Спосіб прогнозування змін стану шийки матки у вагітних з істміко-цервікальною недостатністю

Реферат: Спосіб прогнозування змін стану шийки матки у вагітних з істміко-цервікальною недостатністю включає трансвагінальне ультразвукове дослідження. Додатково досліджують наступні критерії і прогнозують тактику ведення вагітної, а саме: довжина шийки матки до її діаметра на рівні внутрішнього вічка, розрахунок відсотка ширини деформації до довжини шийки матки при наявності Y-, V- чи U-подібної деформації внутрішнього вічка, визначення наявності розширених вен у венозних сплетіннях, васкуляризація шийки матки та кашльовий тест, причому: відношення довжини ШМ до її діаметра, що дорівнює 1,16 та менше, наявність Y-, V- чи Uподібної деформації внутрішнього вічка у поєднанні з розрахованим відсотком ширини деформації до довжини ШМ, що дорівнює 40 % та більше, а також наявність розширених вен у венозних сплетіннях ШМ, дрібних рідинних включень та яскравих штрихових ехосигналів з позитивним кашльовим тестом є достовірною та обґрунтованою ознакою ІЦН, яка свідчить про тяжкий перебіг; відношення довжини ШМ до її діаметра, що дорівнює від 1,17 до 1,52, відсутність Y-, V- чи Uподібної деформації внутрішнього вічка або її наявність при відсотку ширини деформації до довжини ШМ, що дорівнює 39 % та менше, а також відсутність ультразвукових ознак наявності розширених вен у венозних сплетіннях ШМ, дрібних рідинних включень та яскравих штрихових ехосигналів з негативним кашльовим тестом є діагностичним критерієм загрози виникнення істміко-цервікальної недостатності і потребує динамічного спостереження за станом шийки матки та призначення патогенетично обґрунтованої терапії. UA 115797 U (12) UA 115797 U відношення довжини ШМ до її діаметра, що дорівнює 1,53 та більше, відсутність Y-, V- чи Uподібної деформації ЦК, відсутність ультразвукових ознак наявності розширених вен у венозних сплетіннях ШМ, дрібних рідинних включень та яскравих штрихових ехосигналів з негативним кашльовим тестом є ознакою фізіологічного обтураційного стану шийки матки. Якщо жінка належить до групи високого ризику щодо розвитку ІЦН рекомендується динамічне УЗ спостереження не рідше ніж один раз на два тижні. UA 115797 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, зокрема акушерства, і може бути використана для оцінки стану шийки матки у вагітних з групи ризику щодо розвитку істмікоцервікальної недостатності (ІЦН). ІЦН, частота якої в загальній популяції вагітних складає 15-20 %, а серед вагітних із звичним невиношуванням - 25-40 %, є однією з головних причин переривання вагітності в терміні 16-28 тижнів [1]. Прогнозування ІЦН при вагітності ґрунтується на визначенні основних клініко-діагностичних критеріїв цієї патології відповідно до положень Наказу МОЗ України № 624 від 3.11.2008 р. "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року", розділ "Невиношування вагітності". В той же час ці діагностичні критерії свідчать про маніфестацію ІЦН, що знижує реальні можливості надання своєчасної адекватної допомоги на доклінічному етапі. Одним з провідних методів діагностики ІЦН є трансвагінальне ультразвукове дослідження (ТВУЗД). Його застосування вже на ранніх етапах розвитку патологічного процесу дозволяє визначити сонографічні предиктори ІЦН: вкорочення шийки матки (ШМ) до 25 мм та більше в терміні 16-24 тижні, клиноподібна трансформація цервікального каналу (ЦК) на 40 % довжини та більше [2]. Відомий спосіб - "Способ ультразвуковой диагностики "зрелости" шейки матки при беременности" (Патент РФ № 2370 213), де за допомогою 3D кольорового допплерівського картування (КДК) визначається індекс васкуляризації, який є маркером, що визначає ступінь "дозрівання" ШМ. Однак, цей спосіб не дозволяє заздалегідь, до маніфестації клінічних ознак, прогнозувати ранні ознаки ІЦН у жінок з групи ризику щодо її розвитку та провести повноцінну диференціальну діагностику при виявленні фізикальних критеріїв ІЦН, що визначаються при піхвовому дослідженні. Також відома методика авторів Голяновського О.В., Мехедко В.В., Галич І.Д., Бачинської М.А. [4], в якій пропонується, окрім загально прийнятих ультразвукових критеріїв діагностики ІЦН, звертати увагу на діаметр ЦК (діагностичний критерій ІЦН - 1 см і більше у терміні вагітності до 21 тижня), співвідношення довжини ШМ до її діаметра на рівні внутрішнього вічка (діагностичний критерій ІЦН - менше 1,16), пролабування плодового міхура з деформацією ЦК (найнесприятливішою вважається V-подібна деформація), розширення ЦК на 0,2 см і більше в поєднанні з 4 і більше матковими скороченнями на годину, зміни ехоструктури ШМ (дрібні гіпоехогенні включення і гіперехогенні "штрихові" ехосигнали) свідчать про гемодинамічні зміни в її судинах і можуть бути початковими ознаками недостатності ШМ, та позитивний цервікальний стресовий тест. Методика проведення тесту полягає в натисканні на передню черевну стінку за віссю матки в напрямку піхви протягом 15-30 секунд. Тест вважається позитивним, якщо відбувається зменшення довжини ШМ на 2 мм і більше та розширення внутрішнього вічка на 5 мм і більше [4]. Проте, рекомендована методика не дозволяє зробити висновок щодо прогнозу вагітності, яка перебігає на тлі ІЦН, а використання цервікального стресового тесту може призвести до підсилення явищ цервікальної недостатності і спровокувати передчасні пологи. Найбільш близьким аналогом є (Патент України № 44071), в якому для діагностики ІЦН і визначення терміну розташування серкляжу на шийці матки досліджуються довжина цервікального каналу, діаметр внутрішнього вічка та довжина перешийка з подальшим розрахуванням істміко-цервікального (ІЦК) та істміко-перешийкового коефіцієнтів (ІПК). Однак ця методика не дозволяє провести диференціальну діагностику структурних та функціональних змін істмічного відділу матки в залежності від етіологічних чинників, що їх викликали. В основу корисної моделі поставлена задачу дослідження та визначення комбінації найбільш значущих ультразвукових критеріїв ІЦН, а саме: відношення довжини ШМ до її діаметра на рівні внутрішнього вічка, обчислювання відсотка ширини деформації ШМ до її довжини, визначення змін в ехоструктурі ШМ при УЗ скануванні та оцінка стану її васкуляризації в режимі кольорового допплерівського картування (КДК), і кашльовий тест, що, за нашими даними, має забезпечити діагностику ІЦН на доклінічному етапі, вибрати оптимальний метод корекції для конкретної вагітної і визначити найсприятливіший термін для його здійснення, що надасть можливість пролонгувати вагітність до терміну народження життєздатної дитини. Поставлена задача способу визначення сонографічних предикторів ІЦН у вагітних з групи високого невиношування вагітності, вирішується тим, що спосіб включає трансвагінальне ультразвукове дослідження. Згідно з корисною моделлю, додатково досліджуються наступні критерії: довжина шийки матки і відношення довжини до її діаметра на рівні внутрішнього вічка, ширина деформації до довжини шийки матки при наявності Y-, V- чи U-подібної деформації цервікального каналу, наявність розширених вен у венозних сплетіннях, васкулярізація шийки матки, і результати кашльового тесту, причому: 1 UA 115797 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 - відношення довжини ШМ до її діаметра, що дорівнює 1,16 та менше, наявність Y-, V- чи Uподібної деформації цервікального каналу у поєднанні з розрахованим відсотком ширини деформації до довжини ШМ, що дорівнює 40 % та більше, а також наявність розширених вен у венозних сплетіннях ШМ, дрібних рідинних включень та яскравих штрихових ехосигналів з позитивним кашльовим тестом є достовірною та обґрунтованою ознакою ІЦН, яка свідчить про тяжкий перебіг; - відношення довжини ШМ до її діаметра, що дорівнює від 1,17 до 1,52, відсутність Y-, V- чи U-подібної деформації внутрішнього вічка або її наявність при відсотку ширини деформації до довжини ШМ, що дорівнює 39 % та менше, а також відсутність ультразвукових ознак наявності розширених вен у венозних сплетіннях ШМ, дрібних рідинних включень та яскравих штрихових ехосигналів з негативним кашльовим тестом є діагностичним критерієм загрози виникнення істміко-цервікальної недостатності і потребує динамічного спостереження за станом шийки матки та призначення патогенетично обґрунтованої терапії. - відношення довжини ШМ до її діаметра, що дорівнює 1,53 та більше, відсутність Y-, V- чи U- подібної деформації ЦК, відсутність ультразвукових ознак наявності розширених вен у венозних сплетіннях ШМ, дрібних рідинних включень та яскравих штрихових ехосигналів з негативним кашльовим тестом є ознакою фізіологічного обтураційного стану шийки матки. Якщо жінка належить до групи високого ризику щодо розвитку ІЦН, рекомендується динамічне УЗ спостереження не рідше ніж один раз на два тижні. Запропонований спосіб прогнозування стану шийки матки у жінок з ІЦН здійснюють наступним чином: УЗ дослідження виконують в положенні вагітної на спині з приведеними ногами, трансвагінальний датчик у піхву вводиться на глибину до 10 см. Далі проводиться визначення довжини, ширини, передньо-заднього розміру шийки матки, ширини цервікального каналу, а наступним етапомвиконується: а) вирахування відношення довжини ШМ до її діаметра на рівні внутрішнього вічка (N=1,53 і більше); б) розрахунок відсотка ширини деформації до довжини ШМ при наявності Y-, V- чи Uподібної деформації ЦК (понад 40 % - діагностична ознака ІЦН); в) визначення наявності розширених вен у венозних сплетіннях; г) оцінка васкуляризації ШМ за допомогою КДК; д) кашльовий тест. д) аналіз отриманих результатів. Ефективність запропонованого способу підтверджується наступними прикладами: 1. Вагітна Е., 41 рік, госпіталізована до відділення акушерської патології ДУ "ІПАГ НАМН України" з діагнозом "Вагітність І, 28 тижнів. Загроза передчасних пологів. Істміко-цервікальна недостатність" Внутрішнім акушерським обстеженням визначено вкорочення шийки матки до 20 мм. При трансвагінальному УЗД виявлено: розташування ШМ центральне, довжина - 14,8 мм, ширина - 41 мм, передньо-задній розмір - 31 мм. Візуалізується V-подібна деформація ЦК і пролабування в нього плодового міхура на відстань до 19 мм. Ширина деформації - 8,88 мм. Діаметр ШМ на рівні внутрішнього вічка - 25 мм. Відношення довжини ШМ до її діаметра на рівні внутрішнього вічка - 0,6, відсоток ширини деформації до довжини ШМ - 60 %. Наявність розширення вен у венозних сплетіннях: так - до 7 мм. Васкуляризація ШМ: підвищена. Проби: кашльовий тест - позитивний. Отримані результати трансвагінального УЗД в поєднанні з клінічною картиною та даними акушерського обстеження були підставою для призначення відповідної патогенетично обґрунтованої терапії на тлі введення силіконового перфорованого цервікального песарію. Клінічний ефект застосованої терапії повний, вагітність пролонговано до строку термінових пологів. Остаточний діагноз: І Вагітність, 28 тижнів. Загроза передчасних пологів. ІЦН. 2. Вагітна О., 34 роки, госпіталізована до відділення акушерської патології ДУ "ІПАГ НАМН України" з діагнозом "Вагітність І, 30 тижнів. Загроза передчасних пологів. Істміко-цервікальна недостатність". При внутрішньому акушерському обстеженні визначено вкорочення ШМ до 25 мм. При трансвагінальному УЗД виявлено: розташування ШМ центральне, довжина - 19 мм, ширина - 34 мм, передньо-задній розмір - 27 мм. Візуалізується V-подібна деформація ЦК і пролабування плодового міхура в цервікальний канал на відстань до 9 мм. Довжина деформації - 14 мм, ширина деформації - 9 мм. Ширина ЦК у верхній третині - 4,4 мм. Діаметр на рівні внутрішнього вічка - 20 мм. Відношення довжини ШМ до її діаметру на рівні внутрішнього вічка 0,95, відсоток ширини деформації до довжини ШМ - 47 %. Наявність розширення вен у венозних сплетіннях: так - до 5 мм. Васкуляризація ШМ: підвищена. Проби: кашльовий тест - позитивний. 2 UA 115797 U 5 10 15 20 Отримані результати трансвагінального УЗД в поєднанні з клінічною картиною та даними акушерського обстеження були підставою для призначення відповідної патогенетично обґрунтованої терапії на тлі введення силіконового перфорованого цервікального песарію. Клінічний ефект застосованої терапії повний, вагітність пролонговано до строку термінових пологів. Остаточний діагноз: І Вагітність, 30 тижнів. Загроза передчасних пологів. Істміко-цервікальна недостатність. Таким чином, вищевикладені дані свідчать про те, що запропонований спосіб прогнозування стану ШМ у вагітних з групи ризику щодо розвитку ІЦН та у вагітних з клінічними ознаками ІЦН є простим і ефективним. Його широке використання дозволить своєчасно оцінити стан ШМ на доклінічному етапі, встановити точний акушерський діагноз, спрогнозувати подальшу тактику антенатальної допомоги вагітній та призначити ефективну превентивну терапію, спрямовану на пролонгування вагітності. Джерела інформації: 1. Веропотвелян Н.П. Современные методы диагностики и коррекции истмико-цервикальной недостаточности как причины привычного невынашивания беременности. Клиническая лекция / Н.П. Веропотвелян, И.С. Цехмистренко, П.Н. Веропотвелян, П.С. Горук // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2016. - № 1 (97). - С. 5-13. 2. Наказ МОЗ України № 624. від 3.11.2008 р. "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року". 3. Патент: 2370213RU. 4. Голяновський О.В. Істміко-цервікальна недостатність: сучасні методи корекції / О.В. Голяновський, В.В. Мехедко, І.Д. Галич, М.А. Бачинська // Жіночий лікар. - 2012. - № 2. - С 39-45. 5. Патент 44071 UA. 25 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 45 50 Спосіб прогнозування змін стану шийки матки у вагітних з істміко-цервікальною недостатністю, що включає проведення трансвагінального ультразвукового дослідження, який відрізняється тим, що додатково досліджують наступні критерії і прогнозують тактику ведення вагітної, а саме: довжина шийки матки до її діаметра на рівні внутрішнього вічка, розрахунок відсотка ширини деформації до довжини шийки матки при наявності Y-, V- чи U-подібної деформації внутрішнього вічка, визначення наявності розширених вен у венозних сплетіннях, васкуляризація шийки матки та кашльовий тест, причому: відношення довжини ШМ до її діаметра, що дорівнює 1,16 та менше, наявність Y-, V- чи Uподібної деформації внутрішнього вічка у поєднанні з розрахованим відсотком ширини деформації до довжини ШМ, що дорівнює 40 % та більше, а також наявність розширених вен у венозних сплетіннях ШМ, дрібних рідинних включень та яскравих штрихових ехосигналів з позитивним кашльовим тестом є достовірною та обґрунтованою ознакою ІЦН, яка свідчить про тяжкий перебіг; відношення довжини ШМ до її діаметра, що дорівнює від 1,17 до 1,52, відсутність Y-, V- чи Uподібної деформації внутрішнього вічка або її наявність при відсотку ширини деформації до довжини ШМ, що дорівнює 39 % та менше, а також відсутність ультразвукових ознак наявності розширених вен у венозних сплетіннях ШМ, дрібних рідинних включень та яскравих штрихових ехосигналів з негативним кашльовим тестом є діагностичним критерієм загрози виникнення істміко-цервікальної недостатності і потребує динамічного спостереження за станом шийки матки та призначення патогенетично обґрунтованої терапії; відношення довжини ШМ до її діаметра, що дорівнює 1,53 та більше, відсутність Y-, V- чи Uподібної деформації ЦК, відсутність ультразвукових ознак наявності розширених вен у венозних сплетіннях ШМ, дрібних рідинних включень та яскравих штрихових ехосигналів з негативним кашльовим тестом є ознакою фізіологічного обтураційного стану шийки матки; якщо жінка належить до групи високого ризику щодо розвитку ІЦН рекомендується динамічне УЗ спостереження не рідше ніж один раз на два тижні. 55 Комп’ютерна верстка Т. Вахричева Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут інтелектуальної власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3