Спосіб лікування невралгії трійчастого нерва методом лазерної нейротомії периферичних гілок

Реферат: Спосіб лікування невралгії трійчастого нерва методом лазерної нейротомії периферичних гілок в ділянках природних отворів черепа шляхом пункції відповідного анатомічного утворення (нижньощелепного і підочного каналів, надочноямкової вирізки) стандартною ін'єкційною голкою діаметром 0,7-0,8 мм, з підведенням через цю голку кварцового світловоду діаметром 200-400 мкм з подальшим впливом високоенергетичного лазерного випромінювання, причому деструкцію волокон проводять лазерним випромінюванням з довжиною хвилі 980 нм в імпульсному режимі 10+10 мс, потужністю від 3 до 10 Вт, сумарною дозою, за необхідності від 200 до 600 Дж до розвитку клінічних ознак стійкої денервації у відповідних ділянках обличчя. UA 117542 U (12) UA 117542 U UA 117542 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до нейрохірургії і неврології, і може бути використана для лікування фармакорезистентних форм невралгії трійчастого нерва. Невралгія трійчастого нерва належить до вельми поширених больових синдромів. Характеризується тривалим рецидивуючим перебігом, стійкістю до застосування медикаментозних і фізіотерапевтичних методик лікування, частим рецидивуванням після застосування хірургічних методів. Нерідко ураження трійчастого нерва розвиваються у осіб похилого та старечого віку на тлі важкої неврологічної і загальносоматичної патології, що обмежує застосування реконструктивних внутрішньочерепних мікрохірургічних операцій. У цих випадках доцільним є застосування малоінвазивних деструктивних оперативних втручань, які виконуються пункційним способом, із застосуванням високоенергетичного лазерного випромінювання. Відомі такі способи лікування невралгії трійчастого нерва: 1) блокади периферичних гілок трійчастого нерва розчинами місцевих анестетиків (Горбунова В.Г., 1960; Щедрёнок В.В., 2005; Клепіков Р.В., 2004); 2) хемодеструкція периферичних гілок трійчастого нерва (70-95 % розчинами алкоголю, 515 % розчинами фенолу в гліцерині) (Штернберг О.А., 1949; Макаренков М.В., 1960; Васін Н.Я., 1973; Чуднівський Н.А., 1983; Щедрёнок В.В., Бондарь Б.Е., 2012); 3) гідротермічна деструкція (киплячим фізіологічним розчином) (Лівшиць Л.Я., 1961); 4) електрокоагуляція нервових волокон (Martin Kirschner, 1936; Філіпенко В.І., 1967). Недоліками блокад периферичних гілок трійчастого нерва місцевими анестетиками є: нестійкість протибольового ефекту (частіше біль знімається на час дії анестетика), алергічні реакції на введений медикамент, можливість попадання місцевого анестетика в небажані анатомічні структури або утворення з ефектом їх "виключення", що обумовлено гідродинамічними особливостями м'яких тканин. Недоліками хемодеструктивних методів лікування невралгії трійчастого нерва (алкоголізації і фенольних деструкцій) є небезпека інфільтрації хімічними реагентами оточуючих здорових тканин, що може призвести до важких трофічних ускладнень, розвитку грубого рубцевоспайкового процесу, рецидиву більш вираженого больового синдрому. До недоліків гідротермічної деструкції слід віднести недостатню ефективність денервації через незавжди повну деструкцію волокон периферичних гілок трійчастого нерва, можливість грубого ушкодження сусідніх анатомічних утворень, необхідність неодноразового введення порцій фізіологічного розчину, болючість маніпуляції, розвиток грубого рубцево-спайкового процесу в післяопераційному періоді, рецидивування больового синдрому в більш важкому ступені. Недоліками електрокоагуляції периферичних гілок трійчастого нерва є: вираженість больового синдрому в момент проведення електродеструкції, неможливість контролювати глибину деструкції, розвиток грубого рубцево-спайкового процесу у віддаленому післяопераційному періоді, що призводить до рецидивування больового синдрому в більш вираженому ступені. Найбільш близьким до заявленого способу лікування, а тому прийнятим нами за прототип є спосіб лікування невралгії трійчастого нерва методом лазерної нейротомії периферичних гілок, що включає пункцію відповідного анатомічного утворення стандартною ін'єкційною голкою діаметром 0,7-0,8 мм, з підведенням через цю голку кварцового світловоду діаметром 200-400 мкм, з подальшим впливом високоенергетичного лазерного випромінювання у безперервному режимі потужністю від 2 до 7 Вт, сумарною дозою за необхідності від 100 - до 600 Дж до розвитку клінічних ознак денервації у відповідних ділянках обличчя (Пат. 76598, МПК A61N 5/06. Спосіб лікування невралгії трійчастого нерва методом лазерної нейротомії периферичних гілок / Посохов М.Ф. (UA); Цимбалюк B.I. (UA); Пихтін О.В. (UA); Посохов C.M. (UA); Горбунов О.В. (UA); Коробов A.M. (UA); Холін B.B. (UA); заявник та патентовласник: ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМИ України (UA) - № u201207521; заявл. 19.06.2012; опубл. 10.01.2013, бюл. № 1). Однак недоліком даного способу лікування є нагрівання зони деструкції і навколишніх тканин до високих температур при використанні безперервного лазерного випромінювання, що може супроводжуватися больовими відчуттями і перифокальною реакцією оточуючих нерв м'яких тканин. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу лікування невралгії трійчастого нерва методом лазерної нейротомії периферичних гілок на лицьовому черепі в природних каналах (нижньощелепному, підочному, надочноямковому) за допомогою пункційної голки, зовнішнім діаметром від 0,7 до 0,8 мм, та внутрішнім діаметром 0,25-0,6 мм; кварцового світловоду діаметром від 200 до 400 мкм, лазерної деструкції за допомогою лазерного 1 UA 117542 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 випромінювання інфрачервоного діапазону з довжиною хвилі 980 нм в імпульсному режимі 10+10 мс, потужністю від 3 до 10 Вт, сумарною дозою, за необхідністю від 200 до 600 Дж до розвитку клінічних ознака стійкої денервації у відповідних ділянках обличчя. Спосіб дає стійкий клінічний ефект лікування у хворих з середньо-тяжкими і тяжкими формами невралгії трійчастого нерва, резистентними до фармако- та фізіотерапії, покращує якість життя та психосоціальну адаптацію пацієнта, є асептичним і малоінвазивним. Запропонований спосіб лікування може бути застосовано в амбулаторіях і стаціонарах, обладнаних лазерохірургічними установками вітчизняного виробництва і типовим інструментарієм для проведення лікувальних блокад. Цей спосіб доступний і практично застосовний, знижує ймовірність інтраопераційних і післяопераційних ускладнень. Перифокальні зміни навколишніх тканин при цьому мінімальні. Спосіб здійснюється наступним чином. Хворого вкладають на операційний стіл або кушетку на спину з невисоким підголівником. Під місцевою анестезією за допомогою ін'єкційної голки діаметром 0,7-0,8 м виконують пункційний доступ до "уражених" гілок трійчастого нерва через підборіддя, під очноямкове або надочноямкові отвори (частіше надочноямкові вирізки). Переконавшись у правильності розташування пункційної голки, через її внутрішній отвір проводиться кварцовий світловод діаметром 200-400 мкм, за допомогою якого здійснюється лазерна деструкція тканин. У разі поранення кровоносних судин з метою гемостазу здійснюється їх додаткова лазерна коагуляція. При необхідності під час однієї операції можливе проведення лазерних нейротомій двох, трьох і більше гілок трійчастого нерва. Критеріями достатності лазерної нейротомії є розвиток аналгезії або глибокої гіпалгезії в зоні кожної іннервації відповідного нерва. Після досягнення необхідного клінічного ефекту кварцовий світловод і пункційну голку вилучають. Пункційний канал заварюють лазерним випромінюванням у міру вилучення пункційної голки і кварцового світловоду. По завершенні накладають асептичну наклейку. В результаті проведеного лікування досягається анатомічна перерва (нейротомія) чутливих нервів лиця, переривання провідності больових і тактильних імпульсів через нервові стовбури, піддані деструкції. В зоні лазерної деструкції утворюється зона асептичного некрозу з достатньо чіткими межами, з мінімальними перифокальними реакціями, з формуваннями у подальшому ніжного сполучно-тканинного рубця. У віддаленому післяопераційному періоді не спостерігається формування грубого рубцево-спайкового процесу. Запропонований пункційний деструктивний спосіб лікування невралгії трійчастого нерва на рівні периферичних гілок в порівнянні з відомими способами лікування має наступні переваги: забезпечує хороший клінічний ефект при середньо-важких і важких фармако-резистентних формах невралгії периферичних гілок трійчастого нерва; значне зниження ймовірності інтраопераційних і післяопераційних ускладнень; може застосовуватися, як початковий етап в хірургічному лікуванні невралгії трійчастого нерва, у тих випадках, коли потрібна стійка денервація; відносно низька собівартість малоінвазивного оперативного втручання. Приклад 1. Хвора П., 1934 р.н була прийнята у відділення функціональної нейрохірургії ГУ ІНПН НАМНУ 08.11.2013 р зі скаргами на нестерпні нападоподібні болі, пекучого характеру в області верхньої лівої щелепи, ірадіюючи в лобно-скроневу область, ліву орбіту, ліве вухо. Тривалість кожного нападу - до трьох хвилин. Інтенсивність болю по ВАШ становить 9 балів. Напади виникають при розмові, їжі, при дотику до шкіри верхньої губи і підочноямковій області зліва, а також спонтанно. Кількість нападів на добу - більше 150. У проміжку між нападами - постійний, тягнучий, пекучий біль. Хворіє протягом 4-х місяців, коли на тлі повного здоров'я з'явилися вищевказані скарги. Лікувалася у стоматолога. Після санації зубів, болі в обличчі зменшилися, однак повністю не пройшли. Близько 2-х місяців тому відзначено посилення больового синдрому. Прийом 600 мг карбамазепіну знижує больовий синдром, однак протягом останніх 1,5 місяців у хворої відзначається непереносимість вітамінів і алергічні реакції на карбамазепін. В анамнезі життя: 9 років тому оперована з приводу катаракти правого ока; 7 років тому інфаркт міокарда; протягом останніх 5 років відзначає підвищені цифри артеріального тиску. Об'єктивно: з боку внутрішніх органів без ознак гострої патології. AT 165/90 мм.рт.ст. Пульс 76 уд. в 1 хв. Акцент другого тону над аортою. У неврологічному статусі: загальномозкової симптоматики не виявлено. "Куркові" зони визначаються в області верхньої губи, крила носа і підочноямковій області зліва. МРТ: ознаки дисциркуляторної енцефалопатії у вигляді множинних вогнищ діаметром до 8 мм. 2 UA 117542 U 5 10 15 20 25 30 35 40 Огляд терапевта: у хворої ішемічна хвороба серця, постінфарктний кардіосклероз (2005), атеросклеротичний кардіосклероз, ГХ III ступеня, перша стадія, ризик-4, судинна недостатність llА-стадії, хронічний гастродуоденіт в стадії ремісії, гострий пієлонефрит, медикаментозна алергія. З диференційно-діагностичною метою проведено лідокаїнова блокада лівого підочноямкового нерва. Больові пароксизми куповані на 30-40 хвилин. На підставі комплексного клінічного дослідження у хворої діагностована фармакорезистентна невралгія лівого трійчастого нерва з переважною локалізацією больового синдрому в області другої гілки трійчастого нерва, Status neuralgicus, дисциркуляторна енцефалопатія III ст., ішемічна хвороба серця, постінфарктний кардіосклероз (2005), атеросклеротичний кардіосклероз, ГХ III ступеня, перша стадія, ризик-4, судинна недостатність llА-стадії, хронічний гастродуоденіт в стадії ремісії, гострий пієлонефрит, медикаментозна алергія на препарати групи карбамазепіну. З огляду на неефективність проведеної інтенсивної медикаментозної терапії, вираженість больового синдрому і наявність медикаментозної алергії на карбамазепін, 08.11.2013 р. хворій проведена лазерна нейротомія лівого підочноямкового нерва за розробленою методикою. Попередньо на підставі даних конусно-променевої комп'ютерної томографії лицьового черепа уточнені анатомічні та топографічні особливості лівого підочноямкового каналу. Хворій на операційному столі у положенні на спині після відповідної обробки операційного поля під місцевою анестезією розчином лідокаїну 2 % - 4,0 мл стандартною пункційною голкою діаметром 0,8 мм, проведена пункція лівого підочного каналу. Голка введена інтраневрально в лівий підочноямковий нерв. Через голку введено кварцовий світловод на глибину 25 мм від входу в підочноямковий отвір. Після цього проведена лазерна деструкція лівого підочноямкового нерва (до рівня тотальної нейротомії) за допомогою вітчизняного лазерного апарата "ЛІКА-ХІРУРГ 2". Параметри лазерного випромінювання: довжина хвилі - 980 нм., потужність випромінювання - 7,0 Вт, режим - імпульсний (10+10 мсек); сумарна доза випромінювання - 500 Дж. При цьому больових відчуттів під час деструкції хвора не відзначала. Після лазерної нейротоміі відзначена тотальна анестезія в зоні іннервації лівого підочноямкового нерва. Після експозиції протягом двох хвилин світловод разом з голкою витягнуті. Пункційний канал коагульований в міру вилучення світловода і голки лазерним випромінюванням з вищевказаними параметрами і сумарною дозою 50 Дж. Асептична наклейка. Ускладнень під час операції не було. Хвора на операційному столі зазначила припинення больових пароксизмів в лівій половині обличчя. Для подальшого спостереження пацієнтка переведена в загальну палату. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Катамнез простежено протягом останніх трьох років. Больових пароксизмів і будь-яких неприємних відчуттів в області обличчя пацієнтка не відчуває. Веде звичайний спосіб життя. Протисудомні препарати не приймає. У зв'язку з ішемічною хворобою серця і постінфарктного кардіосклерозу постійно отримує судинну, противоатеросклеротичну, метаболічну і антиоксидантну терапію. Запропонований спосіб дозволяє значно знизити ймовірність інтраопераційних і післяопераційних ускладнень. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 45 50 Спосіб лікування невралгії трійчастого нерва методом лазерної нейротомії периферичних гілок в ділянках природних отворів черепа шляхом пункції відповідного анатомічного утворення (нижньощелепного і підочного каналів, надочноямкової вирізки) стандартною ін'єкційною голкою діаметром 0,7-0,8 мм, з підведенням через цю голку кварцового світловоду діаметром 200-400 мкм з подальшим впливом високоенергетичного лазерного випромінювання, який відрізняється тим, що деструкцію волокон проводять лазерним випромінюванням з довжиною хвилі 980 нм в імпульсному режимі 10+10 мс, потужністю від 3 до 10 Вт, сумарною дозою, за необхідністю від 200 до 600 Дж до розвитку клінічних ознак стійкої денервації у відповідних ділянках обличчя. 55 Комп’ютерна верстка О. Гергіль Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3