18.12.14 р. з діагнозом: Рефлюксуючий мегауретер справа, хронічний пієлонефрит з часто рецидивуючим перебігом, зниження функції правої нирки, скарги на атаки пієлонефриту (з народження - 4 атаки), відставання в наборі маси тіла, постійну лейкоцитурію. Хворіє з народження. Лабораторні дані: в аналізі сечі - гіпостенурія (питома вага - 1008), протеїнурія (0,066), лейкоцитурія (не густо в полі зору); аналіз крові в межах норми, ультразвукове дослідження сечової системи: розміри правої нирки - 7,8-2,8 см, товщина паренхіми - 0,9 см, миски - 2,4 см, чашечок - 1,1 см, сечовід у верхній третині - 1,5 см, у нижній - 2,0 см, судинний малюнок збіднений, екскреторна урографія на 10, 60 та 120 хвилинах - функція нирки знижена, контрастна речовина з'являється в чашково-мисковій системі нирки після 60 хвилини, діагностують дилатацію сечоводу на всьому його протязі, 20.12.14 р. виконано операцію ендоскопічну корекцію рефлюксуючого мегауретеру за запропонованим способом. Ускладнень після операції не було. Дитина отримувала консервативне лікування (антибіотики та уросептики) протягом 3 місяців. При контрольному обстеженні через рік, - скарги відсутні. За рік відмічають одну атаку пієлонефриту. По даних ультразвукового та рентгенологічного дослідження нирки відмічено значне зменшення ретенції миски та сечоводу, покращення видільної функції нирки. На мікційній цистограмі - діагностують міхурово-сечовідний рефлекс справа 2 ступеня. Тобто, клінічно та діагностично відмічають значне покращення. Виконано повторно запропоновану ендоскопічну корекцію міхурово-сечовідного рефлюкса (10.11.15 p., i.x. № 10134) з підслизовою ін'єкцією об'ємоутворюючої рідини в точках на "6 та 7 годин умовного циферблата" під нижньою стінкою сечоводу. Ускладнень після операції не було. Таким чином, запропонований спосіб лікування рефлюксуючого мегауретеру у дітей шляхом ендоскопічного введення уретрального стента та підслизової ін'єкції об'ємоутворюючої речовини як під нижньою стінкою рефлюксуючого сечоводу, так і над верхньою стінкою сечоводу, дає можливість досягти більш ефективного звуження просвіту як самого сечоводу, так і вічка сечоводу, знизити ймовірність стенозу уретеровезикального сегмента навіть при великих об'ємах введеної речовини (2,0-4,0 мл). Ефективність способу становить 80,5 %. 2 UA 110382 U 5 Джерела інформації: 1. Наконечний Р.А., Наконечний А.Й. Ендовезикальні способи корекції міхурово-сечовідного рефлюксу в дітей // Хірургія дитячого віку. - 2013. - № 2. - С. 19-24. 2. Абдуллаєв Ф.К., Николаев В.Д., Кулаев В.В. Обструктивные осложнения эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей //Урология. - 2013. - № 3. - С. 79-83. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 Спосіб лікування рефлюксуючого мегауретеру у дітей молодшого віку, що включає уретеральне стентування та ендоскопічну корекцію рефлюксуючого мегауретеру, який відрізняється тим, що підслизове введення об'ємоутворюючої речовини під нижньою стінкою сечоводу на "6 або 7 годин умовного циферблата" та доповнюється додатковим підслизовим введенням об'ємоутворюючої речовини над верхньою стінкою сечоводу на "11 або 13 годин умовного циферблата". Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3