Спосіб неоад’ювантного лікування хворих на саркому м’яких тканин високого ступеня ризику

Реферат: Спосіб неоад'ювантного лікування хворих на саркому м'яких тканин високого ступеня ризику включає проведення променевої терапії на доопераційному етапі з наступним видаленням пухлини, причому перед опроміненням проводять неоад'ювантну системну поліхіміотерапію за наступною схемою: 2 2 - 1-й день: вінкристин - 1,4 мг/м внутрішньовенно, але не більше 2 мг, доксорубіцин - 50 мг/м 2 2 внутрішньовенно, дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно, циклофосфан - 0,5 г/м внутрішньовенно; 2 - 2-й день: дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно; 2 - 3-й день: дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно. UA 113582 U (12) UA 113582 U UA 113582 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме - до онкології, і може бути використана в комбінованому лікуванні хворих на саркому м'яких тканин (СМТ) високого ступеня ризику. До сарком м'яких тканин високого ступеня ризику відносять пухлини кінцівок і тулуба III стадії - G3-4T2bN0M0, тобто низько- та недиференційовані форми, розміром більше 5 см, глибоко розташовані під фасцією, а також рецидиви з такими самими характеристиками. СМТ характеризуються агресивним перебігом і несприятливим прогнозом. Провідний метод лікування хворих з даною патологією - хірургічний: органозбережні і операції, що призводять до каліцтва (ампутації та екзартикуляції кінцівок). Методом вибору є широке видалення пухлини в межах здорових тканин. Так звані операції, що призводять до каліцтва, виконують приблизно у 10 % хворих, а раніше подібні операції застосовувалися майже в кожному другому випадку [1]. Проте результати хірургічного лікування, особливо при саркомах високого ступеня злоякісності, залишаються незадовільними. Тому перевагу надають багатокомпонентному лікуванню із застосуванням хірургічного втручання та променевої терапії (ПТ) [2]. Переважно це неоад'ювантна терапія для зменшення загального об'єму пухлини та перифокального набряку оточуючих тканин [3, 4]; формування псевдокапсул і навколо новоутворення та більш чітке відокремлення пухлини від навколишніх здорових тканин [5]; вплив на віддалені субклінічні мікрометастази та запобігання виникнення віддалених метастазів після видалення пухлини [6]. За прототип вибрано спосіб лікування хворих на саркому м'яких тканин високого ступеня ризику (Preoperative vs. postoperative radiotherapy in the treatment of soft tissue sarcomas: a matter of presentation /A. Pollack, G. Zagars, M. Goswitz [et al.] //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1998. Vol. 42. - P. 563-572), за яким проводять неоа'дювантну променеву терапію щоденно в разовій осередковій дозі 2-2,2 Гр до сумарної осередкової дози в 45-50 Гр, а хірургічний етап лікування виконується через 4 тижні. Перевагою прототипу є те, що в результаті проведення променевої терапії на доопераційному етапі відбувається відокремлення тканини пухлини від здорових тканин, формується так звана "псевдокапсула", паренхіма пухлини зазнає ушкоджень. Недоліком прототипу є відсутність впливу на субклінічні віддалені метастази новоутворення. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб неоад'ювантного лікування хворих на саркому м'яких тканин високого ступеня ризику шляхом проведення на доопераційному етапі до променевої терапії системної поліхіміотерапії (ПХТ) доксорубіцином, дакарбазином, вінкристином та циклофосфаном, що дозволить подіяти на субклінічні віддалені метастази, збільшити ступінь ушкодження пухлинної паренхіми, зменшити розміри новоутворення, створити більш сприятливі умови для хірургічного втручання та покращати віддалені результати лікування. Поставлена задача вирішується наступним чином: Хворим на СМТ високого ступеня ризику після необхідного обстеження та морфологічного підтвердження діагнозу проводять наступне лікування. Неоад'ювантна системна ПХТ, яка проводять за наступною схемою: 2 - 1-й день вводять: вінкристин - 1,4 мг/м внутрішньовенно, але не більше 2 мг, доксорубіцин 2 2 2 - 50 мг/м внутрішньовенно, дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно, циклофосфан - 0,5 г/м внутрішньовенно; 2 - 2-й день вводять дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно; 2 - 3-й день вводять дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно. Неоад'ювантну променеву терапію на ділянку пухлини розпочинають через 2-3 доби після закінчення ПХТ та проводять щоденно при разовій осередковій дозі (РОД) 2,0-2,2 Гр до сумарної осередкової дози (СОД) 40 Гр. Хірургічне втручання з видалення пухлини виконують через 4 тижні після опромінення. Усім хворим до лікування проводять комп'ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ) та вимірюють розміри новоутворення. Аналогічну процедуру застосовують перед хірургічним етапом лікування для вивчення наслідків неоад'ювантної терапії. Нами використовуються критерії RECIST (2000) відповіді на терапію у пацієнтів. Терапевтичний патоморфоз оцінюють за методом гістостереометрії, з використанням окулярної тест-сітки Автанділова та визначають об'ємну частку життєздатної пухлинної паренхіми (ОЧЖГШ) у відсотках: - 100 до 50 % - І ступінь; - 50 до 20 % - II ступінь; - 20 до 1 % - III ступінь; - повна втрата пухлинної паренхіми - IV ступінь. 1 UA 113582 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 За заявленим способом в науково-дослідному відділенні пухлин шкіри та м'яких тканин Національного інституту раку проліковано 21 хворого на СМТ високого ступеня ризику. Після неоад'ювантного лікування повна та часткова регресія відмічена у (38,17,5) % хворих. Прогресування новоутворення зі збільшення його розмірів, спостерігали в (9,64,6) % випадків. У інших пацієнтів зафіксована стабілізація процесу. Загальна 2-річна виживаність хворих на СМТ високого ризику склала (85,716,63) %, безрецидивна 2-річна - (80,957,29) %, а 2-річна безметастатична - (76,197,56) %. Прикладами реалізації заявленого способу є витяги з історій хвороб двох хворих. Приклад 1 Хворий Ш., 1957 року народження, історії хвороби № 5128 і 7655. Звернувся в науково-дослідне відділення пухлин шкіри та м'яких тканин зі скаргами на наявність пухлини в середній третині правого стегна, болі у вечірній час. Хворіє близько 2 років. Після обстеження, що включало біопсію пухлини, рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, КТ, МРТ та загальноклінічні дослідження встановлено попередній діагноз: злоякісна мезенхімома м'яких тканин правого стегна, G3T2bM0N0; III ст., 2 клінічна група (патогістологічний висновок № 17282/2010 від 26.05.2010 - злоякісна мезенхімома, G3). За даними МРТ сума найбільших діаметрів новоутворення складала 119 мм. Хворому проведено наступне лікування. Неоад'ювантна системна ПХТ проведена за наступною схемою: 2 - 1-й день вводять: вінкристин - 1,4 мг/м внутрішньовенно, але не більше 2 мг, доксорубіцин 2 2 2 - 50 мг/м внутрішньовенно, дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно, циклофосфан - 0,5 г/м внутрішньовенно; 2 - 2-й день вводять дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно; 2 - 3-й день вводять дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно. Неоад'ювантну променеву терапію на ділянку пухлини розпочинали через 2-3 доби після закінчення ПХТ та проводили при РОД 2,0-2,2 Гр щоденно до СОД 40 Гр. Ускладнень під час лікування не спостерігали. Через 3 тижні при повторному клінічному та рентгенологічному обстеженні пальпаторно пухлина не визначалася, а при КТ та МРТ - виявлено зону фіброзу в ділянці новоутворення, пухлинний вузол не знайдено. Тобто, сума найбільших діаметрів новоутворення складала 0 мм, що відповідає повній регресії за критеріями RECIST. Під ендотрахеальним наркозом 09.08.2010 р. хворому виконано широке видалення зони пухлини правого стегна. При гістологічному дослідженні операційного матеріалу виявлено ділянки сполучної тканини без ознак пухлинного росту, тобто ОЧЖПП склала 0 % (патогістологічний висновок № 163286-9/2010 від 16.08.2010). Післяопераційний період - без ускладнень. Приклад 2 Хворий Г., 1989 року народження, історії хвороби № 8916 і 11317. Звернувся у науково-дослідне відділення пухлин шкіри та м'яких тканин зі скаргами на наявність пухлини в середній та нижній третинах правого стегна по задній поверхні, помірні болі протягом доби. Пухлина з'явилася 8-9 місяців тому після незначної травми. Після обстеження за місцем проживання був направлений в Національний інститут раку. Після обстеження, що включало біопсію пухлини, рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, КТ, МРТ та загальноклінічні дослідження встановлено попередній діагноз: злоякісна гемангіоперицитома м'яких тканин правого стегна, G3T2bM0N0; III ст., 2 клінічна група (патогістологічний висновок №24137-9/2011 від 19.06.2011 - злоякісна гемангіоперицитома, G3). За даними МРТ сума найбільших діаметрів новоутворення складала 418 мм. Неоад'ювантна системна ПХТ проведена за наступною схемою: 2 - 1-й день вводять: вінкристин- 1,4 мг/м внутрішньовенно, але не більше 2 мг, доксорубіцин 2 2 2 - 50 мг/м внутрішньовенно, дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно, циклофосфан - 0,5 г/м внутрішньовенно; 2 - 2-й день вводять дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно; 2 - 3-й день вводять дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно. Неоад'ювантну променеву терапію на ділянку пухлини розпочинали через 2-3 доби після закінчення ПХТ та проводили при РОД 2,0-2,2 Гр щоденно до СОД 40 Гр. Ускладнень під час лікування не спостерігали. Через 3 тижні при повторному клінічному обстеженні виявлено зменшення больового синдрому, пальпаторно пухлина зменшилася в розмірах; при КТ та МРТ - зменшення розмірів новоутворення, сума найбільших діаметрів новоутворення складала 169 мм, що відповідає регресії на 60 % та частковій регресії за критеріями RECIST. В умовах спинальної анестезії 2 UA 113582 U 5 10 15 20 25 30 24.10.2011 р. хворому виконано широке видалення пухлини правого стегна. При гістологічному дослідженні виявлено злоякісну гемангіоперицитому з поширеними некрозами тканини пухлини, ОЧЖПП дорівнював (25,40,2) %. Патогістологічний висновок № 44435-40/2011 від 27.10.2011. Післяопераційний період - без ускладнень. Джерела інформації: 1. Шугабейкер П.Х. Хирургия сарком мягких тканей /П.Х. Шугабейкер, М.М. Малауэр. - М.: Медицина, 1996. - 440 с. 2. Pisters P.W.T. Evidence-based recommendations for local therapy for soft tissue sarcomas /P.W.T. Pisters, B. O'Sullivan, R.G. Maki //J. Clin. Oncology. -2007. - Vol. 25, № 8. - P. 1003-1008. 3. Simpson-Herren L. Effects of surgery on the cells kinetics of residual tumor /L. Simpson-Herren, A.H. Sanford, J.P. Holmquist //Cancer Treat. Rep. - 1976. -Vol. 60. - P. 1749. 4. De Vita V. Cancer: principles and practice of oncology, 6th edition /V. De Vita, S. Hellmann, P. Rosenberg. - New York: Lippincott Williams & Wilkins (Copyright), 2001. -261 p. 5. Holland J.F. Cancer medicine 6 /J.F. Holland, E. Frei. - London: ВС Decker Inc., 2003.-P. 2699. 6. Pollock R.E. Soft tissue sarcomas /R.E. Pollock. - London: ВС Decker Inc., 2002. -372 p. 7. Preoperative vs. postoperative radiotherapy in the treatment of soft tissue sarcomas: a matter of presentation /A. Pollack, G. Zagars, M. Goswitz [et al.] //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1998. Vol. 42. - P. 563-572 (прототип). ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб неоад'ювантного лікування хворих на саркому м'яких тканин високого ступеня ризику, що включає проведення променевої терапії на доопераційному етапі з наступним видаленням пухлини, який відрізняється тим, що перед опроміненням проводять неоад'ювантну системну поліхіміотерапію за наступною схемою: 2 2 - 1-й день: вінкристин - 1,4 мг/м внутрішньовенно, але не більше 2 мг, доксорубіцин - 50 мг/м 2 2 внутрішньовенно, дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно, циклофосфан - 0,5 г/м внутрішньовенно; 2 - 2-й день: дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно; 2 - 3-й день: дакарбазин - 400 мг/м внутрішньовенно. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3