Спосіб анестезіологічного забезпечення симультанних оперативних втручань у жінок з гінекологічною та поєднаною екстрагенітальною хірургічною патологією

Реферат: Спосіб анестезіологічного забезпечення симультанних оперативних втручань у жінок з гінекологічною та поєднаною екстрагенітальною хірургічною патологією включає проведення епідуральної анестезії 0,25 % розчином біпувакаїну (або 0,75 % розчином ропівакаїну) на рівні L2-L5. Додатково застосовується загальна анестезія (штучна вентиляція легень О 2 на фоні міорелаксації атракурієм безилату, піпекуронієм броміду і суксаметонієм йодиду) за полікомпонентним принципом на основі пропофолу, фентанілу, кетаміну, діазепаму, з використанням для попереджувальної аналгезії нестероїдних протизапальних препаратів, кетопрофену (1,5 мг/кг внутрішньом'язово за 1 годину до операції) і інгібіторів протеаз апротиніну (апротинін сумарно 50000 од. протягом анестезії), інгібіторів протонної помпи (омепразол 40 мг). UA 110463 U (12) UA 110463 U UA 110463 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме хірургічної гінекології та анестезіології, і може бути використана для анестезіологічного забезпечення симультанних операцій у жінок з гінекологічною та екстрагенітальною хірургічною патологією. В останні роки як хірурги, так і гінекологи визнають необхідність виконання одномоментних, симультанних операцій. За даними ВООЗ 30 % хірургічних пацієнтів мають поєднані захворювання органів черевної порожнини та малого тазу, проте тільки у 15-17 % з них проводиться одномоментна хірургічна корекція симультанної патології [1, 2]. Сучасні тенденції вимагають від гінекологів та хірургів більш широко впроваджувати в практику виконання симультанних операцій [2]. Специфіка анестезії в гінекології визначається особливістю топографо-анатомічного розташування внутрішніх статевих органів, наявністю у більшості оперованих жінок супутньої екстрагенітальної хірургічної патології [2, 3]. При гінекологічних операціях, що виконуються лапаротомним доступом, особливо при екстирпації матки з придатками, операції Вертгейма, на додатках матки хірургічні маніпуляції пов'язані з тривалою травматизацією обширних рефлексогенних зон малого таза, кишечнику, сечового міхура, прямої кишки, великих судинних утворень і заочеревинного простору. При проведенні оперативних втручань із значним об'ємом, достовірно змінюються функції центральної нервової (ЦНС) і ендокринної систем, кровообігу та дихання, печінки і нирок, імунітету та метаболізму. За відсутності адекватного захисту ці зміни стають небезпечними для життя синдромами, запобігти яким повинен анестезіолог за допомогою раціонального комплексного анестезіологічного забезпечення [2, 4]. Важливим є той факт, що наявність екстрагенітальної патології має правильно орієнтувати анестезіолога при виборі більш безпечного виду анестезії, а також передбачити профілактику можливих ускладнень як під час проведення наркозу, так і в післяопераційному періоді. В останні роки намітилася тенденція - відхід від ендотрахеального наркозу на користь комбінованих видів знеболення в хірургії. Пропонуються різні підходи до досягнення повноцінної аферентної блокади ноціцептивної імпульсації. Та, на жаль, на сьогодні в гінекології не існує єдиних медичних стандартів щодо забезпечення анестезіологічного захисту пацієнта при симультанних операціях, враховуючи необхідність гальмування ноціцепції на всіх її рівнях [4]. При проведенні симультанних оперативних втручань в основному використовуються ізольовані методи анестезіологічного забезпечення (загальний наркоз, епідуральна чи спінальна анестезія) [2, 4]. Відомий спосіб знеболювання лапароскопічних абдомінальних операцій поєднанням спінальної анестезії, поверхневої блокади шийного сплетіння та термінальної анестезії діафрагми (пат. 52277 UA), який полягає в тому, що на рівні LII-III виконується спінальна анестезія гіпербаричним розчином бупівакаїну в дозі 15-20 мг в положенні хворого - "на боці" з опущеним головним кінцем операційного стола (кут - 10-15°); після інтратекальної інтервенції пацієнта перевертають на спину, а стіл вирівнюють в горизонтальне положення - таким чином досягається високий рівень нейроаксіального блока (ThII-IV), що дозволяє проводити оперативні втручання на будь-якому поверху черевної порожнини; єдиний орган, що залишається інтактним, - діафрагма, тому для збереження адекватного дихання і профілактики больового плече-лопаткового синдрому (френікус-синдром) перед створенням пневмоперитонеуму, виконується поверхнева блокада шийного сплетіння справа 0,8 % розчином лідокаїну в дозі 80 мг (10 мл); відразу ж, після введення газу до черевної порожнини, через лапароскопічний порт виконується спрейове обприскування діафрагми 3-4 % розчином лідокаїну в дозі 400 мг (10-13 мл). Недоліками цього способу є складна методологія, обмеженість часу операції, застосовування провідникової блокади шийного сплетіння та можливість негативного впливу на психоемоційну сферу пацієнта, адже автори аналога седацію не застосовують, а існує небезпека розвитку високого спінального блока внаслідок введення значної дози розчину бупівакаїну (15-20 мг) в положенні Тренделенбурга [5]. Відомий спосіб проведення багатокомпонентної анестезії при хірургічних втручаннях (пат. 2207848 RU), який полягає в тому, що вводять внутрішньовенно індукційну дозу 1 % розчину пропофолу на етапі підтримки необхідного рівня глибини анестезії з дозуванням препарату під контролем клінічного показника з використанням зворотного зв'язку, при цьому як клінічний показник використовують заданий середній артеріальний тиск, а швидкість інфузії пропофолу регулюють з урахуванням його індукційної дози, залежно від якої встановлюють базову швидкість і далі в залежності від рівня реєстрованого в заданий період часу середнього артеріального тиску, при цьому в разі наявності різниці в межах 5-15 % від величини заданого середнього артеріального тиску швидкість інфузії відповідно збільшують або зменшують. Недоліком цього способу є відсутність післяопераційної аналгезії [6]. 1 UA 110463 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Найближчим за суттю є спосіб комбінованої анестезії при лапароскопічних абдомінальних оперативних втручаннях (пат. 79748 UA), що базується на поєднанні регіональної (а саме спінальної) та внутрішньовенної загальної анестезії, який відрізняється тим, що застосовують спінальну анестезію, яку проводять малими дозами місцевого анестетика (10-12,5 мг 0,5 % гіпербаричного розчину бупівакаїну), а додаткове знеболювання та забезпечення психоемоційного комфорту пацієнтів досягається шляхом дробного внутрішньовенного введення препаратів для загальної анестезії (кетамін, фентаніл, пропофол) з підтриманням цільового рівня седації, що має бути поверхневим. Недоліками цього способу є обмеження використання даного знеболення при втручаннях на верхніх поверхах черевної порожнини, відсутність профілактики больового плече-лопаткового синдрому [7]. В основу запропонованого способу анестезіологічного забезпечення симультанних оперативних втручань у жінок з гінекологічною та поєднаною екстрагенітальною хірургічною патологією поставлена задача удосконалення знеболення, що застосовується у жінок при виконанні їм лапаротомії, лапароскопії та симультанних операцій з комбінованих доступів, що дасть можливість надати довготривалу анестезію під час операції та проводити пролонговану епідуральну аналгезію в післяопераційному періоді, зменшити токсичну дію центральних анальгетиків, адекватно контролювати регуляцію газообміну завдяки виключенню дихання і застосуванню штучної вентиляції легень на фоні міорелаксації. Поставлена задача вирішується у способі анестезіологічного забезпечення симультанних оперативних втручань у жінок з гінекологічною та поєднаною екстрагенітальною хірургічною патологією, що включає проведення епідуральної анестезії розчином 0,25 % розчином біпувакаїну (або 0,75 % розчином ропівакаїну) на рівні L2-L5, згідно з корисною моделлю, додатково застосовується загальна анестезія (штучна вентиляція легень О2 на фоні міорелаксації атракурієм безилату, піпекуронієм броміду і суксаметонієм йодиду) за полікомпонентним принципом на основі пропофолу, фентанілу, кетаміну, діазепаму, з використанням для попереджувальної аналгезії нестероїдних протизапальних препаратів, кетопрофену (1,5 мг/кг внутрішньом'язово за 1 годину до операції) і інгібіторів протеаз апротиніну (апротинін сумарно 50000 од протягом анестезії), інгібіторів протонної помпи (омепразол 40 мг.) Комбінований наркоз рекомендований до застосування у пацієнтів III категорії складності по ASA з різноманітними супутніми захворюваннями, включаючи ішемічну хворобу серця (ІХС), перенесені інфаркти міокарда, порушення мозкового кровообігу, гіпертонічну хворобу, хронічні обструктивні захворювання легень. Даний спосіб знеболення включав в себе всі переваги ЗА та ЕПДА і, водночас, дозволяє нівелювати їх недоліки. Заявлений спосіб ілюструється прикладами. 1. Пацієнтка М., 64 роки, історія хвороби № 104, була госпіталізована в клініку 02.02.2015 р. з діагнозом: Повне випадіння тіла матки. Цистоцеле. Хронічний калькульозний холецистит. Вентральна післяопераційна грижа. Спайкова хвороба органів черевної порожнини. Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок. Базаліома шкіри обличчя. Сечокам'яна хвороба, хронічний пієлонефрит. ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба II ст. 2 ст. Пацієнтка була прийнята для планового оперативного лікування. Ризик анестезії за ASA III. Після отримання згоди пацієнтки на операцію та запропонований комбінований спосіб знеболення було виконано симультанну операцію в об'ємі: 1) нижньосерединна лапаротомія з висіченням старого післяопераційного рубця, екстирпація матки з додатками; 2) передня внутрішня кольпографія; 3) холецистектомія; 4) адгезіолізис; 5) герніопластика власними тканинами "край в край"; двобічна кросектомія; 6) широка електроексцизія пухлини шкіри обличчя. Тривалість комбінованої анестезії 4 години 10 хвилин. В післяопераційному періоді проводилася епідуральна аналгезія протягом 48 годин із застосуванням розчину біпувакаїну 0,25 %. Кетанов, дексалгін застосовувалися 2 рази на добу в/м до 5 доби післяопераційного періоду. На 7-му добу в задовільному стані пацієнтка виписана додому. 2. Пацієнтка Д., 52 роки, історія хвороби № 977, була госпіталізована в клініку 26.10.2015 р. з діагнозом: Правобічний сактосальпінгс. Вузлова лейоміома матки. Жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит. Післяопераційна вентральна грижа. ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба II ст. 2 ст. Стан після гемітиреоїдектомії, гіпотиреоз, стан медикаментозної компенсації. Пацієнтка була прийнята для планового оперативного лікування. Ризик анестезії за ASA III. Після отримання згоди пацієнтки на операцію та запропонований комбінований спосіб знеболення було виконано симультанну операцію в об'ємі: пангістеректомія І типу, холецистектомія, герніопластика післяопераційної вентральної грижі. Тривалість комбінованої анестезії 4 години 10 хвилин. В післяопераційному періоді проводилася епідуральна аналгезія протягом 36 годин із застосуванням розчину 2 UA 110463 U 5 10 15 20 25 біпувакаїну 0,25 %. Кетанов, дексалгін застосовувалися 2 рази на добу в/м до 4 доби післяопераційного періоду. На 5-ту добу в задовільному стані пацієнтка виписана додому. За період з 2013 по 2016 роки в умовах відділення оперативної гінекології ДУ "ІПАГ НАМН України" запропонований спосіб комбінованої анестезії було використано у 47 хворих із гінекологічними та поєднаними екстрагенітальними хірургічними захворюваннями. Анестезіологічне забезпечення та післяопераційний період проходили без ускладнень. Джерела інформації: 1. Глущенко В.Α., Варганов Е.Д. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструктивно-пластических операциях в гинекологии //Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 4. - С. 36-39. 2. Калви Т.Н., Уильяме Н.Е. Фармакология для анестезиолога /Пер. с англ. - М.: "Бином", 2007. -С. 131-133, 124-129. 3. Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Суннатов Р.Д., Беркинов У.Б. Некоторые пути достижения безопасности в эндоскопической хирургии //Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 2. -С. 57. 4. Gerges F.G., Kanazi G.E., Jabbour-khoury S.I. Anesthesia for laparoscopy: a review. J Clin Anest 2006; 18: 67-68. 5. Пат. 52277 UA. Спосіб знеболювання лапароскопічних абдомінальних операцій поєднанням спінальної анестезії, поверхневої блокади шийного сплетіння та термінальної анестезії діафрагми /Бишовець С.М., Лисенко В.М. - Заявл. 14.01.2010: опубл. 25.08.2010, бюл № 16/2010. 6. Пат. 2207848 RU. Способ проведения многокомпонентной анестезии при хирургических вмешательствах /Козлов И.А., Магилевец В.М., Фирсов В.В., Заико В.М. - Заявл. 27.06.2001: опубл 10.07.2003, бюл. № 19/2003. 7. Пат. 79748 UA. Спосіб комбінованої анестезії при лапароскопічних абдомінальних оперативних втручаннях /Глумчер Ф.С., Мельник О.П., Мойсеєнко А.І., Кучин Ю.Л. та інші. Заявл. 30.11.2012: опубл. 25.04.2013, бюл № 8/2013. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 Спосіб анестезіологічного забезпечення симультанних оперативних втручань у жінок з гінекологічною та поєднаною екстрагенітальною хірургічною патологією, що включає проведення епідуральної анестезії 0,25 % розчином біпувакаїну (або 0,75 % розчином ропівакаїну) на рівні L2-L5, який відрізняється тим, що додатково застосовується загальна анестезія (штучна вентиляція легень О2 на фоні міорелаксації атракурієм безилату, піпекуронієм броміду і суксаметонієм йодиду) за полікомпонентним принципом на основі пропофолу, фентанілу, кетаміну, діазепаму, з використанням для попереджувальної аналгезії нестероїдних протизапальних препаратів, кетопрофену (1,5 мг/кг внутрішньом'язово за 1 годину до операції) і інгібіторів протеаз апротиніну (апротинін сумарно 50000 од. протягом анестезії), інгібіторів протонної помпи (омепразол 40 мг). Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3