Спосіб оперативно-ендоскопічного лікування первинного природженого обструктивного декомпенсованого рефлюксуючого мегауретеру у новонароджених та дітей віком до 5 років

Спосіб оперативно-ендоскопічного лікування первинного природженого обструктивного декомпенсованого рефлюксуючого мегауретеру у новонароджених та дітей віком до 5 років шляхом проведення комплексного реконструктивного оперативного втручання у два етапи, виконання на першому етапі лікування нефростомії чи Тподібної прямої чи зворотної уретерокутанеостомії, проведення антирефлюксного захисту сечово U 1 3 13252 4 Зараз також використовують класифікацію мего оперативного лікування, для зменшення ступегауретера за Smith, в якій мегауретер підрозділяню його дилатації та поліпшення евакуаторноють на обструктивний, рефлюксований, необструтранспортної функції треба не менш ніж 1-1,5 роктивний і нерефлюксований. Дилатація сечоводу ки. за цієї класифікації може бути викликана як анаТаким чином, незважаючи на запропоновані томічним стенозом дистального відділу сечоводу, різноманітні способи лікування первинного приротак і функціональною обструкцією, тому ж дійсна дженого обструктивного декомпенсованого рефобструкція (з анатомічним стенозом термінального люксуючого мегауретеру у новонароджених та відділу сечоводу) зустрічається лише у 12% дітей дітей віком до 5 років, все ще високими залишаз мегауретером, у решти порушення уродинаміки ються частота ускладнень та відсоток органовиноносять функціональний характер. Незважаючи на сних операцій, висока травматичність оперативних досягнення у лікуванні обструктивного мегауретевтручань, нечітко уявляється доцільність тих чи ра у новонароджених та дітей раннього віку, досі є інших оперативних заходів. недостатньою кількість достовірних критеріїв оцінВідомий спосіб оперативного лікування перки ступеню порушення прохідності у дистальному винного природженого обструктивного декомпенвідділі сечоводу, способів виявлення ознак органісованого рефлюксуючого мегауретеру у новоначної обструкції, особливо при наявності функціороджених та дітей віком до 5 років, який полягає у: нальних порушень уродинаміки та зниження функ1. проведенні комплексного реконструктивного ції нирки дитини, також залишаються суперечними оперативного втручання; й питання про показання до операції і оптималь2. одночасному проведенні усього комплексу ний час її проведення, доцільності радикального реконструктивних операцій; оперативного втручання, необхідності виконання 3. резекції стенозованої ділянки сечоводу та тимчасового відведення сечі та, відповідно, питанподовжній резекції дилатованого відділу сечоводу ня вибору найбільш раціональної лікувальної так(операція Хендрена) чи його дуплікатурі (операція тики. Лопаткіна-Калічинського); Проблема ефективного лікування мегауретеру 4. проведенні антирефлюксного захисту сечоу дітей залишається досі вельми актуальною з воду із використанням уретероцистоанастомозу за огляду на високу частоту незадовільних результаПолітано-Лідбетером (Politano-Leadbetter). [Пугатів, особливо у дітей молодшого віку та триваючу чев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Вороновицкий В.Д. Отдискусію щодо доцільності моделювання розшидаленные результаты оперативного лечения нейреного сечоводу при виконанні різних варіантів ромышечной дисплазии мочеточников у детей // уретероцистоанастомозу. Уродинамічною складоУрология.- 2003. - №6. - С.58-61]. вою мегауретеру є неефективне скорочення сечоСуттєвими ознаками аналога і корисної модеводу внаслідок зниження внутрішньосечоводного лі, що збігаються, є такі: тиску і внутрішньосечоводного рефлюксу. При 1. проведення комплексного реконструктивнооперативному лікуванні мегауретеру сечовід не го оперативного втручання; відповідає вимогам оптимального співвідношення 2. проведення антирефлюксного захисту сечоміж діаметром сечоводу, що реімплантується у воду. сечовий міхур і довжиною підслизового тунелю, Проте даний спосіб є дуже складним, дуже яке має бути 1:4-5 - тому пропонують методи мотравматичним та не завжди ефективним, оператиделювання розширеного сечоводу, зменшення вне втручання дуже тривале за часом, потребує його діаметру при реімплантації у сечовий міхур з двох операційних розрізів - люмботомії та окремометою покращення неефективної уродинаміки го доступу до сечового міхура, має місце висока сечоводу. Для корекції мегауретера найбільш часімовірність пошкодження судин та інших анатомічто використовуються методики W.H. Hendren, S.S. них структур, при одночасному проведенні усього Cohen, 3. Калічинського та їх численні модифікації, комплексу оперативних втручань розширені сечові при цьому результати операцій лишаються маловшляхи не встигають адаптуватися до нових умов тішними - за даними різних авторів, добрі резульуродинаміки чи значно довше адаптуються до них, тати реєструються лише у 23,5-80,0% випадків, а проведення оперативного втручання на нескоропри реімплантації розширених сечоводів досить чених сечоводух без попереднього розвантаження часто виникає цілий ряд технічних погрішностей та верхніх сечових шляхів та відновлення скорочуватруднощей. У зв'язку з первинно неповноцінною льної здатності сечоводів значно погіршує резульструктурою та функцією сечоводу при мегауретері тати оперативного лікування, досить часто виниці методи його лікування з одночасним моделюкають післяопераційні ускладнення, які. ванням та реімплантацією сечоводу у сечовий потребують повторних оперативних втручань чи міхур є дуже дискусійними, при цьому немає єдинавіть вторинної нефруретеректомії, причому їх ного погляду про доцільність попередньої деривакількість збільшується відповідно кількості та харації сечі при однобічному та двобічному мегауретері ктеру проведених окремих видів комплексу операу дітей, про оптимальний вибір виду та об'єму тивних втручань. операції, про роль показників уродинаміки нижніх Найбільш близьким за технічною сутністю та сечових путей у виборі комплексної терапії у найрезультатом, що досягається, є спосіб оперативближчі та віддалені терміни після операції, також ного лікування первинного природженого обструкнедостатньо вивчені віддалені результати оперативного декомпенсованого рефлюксуючого мегаутивної корекції мегауретера. У цілому для відновретеру у новонароджених та дітей віком до 5 років, лення скорочувальної спроможності сечоводу у який полягає у: дітей навіть після "бережливого" реконструктивно1. проведенні комплексного реконструктивного 5 13252 6 оперативного втручання у два етапи; цьому другий етап лікування - відновлення ціліс2. виконанні на першому етапі лікування нефності сечових шляхів із ліквідацією зовнішнього ростомії чи Т-подібної прямої чи зворотної уретедренування верхніх сечових шляхів - роблять за рокутанеостомії; відсутності міхурово-сечовідного рефлюксу після 3. проведенні на першому етапі лікування поендоскопічної корекції. передньої деривації сечі на протязі 6-12 місяців; Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю 4. проведенні антирефлюксного захисту сечоознак, що заявляються, та технічним результатом воду із використанням резекції звуженого дистаполягає у наступному. льного відділу сечоводу за Коеном (Cohen). [Рудин Оперативне втручання роблять у два етапи з Ю.Э., Щитинин В.Е., Охлопков M.E., Арапова A.B., проміжком між ними у 1-3 роки, що дозволяє найКиреева Н.Г. Выбор метода временного отведебільш повно розробити детальний план і тактику ния мочи при обструктивном мегауретере у новооперативного втручання у кожного конкретного рожденных и детей грудного возраста // Детская пацієнта із первинним природженим обструктивхирургия. - 2002. - №3. - С.10-14]. ним декомпенсованим рефлюксуючим мегауретеСуттєвими ознаками прототипу і корисної мором, дозволяє провести повну підготовку до опеделі, що збігаються, є такі: рації чи ендоскопічного лікування на другому етапі, 1. проведення комплексного реконструктивновивести пацієнта з тяжкого стану, стабілізувати го оперативного втручання у два етапи; гемодинаміку, провести діагностику та первинне 2. виконання на першому етапі лікування нефлікування сумісних захворювань, досягти стабіліростомії чи Т-подібної прямої чи зворотної уретезації пієлонефритичного процесу та компенсації рокутанеостомії; декомпенсованої стадії мегауретеру, провести 3. проведення антирефлюксного захисту сечокомплексне коферментно-метаболітне лікування, воду. яке направлене на дозрівання (матурацію) органів Проте даний спосіб є досить складним, травсечової системи, що взагалі зменшує. кількість матичним та не завжди ефективним, оперативне післяопераційних ускладнень, спрощує оперативвтручання тривале за часом, має місце досить не лікування, значно покращує результати лікувисока імовірність пошкодження судин та інших вання, істотно знижує летальність та навіть дозвоанатомічних структур при реімплантації сечоводу у ляє вирішити питання про власне доцільність сечовий міхур, неповноцінні розширені сечові оперативного лікування (при ефективному дозрішляхи при операційному антирефлюксному захисванні органів сечової системи - матурації протягом ті сечоводу отримують додаткову травму та значперіоду у 1-3 роки). но довше адаптуються до нових умов уродинаміки, Взагалі існує недостатня кількість достовірних що погіршує результати оперативного лікування, критеріїв оцінки порушення прохідності у дистальдосить часто виникають післяопераційні ускладному відділі сечоводу при мегауретері у дітей та нення, які потребують повторних оперативних способів виявлення ознак органічної обструкції втручань або навіть вторинної нефруретеректомії. сечоводу, також залишаються дискусійними й пиВ основу корисної моделі поставлено задачу тання про показання до операції та оптимальний удосконалення способу оперативночас її проведення, доцільність радикального втруендоскопічного лікування первинного природженочання, необхідність виконання тимчасового відвего обструктивного декомпенсованого рефлюксуюдення сечі та, відповідно, питання вибору найчого мегауретеру у новонароджених та дітей віком більш раціональної лікувальної тактики. до 5 років шляхом змінення оперативних заходів, Тому проведення оперативного втручання у що забезпечить значне зниження травматичності два етапи з проміжком між ними у 1-3 роки з попеоперативного втручання, значне зменшення кільреднім дренуванням верхніх сечових шляхів докості післяопераційних ускладнень, покращення зволяє уникнути часто фатальних помилок, які результатів лікування. зв'язані з некоректною діагностикою різних видів Поставлена задача вирішується тим, що у мегауретеру у дітей, провести оперативне чи енспособі, який включає проведення комплексного доскопічне лікування на другому етапі у більш стареконструктивного оперативного втручання у два ршому віці дитини на вже частково дозрілих сечоетапи, виконання на першому етапі лікування невих шляхах без будь-якого ризику загибелі фростомії чи Т-подібної прямої чи зворотної урерозширених сечоводів внаслідок їх повної обструтерокутанеостомії, проведення антирефлюксного кції (у зв'язку з попередньо проведеним на першозахисту сечоводу, новим є те, що на першому етаму етапі розвантажувальним дренуванням сечових пі оперативного втручання попереднє зовнішнє шляхів, яке знімає внітрішньосечоводну та внутрідренування верхніх сечових шляхів роблять прошньониркову гіпертензію), що значно покращує тягом 1-3 років, а при відновленні скорочувальної результати лікування, істотно знижує летальність здатності сечоводу, скороченні його діаметра до та навіть дозволяє вирішити питання про власне 10 міліметрів та менше, поліпшенні функції нирки доцільність оперативного лікування (при ефективта ренальної гемодинаміки протягом першого етаному дозріванні органів сечової системи на протязі пу лікування, та при збереженні міхурово1-3 років). сечовідного рефлюксу здійснюють антирефлюксну Частина дитячих хірургів та урологів вважаендоскопічну корекцію міхурово-сечовідного рефють, що мегауретер у дітей є абсолютним покалюксу за допомогою парауретеральної імплантації занням до хірургічного лікування, оскільки тільки спеціальної речовини, наприклад, поліакриламідрезекція порочно розвинутого термінального відного гідрогелю "Інтерфал", при збереженні зовнішділу сечоводу може привести до нормалізації уронього дренування верхніх сечових шляхів, при динаміки, тому ж провідне значення тканинних 7 13252 8 уражень у ділянці уретеровезікального співустя запаленій сечового міхура, значне зменшення диявилося основою наукової концепції про органічлатації сечоводів, що дозволяє у подальшому униний генез порушень уродинаміки сечоводу на цьокнути подовжнього моделювання сечоводу й полему рівні. У відповідності до цього розроблялися гшує його реімплантацію чи навіть дозволяє складні, багатоетапні реконструктивно-пластичні уникнути її на другому етапі при проведенні ендосоперації, використання яких не завжди було опракопічного лікування, ліквідація небезпеки появи вдане внаслідок можливого розвитку післяоперауростазу внаслідок набряку й запальної інфільтційних ускладнень, тому ж інші автори доказують, рації уретеровезікального співустя як за еволюції що деякі діти з вираженим розширенням сечоводів основного захворювання, так і при оперативному та мисок не потребують хірургічного лікування й лікуванні на другому етапі. патологічні зміни сечових шляхів з часом компенДискутабельне питання про попереднє відвесуються без лікування (здійснюється матурація). дення сечі (суправезікальна деривації сечі) як підДослідження останніх років значно розширили готовчий етап реконструктивних операцій дитячі уявлення про патогенетичні механізми уродинаміурологи вирішують шляхом відведення сечі з вичних порушень порочного сечоводу при обструкконанням Т-подібної уретерокутанеостомії, підвістивному мегауретері у дітей - доказана провідна ної уретеропієлостомії, уретеростомії, пієлостомії роль нейрогенних дисфункцій сечового міхура у та інших, при цьому більшість хірургів стали віддафункціонально-обструктивному механізмі гідродивати перевагу черезшкірній пункційній нефростонамічних розладів верхніх сечових шляхів, при мії. Основною мотивацією до цього є те, що при цьому хронічна внутрішньоміхурова гіпертензія двобічній нефростомії частина сечі, яка потрапляє може привести до вторинного розширення сечоу сечовий міхур, попереджає виникнення ускладводів, яке часто трактується як обструктивний менення - так званого "сухого" сечового міхура, але у гауретер й веде до неоправданих оперативних той же час деякі дослідники вказують на те, що вручань з тяжкими наслідками. Тому проведення зменшення розширеного сечоводу після відведеноперативного втручання у два етапи без травманя сечі має місце лише у 25% випадків, оскільки, тичного моделювання сечоводу та антирефлюксза їх думкою, можна розраховувати на зменшення ної пересадки його у сечовий міхур з проміжком дилатації сечоводу тільки у дітей до 3-5 років, а у між етапами лікування у 1-3 роки з попереднім більш старшому віці деривація сечі не призводить дренуванням верхніх сечових шляхів дозволяє до очікуваних результатів. Багато клініцистів пеуникнути тяжких помилок у лікуванні дітей із мегаредопераційну деривацію сечі проводять тільки уретером, які зв'язані із занадто активним та/чи при двобічному мегауретері зі значною декомпенраннім його лікуванням, дозволяє навіть зовсім сацією верхніх сечових шляхів з явищами хронічуникнути необхідності проведення комплексу траної ниркової недостатності й вважають, що це вматичних та не завжди доцільних оперативних оперативне втручання тільки у малому відсотку втручань на декомпенсованому мегауретері у дивипадків сприяє зменшенню ступеня дилатації тини з наступною тяжкою післяопераційною комсечоводу, і що саме рання оперативна корекція пенсацією й без того порочної його функції на промегауретера у дітей без попереднього відведення тязі ще 1-2 років після операції - це взагалі значно сечі дозволяє отримати добрі результати лікуванпокращує результати лікування, знижує летальня. Аналіз найближчих та віддалених результатів ність та дозволяє визначити саме доцільність опепопереднього дренування мегауретеру у дітей ративного лікування. виявив переваги й недоліки кожного з методів. Виконання на першому етапі лікування попеНефростомія поряд з малоінвазивністю пункційної редньої деривації сечі - нефростомії чи Т-подібної установки та можливістю використання в екстрепрямої чи зворотної уретерокутанеостомії них випадках при тяжкому стані дитини має недодозволяє провести повну підготовку до операції ліки: складність догляду й необхідність фіксації (якщо вона взагалі буде потрібна) чи ендоскопічтрубки, можливі травма чашково-мискової системи ного лікування, вивести пацієнта з тяжкого стану, нирки та хронічне запалення за рахунок тривалого стабілізувати геодинаміку, провести діагностику та знаходження стороннього тіла. Інтубаційна уретепервинне лікування сумісних захворювань, досягти ропієлостомія не потребує оперативного закриття, стабілізації пієлонефритичного процесу та компеє малотравматичною при проведенні операції, але нсації декомпенсованої стадії мегауретеру, провескладність догляду й необхідність фіксації трубки, сти комплексне коферментно-метаболітне лікунеадекватність дренування середнього й нижнього вання, яке направлено на дозрівання органів відділів сечоводу часто заставляють відмовлятися сечової системи, що взагалі зменшує кількість пісвід даного способу відведення сечі. Позитивними ляопераційних ускладнень, спрощує оперативне якостями Т-подібної прямої уретерокутанеостомії лікування, значно покращує результати лікування, можна вважати відсутність ускладнень у вигляді істотно знижує летальність та навіть дозволяє випієліту та травми миски трубкою, добре дренуванрішити питання про доцільність оперативного лікуня чашково-мискової системи й верхньої третини вання при ефективному дозріванні органів сечової сечоводу, можливість тривалого відведення сечі, системи на протязі періоду у 1-3 роки. недоліками - неадекватність дренування нижнього У хірургічному лікуванні мегауретеру досі диссегмента сечоводу, зниження функціонального кутується питання про доцільність попереднього об'єму сечового міхура. Зворотна Т-подібна уретесуправезікального відведення сечі, перевагами рокутанеостомія має усі вище згадані переваги, якого є: швидка нормалізація відтоку сечі від нирокрім того, що за рахунок збереження природного ки, пригнічення у найшвидші терміни безперервно напрямку перистальтики сечоводу дозволяє униктекучого пієлонефритичного процесу й ліквідація нути ефекту «сухого» сечового міхура при двобіч 9 13252 10 ному відведенні сечі, однак даний метод не може іншу антирефлюксну процедуру за умовах повного використовуватися тривало, кількість сечі, яка надозрівання мегасечоводу, що дозволяє зменшити дходить до сечового міхура, недостатня для дикількість післяопераційних ускладнень, спростити намічного зросту його функціонального об'єму, оперативне лікування чи взагалі його не проводиокрім того, не завжди вдається досягти скорочення ти, значно покращити результати лікування. дистального відділу сечоводу. Термінальна уретеПри антирефлюксній реімплантації розширерокутанеостомія дозволяє швидко відновлювати них сечоводів часто виникає цілий ряд технічних розміри розширеного сечоводу на усьому протязі, погрішностей та технічних труднощів. Велика та вона використовується для тимчасового чи постійпоширена резекція дилатованих та звивистих сеного відведення сечі при однобічних процесах, човодів і їх подовжнє моделювання у дітей не є однак неможливість її виконання при двобічній завжди оправданим, оскільки ступень дилатації ваді й рубцеві процеси, які утруднюють радикальсечоводу, яка визначається різноманітними метону операцію на сечовому міхурі у разі її потреби на дами дослідження, не за r жди відповідає тому другому етапі лікування, обмежують її використанступеню дилатації, який знаходиться на операції ня. Проте серед способів оперативного та довготпісля резекції звуженої ділянки сечоводу й найривалого відведення сечі при двобічних мегауребільш розширеного його дистального відділу, тому терах з ускладненим перебігом найбільш що після спорожнення сечоводу від сечі його діапідходять Т-подібна зворотна уретерокутанеостометр значно зменшується майже у всіх хворих ма чи термінальна уретерокутанеостома при оддітей - це особливо характерно для новонародженобічному, процесі з вираженими порушеннями них та дітей молодшого віку - ось чому у немовлят скорочувальної здатності сечоводу. Однак, за думта дітей раннього віку максимально обмежують кою тих же авторів, стоми потребують ретельного виконання подовжнього моделювання сечоводу. догляду й супроводжуються ускладненнями у кожСаме тому на другому етапі лікування первинної третьої дитини (рубцеві стенози уретерокутаного природженого обструктивного декомпенсованестоми та інше). У цілому вважається, що попеного рефлюксуючого мегауретеру у новонароджереднє відведення сечі при мегауретері у дітей них та дітей віком до 5 років при збереженні виконується при декомпенсованому обструктивміхурово-сечовідного рефлюксу здійснюють антиному мегауретері, коли радикальне лікування уяврефлюксну ендоскопічну корекцію міхуроволяє собою велику небезпеку й нерідко просто несечовідного рефлюксу за допомогою парауретеможливе - тоді попереднє оперативне відведення ральної імплантації спеціальної речовини, що досечі дозволяє стабілізувати стан хворої дитини. зволяє уникнути дуже травматичної та складної Тому проведення на першому етапі лікування повідкритої операції - хірургічного антирефлюксного передньої деривації сечі за допомогою нефростозахисту сечоводу, який до того ж потребує тривамії чи Т-подібної прямої чи зворотної уретерокуталої післяопераційної адаптації сечоводу на протязі неостомії взагалі дозволяє зменшити кількість 1-2 років, що у цілому обумовлює значне технічне післяопераційних ускладнень, спростити оператиспрощення та максимальну фізіологічність ендосвне лікування, значно покращити результати лікукопічного оперативного втручання, зниження його вання. травматичності, при цьому не порушуються анаПроведення на першому етапі оперативного томо-фізіологічні відносини, значно зменшується втручання попереднього зовнішнього дренування частота післяопераційних ускладнень, покращуверхніх сечових шляхів на протязі 1-3 років, а не ються результати лікування та завжди є можлипротягом лише 6-12 місяців, дозволяє більш повно вість без будь-якого ризику при слабкій ефективоцінити ступень дозрівання сечоводу та, відповідності ендоскопічного лікування повторити його (до но, уникнути передчасного оперативного лікування 4-5 разів - до самої ліквідації міхурово-сечовідного розширеного мегасечоводу, який ще встиг би за рефлюксу). більший, ніж 6-12 місяців, строк дозріти та компенЕндоскопічну корекцію міхурово-сечовідного суватися самостійно, що дозволяє зменшити кільрефлюксу ми робили за допомогою парауретеракість післяопераційних ускладнень, спростити опельної імплантації спеціальної речовини - поліакриративне лікування чи взагалі його не проводити, ламідного гідрогелю "Інтерфал", який має високу значно покращити результати лікування. стійкість у біологічному середовищі, є хімічно стаДругий етап лікування - ендоскопічну корекцію більним та інертним на протязі навіть дуже довгого міхурово-сечовідного рефлюксу проводять лише терміну існування, що у цілому обумовлює технічпри відновленні скорочувальної здатності сечовоне спрощення та максимальну фізіологічність енду, скороченні його діаметра до 10 міліметрів та доскопічного оперативного втручання, часто єдименше, поліпшенні функції нирки та ренальної ного, зниження його травматичності, при цьому не гемодинаміки на протязі першого етапу лікування, порушуються анатомо-фізіологічні відносини, знапри цьому збереження попереднього зовнішнього чно зменшується частота післяопераційних ускладренування сечових шляхів дозволяє чітко контднень, покращуються результати лікування та ролювати вищезгадані параметри стану нирки знижується вірогідність необхідності повторення протягом 1-3 років без ризику загибелі нирки, а ендоскопічного лікування з метою остаточної ліктакож вирішувати необхідність проведення антивідації міхурово-сечовідного рефлюксу. рефлюксного оперативного захисту сечоводу, якій Ендоскопічну корекцію міхурово-сечовідного в умовах скороченого сечоводу можна проводити рефлюксу роблять при збереженні зовнішнього технічно значно легше, причому без виконання дренування верхніх сечових шляхів, що дозволяє дуже травматичного його моделювання, або навіть завжди, зручно та чітко контролювати усі параметзовсім не проводити антирефлюксну операцію чи ри стану нирки на протязі усього періоду адаптації 11 13252 12 та дозрівання нирки та сечоводу без ризику загиженні зовнішнього дренування верхніх сечових белі нирки, а також легко контролювати наявність шляхів. та ліквідацію міхурово-сечовідного рефлюксу після При цьому другий етап лікування - відновленйого ендоскопічної корекції, при цьому чітко виріня цілісності сечових шляхів із ліквідацією зовнішшувати при його збереженні необхідність провенього дренування верхніх сечових шляхів - робдення повторних ендоскопічних процедур чи антилять за відсутності міхурово-сечовідного рефлюксного оперативного захисту сечоводу, при рефлюксу після ендоскопічної корекції. наявності ж ускладнень при проведенні ендоскопіПриклад. чної процедури та/чи тимчасовому набряку міхуХворий Д., віком 1 рік та 3 місяця, надійшов до рово-сечовідного співустя це збереження дренуурологічного відділення зі скаргами на біль у живання верхніх сечових шляхів є дуже доцільним, воті та поперековій ділянці з обох боків, зміни у що у цілому дозволяє зменшити кількість післяоаналізах сечі у вигляді лейкоцитурії та мікрогемапераційних ускладнень, причому повністю ліквідутурії. При надходженні стан тяжкий. Температура вати ризик можливих ускладнень ендоскопічного тіла - 39,2°С. Зміни з боку серцево-судинної сислікування міхурово-сечовідного рефлюксу, спростеми обумовлені гіпертермією та інтоксикаційним тити оперативне лікування та післяопераційне синдромом. ЧСС - 160 у хвилину. AT - 80/50мм спостереження за хворою дитиною чи взагалі його рт.ст. При пальпації нирок з обох боків - визначане проводити, значно покращити результати лікується їх збільшення та помірна болісність. У загавання. льному та біохімічному аналізах крові - лейкоцитоз Другий етап лікування - лише відновлення цідо 20,5 109/л, ознаки вираженого запалення. Залісності сечових шляхів із ліквідацією зовнішнього гальний аналіз сечі: питома вага - 1035, каламутдренування верхніх сечових шляхів роблять лише на, лейкоцити - усе поле зору, еритроцити - 20-25 за відсутності міхурово-сечовідного рефлюксу пісу полі зору. Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоциля ендоскопічної корекції, що дуже зручно у зв'язку ти - 200000/мл, еритроцити - 20000/мл. При бактез полегшеним виконанням та зниженим ризиком ріологічному дослідженні сечі - зріст полірезистенускладнень при здійсненні мікційної цистографії та тних до антибіотиків кишкової палички, протея, інших діагностичних та лікувальних процедур при стафілококу та клебсісли. Проба Зимницького: пит. збереженому дренуванні верхніх сечових шляхів, вага - 1002-1005. Рівень креатиніну - 255мкмоль/л, при цьому просто не потребується ніякого операрівень сечовини - у межах норми, кліренс креатитивного антирефлюксного лікування із виконанням ніну знижений на 40%, клубочкова фільтрації знискладних пластичних реконструктивних операції, а жена більш ніж на 30%, канальцева реабсорбція у лише виконується закриття стоми, що у цілому межах норми. дозволяє зменшити кількість післяопераційних Хвору дитину переведено у відділення інтенускладнень та рецидивів міхурово-сечовідного сивної терапії для одночасного проведення обрефлюксу, майже повністю ліквідувати ризик можстеження, інтенсивного лікування запалення сечоливих ускладнень та неефективності ендоскопічвих шляхів та підготовки до можливого ного лікування міхурово-сечовідного рефлюксу, оперативного втручання. значно спростити оперативне лікування, значно Спеціальне УЗД нирок та сечового міхура з покращити результати лікування, забезпечити мадоплерографією ниркових артерій та сечовідного ксимальну фізіологічність оперативного втручання, викиду з одночасним продовженим виконанням зниження його травматичності, а також не виконукатетеризації сечового міхура; ознаки двобічного вати радикальні та незворотні зміни та порушення обструктивного декомпенсованого рефлюксуючого анатомо-фізіологічних відносин усієї сечової сисмегауретеру (3-4 ступеня), при цьому мають місце: теми хворої дитини, які мають місце після провепомірне потоншення паренхіми нирок (товщина дення антирефлюксної операції. шару тканини нирок - 9-10мм з обох боків) з її диТаким чином, у сукупності суттєві ознаки зафузними змінами - помірним підвищенням ехогенбезпечують: технічне спрощення та максимальну ності, зниження швидкості ниркового кровотока, фізіологічність оперативного втручання, зниження підвищення індексу резистентності (RI) ниркових його травматичності, при цьому не порушуються артерій вище 0,8; наявності сечовідних викидів з анатомофізіологічні відносини, значно зменшуєтьобох боків немає. ся частота післяопераційних ускладнень, покраЕкскреторна урографія: рентгенологічна карщуються результати лікування. тина первинного природженого обструктивного Спосіб здійснюється таким чином. декомпенсованого мегауретеру з обох боків 3-4 На першому етапі оперативного втручання поступеня з наявністю можливого стенозу сечоводів переднє зовнішнє дренування верхніх сечових у юкставезікальному відділі, функція нирок з обох шляхів роблять на протязі 1-3 років. При відновбоків різко знижена. ленні скорочувальної здатності сечоводу, скороМікційна цистографія: змішаний міхуровоченні його діаметра до 10 міліметрів та менше, сечовідний рефлюкс 4 ступеня з обох боків. поліпшенні функції нирки та ренальної гемодинаЦистоскопія: вічка сечоводів з обох боків знаміки на протязі першого етапу лікування та при ходяться у звичних місцях; обидва вічка зіяють, збереженні міхурово-сечовідного рефлюксу здійсвикиди сечі сповільнені та зменшені. нюють антирефлюксну ендоскопічну корекцію міКлінічний діагноз: первинний природжений обхурово-сечовідного рефлюксу. Ендоскопічну кореструктивний декомпенсований рефлюксуючий мекцію роблять за допомогою парауретеральної гауретер з обох боків (3-4 ступеня). Хронічний обімплантації спеціальної речовини (наприклад, поструктивний пиєлонефрит, загострення. Хронічна ліакриламідного гідрогелю "Інтерфал"), при зберениркова недостатність 1-2 ступеня. 13 13252 14 З огляду на тяжкість стану дитини зроблено обстеження з проведенням мікційної цистографії висновок про недоцільність одночасного реконстпроведено дворазово через 1 та 3 місяці після руктивного оперативного лікування - вирішено ендоскопічного лікування - сечовідно-міхуровий проводити його у два етапи. рефлюкс не реєструється. На першому етапі оперативного втручання При цьому прийняте рішення про проведення зроблено попереднє зовнішнє дренування верхніх другого етапу лікування - відновлення цілісності сечових шляхів - виконані двобічні Т-подібні прямі сечових шляхів із ліквідацією зовнішнього дренууретерокутанеостоми. Після цього стан дитини вання верхніх сечових шляхів у зв'язку з відсутнісшвидко нормалізувався, хлопчика виписано на 20 тю міхурово-сечовідного рефлюксу після ендоскодобу після надходження. пічної корекції. Проведено операцію: закриття Попереднє зовнішнє дренування верхніх сечодвобічних Т-подібних прямих уретерокутанеостом. вих шляхів проводилося протягом 1,5 років, при Післяопераційний період протікав без особлицьому проводили постійне спостереження за дивостей. Дитину виписано на 10 добу після операції тиною з контрольними госпіталізаціями кожні 3-6 у задовільному стані. Контроль через 6 місяців, 1 місяців, також проводили постійну метаболітнота 2 роки після проведення другого етапу лікуванкоферментну терапію з ціллю дозрівання (матураня (спеціальне УЗД нирок, екскреторна урографія ції) органів сечової системи. та мікційна цистографія): евакуація контрастної Через 1,5 роки після накладання двобічної Тречовини адекватна з обох боків, деформації чашподібної прямої уретерокутанеостоми при чергоково-мискової системи обох нирок регресують з вому комплексному обстеженні дитини визначено, обох боків, мінімальні, розміри нирок відповідають що має місце відновлення скорочувальної здатновіковим нормам, потоншення паренхіми нирок та її сті сечоводу, скорочення його діаметра до 10 мілідифузні зміни не визначаються (товщина шару метрів та менше, поліпшення функції нирки та ретканини нирок - 11-12мм з обох боків), зниження нальної гемодинаміки на протязі першого етапу швидкості ниркового кровотока немає - він у межах лікування. У той же час має місце збереження мінорми, індекс резистентності (RI) ниркових артерій хурово-сечовідного рефлюксу 2-3 ступеня з обох у межах вікової норми - нижче 0,8; є наявність адебоків. У зв'язку з цим здійснено антирефлюксну кватних сечовідних викидів з обох боків; сечовідноендоскопічну корекцію міхурово-сечоводного рефміхуровий рефлюкс не реєструється з обох боків. люксу. Ендоскопічну корекцію зроблено з обох Зріст обох нирок адекватний, у відповідності з вібоків за допомогою парауретеральної імплантації ком. Рівень артеріального тиску у межах вікової спеціальної речовини (поліакриламідного гідрогенорми. Відхилень у аналізах сечі немає. За данилю "Інтерфал") при збереженні зовнішнього дреми радіоізотопної ангіофармакографії зниження нування верхніх сечових шляхів. При проведенні функціональної спроможності обох нирок дуже мікційної цистографії через 1 та 2 тижні після пропомірне, із тенденцією до покращення та оновленведення ендоскопічної корекції міхуровоня. Фактичне одужання. сечовідного рефлюкса не виявлено. Контрольне Комп’ютерна верстка М. Мацело Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601